Исследование суставов является одним из наиболее частых применений МРТ во всем мире. МРТ завоевала признание как метод диагностики травматических, дегенеративных, воспалительных и опухолевых заболеваний суставов и при применении по многим показаниям достигает точности, сравнимой с диагностической артроскопией.
Помимо визуализации внутренних структур суставов, МРТ позволяет оценить структуры, которые недоступны артроскопии. Таким образом, МРТ стала не только методом, конкурирующим с другими видами диагностических изображений и артроскопией, но и клинически важным дополнительным диагностическим инструментом.
а) Методика исследования и импульсные последовательности. МРТ обладает уникальной способностью визуализации костных и мягкотканных изменений области плечевого сустава. Ей еще должны предшествовать обычная рентгенография, особенно для выявления обызвествлений мягких тканей и фиброостоза, которые имеют неоднозначные характеристики сигнала при МРТ.
УЗИ может служить альтернативным МРТ методом оценки вращающей манжетки, однако точность УЗИ сильно зависит от опыта исследующего врача.
1. Катушки и положение пациента. Для исследований плечевого сустава должны использоваться подходящие поверхностные катушки. Различные производители предлагают разные типы катушек. Фазированные решетки состоят из множественных элементов, обеспечивающих наилучшее соотношение С/Ш и однородную чувствительность по всему объему (рис. 1). Другой хороший выбор - гибкие катушки, которые могут обертывать область плечевого сустава (рис. 2).
Рисунок 1. а, b Фазированная катушка для плечевого сустава.
Рисунок 2. Гибкая катушка для плечевого сустава.
Пациента укладывают на спину на столе томографа, располагая пораженную область ближе к центру туннеля магнита, насколько это возможно. При использовании новых томографов, как правило, нетрудно расположить плечевой сустав в эксцентрическом (off-center) положении. Рука должна лежать удобно в нейтральной позиции, с легкой наружной ротацией.
2. Плоскости визуализации и ИП. Плечевой сустав изображают в трех плоскостях:
- парафронтальной, параллельной сухожилию надостной мышцы;
- парасагиттальной, перпендикулярно первой плоскости;
- аксиальной.
Толщина слоя не должна превышать 3-4 мм. Рекомендуется FOV 13-18 см с матрицей по крайней мере 256x256 пикселей.
ИП в парафронтальной плоскости должны включать по крайней мере Т1в-SE и T2в-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани. Эти ИП используются главным образом для оценки вращающей манжетки, субакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава. Изображения в аксиальной плоскости должны быть получены посредством Т1в- и T2b-SE. Эти ИП показывают изменения в суставной губе, сухожилии двуглавой мышцы, дельтовидной и подлопаточной мышцах.
Парасагиттальные изображения, как правило, получают посредством T2в-SE с подавлением сигнала от жировой ткани. На них оценивают субакромиальное пространство и вращающую манжетку (во второй плоскости). Они также позволяют более точно классифицировать повреждения вращающей манжетки. Введение контрастного средства (например, Gd-DTPA) необходимо при исследовании опухолей и воспалительных заболеваний.
Изображения до и после контрастирования должны быть получены в одной и той же плоскости, как правило, парафронтальной. Также должна быть добавлена ИП TIb-SE с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости. Рекомендуемый протокол исследования представлен в таблице 1.
В зависимости от клинической задачи STIR может помочь при исследовании по поводу травматических изменений и 3D-GRE в оценке суставного хряща.
3. MP-артрография показана для оценки суставной губы, прикрепления сухожилия бицепса и карманов суставной полости, а также для оптимальной визуализации разрывов вращающей манжетки не на полную толщину. Наиболее точна прямая артрография, при которой разведенное гадолинийсодержащее контрастное средство (например, Gd-DTPA или гадодиамид) вводится прямо в полость сустава.
Эта безопасная, минимально инвазивная процедура, растягивающая полость сустава, стала стандартом во многих учреждениях (Schulte-Altedorneburg et al., 2003, Chung et al., 2004). При непрямой артрографии гадолинийсодержащее контрастное средство вводится внутривенно и диффундирует в полость сустава благодаря активным движениям рукой. Недостатком этой методики является отсутствие растяжения полости сустава.
Для прямой MP-артрографии иглу вводят в нижнюю треть плечевого сустава под местной анестезией и контролем рентгеновского просвечивания, после чего инъецируют примерно 2-4 мл неионного йодсодержащего контрастного средства, чтобы подтвердить расположение иглы в полости сустава. Если эта цель достигнута, вводят 12-20 мл физиологического раствора или 0,1-молярный раствор гадопентата-димеглумина в разведении от 1:150 до 1:200 (например, 0,3 мл гадопентата-димеглумина в 50 мл физиологического раствора). Перед инъекцией нужно устранить пузырьки воздуха.
б) Анатомия. Анатомия плечевого пояса (рис. 3) сложная, так как к нему относятся несколько суставов:
- плечевой;
- акромиально-ключичный;
- грудино-ключичный.
Рисунок 3. а-f Нормальная анатомия плечевого сустава. Т1в-изображения нормального плечевого сустава после внутрисуставного введения Gd-DTPA (МР-артрография).
а Парафронтальный срез.
1. Дельтовидная мышца. 2. Подмышечные сосуды. 3. Ключица. 4. Головка плечевой кости. 5. Трапециевидная мышца. 6. Надостная мышца. 7. Верхняя часть суставной губы. 8. Суставная впадина лопатки. 9. Нижняя часть суставной губы. 10. Подлопаточная мышца. 11. Подмышечный карман плечелопаточного сустава и нижняя гленогумеральная связка.
b Парафронтальный срез.
1. Дельтовидная мышца. 2. Сухожилие двуглавой мышцы. 3. Акромиальный отросток лопатки. 4. Ключица. 5. Трапециевидная мышца. 6. Надостная мышца. 7. Надлопаточные нерв и артерия. 8. Суставно-клювовидная область. 9. Подлопаточная мышца. 10. Средняя гленогумеральная связка.
c Парасагиттальный срез.
1. Средняя гленогумеральная связка. 2. Клювовидный отросток. 3. Дельтовидная мышца. 4. Акромиальный отросток лопатки. 5. Сухожилие двуглавой мышцы. 6. Дельтовидная мышца. 7. Головка плечевой кости. 8. Малая круглая мышца. 9. Большая круглая мышца. 10. Подлопаточная мышца. 11. Нижняя гленогумеральная связка, is -подостная мышца, ss - надостная мышца.
d Парасагиттальный срез.
1. Сухожилие подлопаточной мышцы. 2. Дельтовидная мышца. 3. Клювовидный отросток. 4. Ключица. 5. Акромиальный отросток лопатки. 6. Дельтовидная мышца. 7. Суставная впадина лопатки. 8. Малая круглая мышца. 9. Большая круглая мышца. 10. Средняя гленогумеральная связка, is -подостная мышца, ss - надостная мышца.
e Аксиальный срез.
1. Дельтовидная мышца. 2. Головка плечевой кости 3. Сухожилие бицепса. 4. Большой бугор. 5. Малый бугор. 6. Средняя гленогумеральная связка. 7. Суставная впадина лопатки. 8. Подлопаточная мышца. 9. Подостная мышца. 10. Суставная губа.
f Аксиальный срез.
1. Дельтовидная мышца. 2. Головка плечевой кости. 3. Сухожилие двуглавой мышцы. 4. Клювовидный отросток. 5. Клювовидноплечевая связка. 6. Средняя гленогумеральная связка. 7. Суставная впадина лопатки. 8. Подлопаточная мышца. 9. Подостная мышца. 10. Суставная губа.
В плечевом суставе головка плечевой кости сочленяется с суставной впадиной лопатки, имеющей относительно меньшие размеры. Это уменьшает стабильность сустава, но обеспечивает большую подвижность. Головка плечевой кости покрыта гиалиновым хрящом. При нейтральном положении плеча малый бугор расположен по передней поверхности плечевой кости, а большой бугор занимает переднелатеральное положение. Между обоими буграми находится биципитальная борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Лопатка представляет собой сложную кость, состоящую из суставной впадины, шейки и тела, лопаточной ости, клювовидного и акромиального отростков. Надостная мышца располагается в одноименной ямке, краниальнее лопаточной ости, а подостная мышца - каудальнее этой ости. Подлопаточная мышца находится на противоположной, передней, поверхности тела лопатки. Клювовидный отросток расположен близко к сосудисто-нервному пучку. Акромион имеет вариабельную морфологию и сочленяется с ключицей, образуя акромиально-ключичный сустав.
Суставная губа представляет собой овальной формы фиброзное кольцо, которое увеличивает контакт между головкой плечевой кости и суставной впадиной. К суставной губе прикрепляются гленогумеральные связки. Длинная головка бицепса начинается от верхней части суставной губы, а короткая головка и клювовидно-плечевая мышца начинаются от клювовидного отростка. Сухожилие длинной головки бицепса стабилизирует головку плечевой кости.
Гленогумеральные связки образуют переднюю часть суставной капсулы, нижняя гленогумеральная связка самая толстая и прочная из них. Задняя часть суставной капсулы более тонкая, чем передняя.
Вращающая манжетка образована сухожилиями надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. Надостная, подостная и малая круглая мышцы прикрепляются к большому бугру плечевой кости, тогда как подлопаточная вплетается в малый бугор. Клювовидно-акромиальная связка распространяется от латерального края клювовидного отростка к акромиону. Эта связка играет важную роль в патогенезе субакромиального импинджмент-синдрома*.
P.S. * Импинджмент-синдром - клинические проявления, обусловленные нефизиологическим контактом между анатомическими структурами или давлением их друг на друга, возникающими в процессе движений в суставе, вследствие тех или иных патологических изменений.
Субакромиальная сумка тесно связана с акромионом и клювовидно-акромиальной связкой. Латеральнее этой сумки проходят сухожилия надостной и подостной мышц. Сумка облегчает движения между вращающей манжеткой и клювовидно-акромиальной дугой. Клювовидноключичная связка стабилизирует акромиально-ключичный сустав. Суставные поверхности этого сустава покрыты фиброзным суставным хрящом и разделены друг от друга клиновидным диском. Субакромиальная и подклювовидная сумки сообщаются друг с другом, в то время как подклювовидная и подлопаточная сумки не сообщаются.
