1. Субакромиальный импинджмент-синдром. Повреждения вращающей манжетки часто происходят вследствие хронического субакромиального импинджмент-синдрома, травмы и хронической перегрузки. Они преобладают у пациентов старше 40 лет. Хроническая перегрузка и гиповаскулярность сухожилия надостной мышцы вносят вклад в патогенез этих повреждений.
1.1 Причины субакромиального импинджменга. Субакромиальный импинджмент-синдром является результатом патологипрческих изменений акромиона, особенно таких как:
- передние акромиальные шпоры (остеофиты; см. рис. 1);
- варианты морфологии акромиона.
Рисунок 1. a-c Субакромиальный импинджмент-синдром.
а Т1 в-изображение в парафронтальной плоскости (MP-артрография) у мужчины 50 лет с верхним смещением головки плечевой кости и дегенеративными изменениями акромиально-ключичного сустава, вызвавшими ограниченное сдавление надостной мыщцы (стрелка). Совокупность этих причин привела к сужению субакромиального пространства с импинджмент-синдромом. Дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы проявляются повышенной интенсивностью сигнала и разрывом сухожилия на часть его толщины со стороны суставной поверхности (*).
b, c PDB-изображения в парафронтальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани. Видны субакромиальные остеофиты (черные стрелки), которые выступают в направлении вращающей манжетки, вызывая субакромиальный стеноз. Выявляются также субакромиальный бурсит (головка стрелки) и дегенеративные изменения сухожилия надостной мышцы с повышенным сигналом.
Менее частыми причинами являются:
- посттравматические изменения формы головки плечевой кости;
- наличие акромиальной кости;
- остеоартроз акромиально-ключичного сустава с образованием остеофитов;
- хронические воспалительные изменения субакромиальной сумки.
1.2 Морфология акромиальною отростка. По классификации Bigliani различают три типа морфологии акромиона:
- тип 1 - гладкая нижняя поверхность акромиона;
- тип 2 - гладкая искривленная нижняя поверхность акромиона;
- тип 3 - выраженная выпуклость нижней поверхности акромиона в направлении вращающей манжетки.
Разрывы вращающей манжетки сопровождаются 3-м типом морфологии акромиона с частотой до 80% случаев (Bigliani et al., 1991).
Импинджмент-синдром может также возникнуть вследствие уменьшения расстояния между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что приводит к повреждению сухожилия подлопаточной мышцы.
Характерные признаки при МРТ:
- Оптимальными для оценки вращающей манжетки являются Т1в-, Т2в- и PDB-изображения в парафронтальной и парасагиттальной плоскостях.
- Воспаление субакромиальной сумки, которое часто сопровождает повреждения вращающей манжетки, лучше оценивать на Т2в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани. На этих изображениях обнаруживаются скопления жидкости. Однако малые количества жидкости в субакромиальной сумке в редких случаях могут быть физиологическими.
- Дегенеративные изменения вращающей манжетки проявляются промежуточной интенсивностью MP-сигнала на Т1в-изображениях, поэтому пораженная манжетка становится гиперинтенсивной относительно нормального сигнала от сухожилий. Промежуточный сигнал отмечается также на Т2в-изображениях, интенсивность сигнала повышена и на Т2в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани.
Феномен «магического угла» и частичный объемный эффект могут симулировать патологические изменения манжетки. Феномен «магического угла» отмечается только при использовании ИП с короткими TR и ТЕ (Т1в-GRE, изображения с подавлением сигнала от жировой ткани), но меньше выражен на Т2в-изображениях (Wright et al., 2001).
- Если интенсивность сигнала выше на Т2в-изображениях, чем на Т1в- и PDв-изображениях, нужно подозревать разрыв манжетки на часть ее толщины, и сухожилие должно быть тщательно изучено, чтобы оценить его непрерывность.
- При дифференциальной диагностике дегенеративных изменений (тендиноза) от разрыва нужно учитывать, что диагностические или терапевтические инъекции местноанестезирующих средств или кортикостероидов могут вести к атипичным изменениям интенсивности сигнала. Субакромиальная жировая полоска остается интактной при тендинозе, но может скрадываться при бурсите.
- Акромиальная шпора располагается в типичном месте, по передненижней поверхности акромиона, и лучше выявляется на парасагиттальных Т1в-изображениях, чем на парафронтальных. Аксиальные Т1в-изображения, как правило, предпочтительны для визуализации os acromiale*.
P.S. * Os acromiale - вариант развития, при котором отсутствует костное слияние ядра окостенения акромиального отростка лопатки с остальной лопаткой.
- На Т2в-изображениях при акромиально-ключичном остеоартрозе обнаруживается отек вместе с гиперинтенсивными субхондральными дегенеративными кистозными образованиями, а иногда и костные эрозии.
- Известковый тендинит представляет собой типичное проявление дегенеративных изменений вращающей манжетки на рентгенограммах. Обызвествление сухожилия (обычно надостной мышцы) выглядит при МРТ как гипоинтенсивный фокус, но может иметь также гетерогенную интенсивность сигнала вследствие присоединяющегося воспаления (т.е. высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях с очагами низкого сигнала).
2. Разрывы вращающей манжетки:
2.1 Причины. Разрывы вращающей манжетки, как правило, происходят в результате предшествующих дегенеративных изменений (тендиноза). Начальным повреждением является разрыв на часть толщины по суставной или сумочной поверхности манжетки. Разрывы на суставной стороне наиболее часто происходят на почве дегенеративных изменений манжетки, вызванных перегрузкой, в то время как на сумочной стороне являются результатом субакромиального стеноза и импинджмента.
Существуют непрерывные переходы от дегенеративных изменений вращающей манжетки к ее разрывам на часть толщины (частичные), а последние могут стать полными (на всю толщину манжетки) разрывами.
Разрывы вращающей манжетки лучше всего выявляются при МРТ в парафронтальной и парасагиттальной плоскостях. Чаще встречаются частичные разрывы со стороны суставной поверхности манжетки. Частичные разрывы наблюдаются в 2 раза чаще, чем полные (рис. 1, 2).
Рисунок 2. Разрыв сухожилия надостной мышцы на часть его толщины со стороны суставной поверхности (стрелки). PDB-изображение в парафронтальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани у мужчины 54 лет.
2.2 Характерные признаки при МРТ:
- Частичные разрывы вращающей манжетки проявляются повышенной интенсивностью MP-сигнала на Т1в- и PDв-изображениях в парафронтальной плоскости; еще более высокая интенсивность сигнала отмечается на Т2в- и на Т2в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани (см. рис.1, 2). Повышенная интенсивность сигнала обусловлена скоплением жидкости. Показано, что Т2в-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани полезны для дифференцирования между жидкостью и жиром.
- Сухожильная манжетка при частичных разрывах часто истончена, с «разлохмаченными» краями. Некоторые частичные разрывы полностью находятся внутри вещества сухожилий и не достигают суставной или сумочной поверхности. Для более точной оценки разрывов со стороны суставной поверхности может использоваться MP-артрография (см. рис. 1).
- Полные разрывы вращающей манжетки создают ее перерыв с сопровождающим скоплением жидкости на Т2в-изображениях в парафронтальной плоскости (рис. 3).
Рисунок 3. Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину. MP-артрография у мужчины 52 лет. Т1в-изображение в парафронтальной плоскости.
- Т1в-ИП позволяют выявить атрофические изменения надостной мышцы с отложением в ней жировой ткани. При полных разрывах может произойти ретракция надостной мышцы до уровня костного края суставной впадины.
К косвенным признакам полных разрывов относятся скопления жидкости в субакромиальной и субдельтовидной сумках, медиальное смещение зоны мышечно-сухожильного перехода (в парафронтальной плоскости она всегда располагается выше центра головки плечевой кости, в положении «на 2 часах») и изменения интенсивности сигнала от субакромиальной и субдельтовидной клетчатки.
- Разрывы сухожилия надостной мышцы редко сопровождаются разрывами сухожилия подлопаточной мышцы. Перерыв последнего в месте его прикрепления к малому бугру лучше всего оценивается при помощи Т2в-ИП, в том числе в режиме подавления сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости.
2.3 Чувствительность и специфичность МРТ. По данным литературы, чувствительность и специфичность МРТ в диагностике частичных и полных разрывов сухожилий вращающей манжетки колеблются от 85 до 100% (Quinn et al., 1995). Клиническое значение разрывов вращающей манжетки неопределенное, однако Sher и соавт. (1995) обнаружили такие разрывы у 34% бессимптомных пациентов (на всю толщину у 15% и на часть толщины у 20%).
б) Нестабильность плечевого сустава. Плечевой сустав - самый подвижный и наименее стабильный сустав в теле человека. Хрящевая губа углубляет суставную впадину, в то время как гленогумеральные связки стабилизируют головку плечевой кости.
1. Передняя нестабильность. Наиболее частый тип нестабильности плечевого сустава - передняя нестабильность, обусловленная патологическими изменениями нижней гленогумеральной связки. Отрыв нижней гленогумеральной связки от передней части суставной впадины сопровождается разрывом суставной губы и (или) костным отрывом (повреждение Банкарта, рис. 4, 5).
Рисунок 4. Повреждение Банкарта после вывиха плеча. Т1в-МР-артрограмма в аксиальной плоскости мужчины 29 лет. Выявляется дефект Хилла-Сакса по заднелатеральной поверхности головки плечевой кости (белая стрелка). Отрыв передней суставной губы (черная стрелка) соответствует лабральному типу повреждения Банкарта.
Рисунок 5. Повреждение Банкарта после вывиха плеча. Т1 в-МР-артрограмма в парафрон-тальной плоскости мужчины 44 лет. Лабральный (не костный) тип повреждения Банкарта (стрелка) со смещением фрагмента суставной губы.
Менее часто, чем повреждение Банкарта, встречается HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral ligament), при котором нижняя гленогумеральная связка отрывается от ее прикрепления к плечевой кости. Возникая после вывихов плеча, повреждения Банкарта и HAGL часто сопровождаются дефектами Хилла-Сакса по заднелатеральной поверхности головки плечевой кости (см. рис. 4).
Характерные признаки при МРТ:
- На аксиальных Т1в-изображениях обнаруживается отек костного мозга у пациентов с костными повреждениями, Т2в-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани или Т2*в без подавления представляют патоморфологию суставной губы.
- На парафронтальных Т1в- и Т2*в-изображениях визуализируется граница между передней частью нижней гленогумеральной связки и суставной губой с соответствующими патологическими изменениями.
2. Задняя нестабильность. Задняя нестабильность встречается редко, составляя только 2-4% нестабильности плечевого сустава.
Характерные признаки при МРТ:
- МРТ показывает при послеоперационной нестабильности обратное повреждение Банкарта в задней части суставной губы и вдавление переднемедиальной поверхности головки плечевой кости.
в) Патологические изменения суставной губы:
1. Методика исследования. Суставная губа наиболее отчетливо отображается на тонких (2-4 мм) аксиальных срезах, хотя для ее полной оценки необходимы также парафронтальные и парасагиттальные срезы. Более всего пригодны Т2*в- и T1b-SE или T2b-FSE с подавлением сигнала от жировой ткани.
MP-артрография особенно важна для оценки патологических изменений суставной губы. Connell и соавт. (1999), Tuite и соавт. (1999) сообщили о чувствительности и специфичности примерно 90% в диагностике разрывов губы посредством МР-артрографии по сравнению с 60-90% при МРТ без контрастирования.
2. Варианты морфологии суставной губы. Артроскопическая картина нормальной суставной губы сильно варьирует. Вследствие такой вариабельности только очень выраженные и не вызывающие сомнений морфологические изменения и отделение от суставной впадины должны расцениваться как патологические (Zanetti et al., 2001).
2.1 Сублабральное отверстие. Между передневерхней частью хрящевой губы и костной суставной впадиной примерно у 11-12% людей имеется сублабральное отверстие. Это вариант нормы, который не должен приниматься за повреждение Банкарта или HAGL.
2.2 Комплекс Буфорда. Так называют редкий (1,5% случаев) анатомический вариант, характеризующийся отсутствием или гипоплазией передневерхней части хрящевой губы и утолщенной в виде тяжа средней гленогумеральной связкой, прикрепляющейся прямо к верхней суставной губе (рис. 6). Эти изменения отличаются от повреждения Банкарта передневерхней локализацией (повреждение Банкарта означает передненижнее отделение губы).
Рисунок 6. а, b Комплекс Буфорда. MP-артрография у женщины 61 года. Утолщенная средняя гленогумеральная связка (стрелки) прикрепляется прямо к суставной губе, передневерхняя часть суставной губы отсутствует.
а Парасагиттальная МР-артрограмма.
b Аксиальная МР-артрограмма.
Дифференциально-диагностические трудности может создавать также гиалиновый хрящ между суставной губой и костной суставной впадиной, который имеет интенсивность сигнала на Т2*в-изображениях от промежуточной до высокой и не должен ошибочно приниматься за разрыв хрящевой губы.
3. Разрывы суставной губы:
3.1 Причины разрывов суставной губы могут быть различными:
- дегенеративные изменения суставной губы;
- хроническая микротравматизация;
- острая и подострая травма, включая падение на отведенную руку.
Разрывы губы особенно часто происходят при занятиях видами спорта, связанными с бросанием (Beltran et al., 2003).
3.2 Типы разрывов. Описано несколько вариантов повреждений суставной губы, в том числе повреждение Банкарта (см. выше), а также Пертеса, ALPSA (anterior labrum periosteal sleeve avulsion) и GLAD (glenoid labrum articular cartilage disruption) (Wischer et al., 2002; Beltran et al., 2003). Повреждение Пертеса это разрыв суставной губы без разрыва капсулы или надкостницы.
ALPSA - разрыв хрящевой губы, сопровождающийся заднемедиальным смещением и разрывом суставной капсулы и надкостницы. GLAD складывается из разрыва суставной губы и сопровождающего отрыва суставного хряща.
3.3 Повреждения SLAP (superior labrum from anterior to posterior) - повреждения верхней части суставной губы от ее переднего края до заднего в том месте, где к верхней части суставной губы прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Различают несколько типов этого повреждения. Ниже перечислены 4 главных типа:
- тип 1 - дегенеративное «разлохмачивание» края верхней части суставной губы;
- тип 2 - отделение суставной губы и сухожилия бицепса от костного кольца суставной впадины, что приводит к разрыву между костным кольцом и суставной губой (рис. 7, 8);
Рисунок 7. Повреждение SLAP 2-го типа. МР-артрография у мужчины 28 лет. Т1в-SE-изображение в парафронтальной плоскости. Неровные контуры прикрепления сухожилия бицепса с разделением суставной губы и суставной впадины, что соответствует SLAP 2-го типа. Стрелкой показана отделенная суставная губа.
Рисунок 8. Повреждение SLAP 2-го типа. МР-артрография у мужчины 20 лет. Т1в-SE-изображение в парафронтальной плоскости. Широкое отделение суставной губы от суставной впадины в области прикрепления сухожилия бицепса (стрелка), что указывает на SLAP 2-го типа.
- тип 3 - разрыв верхней части суставной губы по типу «ручки лейки» без вовлечения в него сухожилия бицепса;
- тип 4 - разрыв верхней части суставной губы по типу «ручки лейки» с вовлечением сухожилия бицепса.
2-й и 4-й типы повреждения часто сопровождаются нестабильностью плечевого сустава.
Характерные признаки при МРТ:
- 1-й тип повреждения трудно распознать при МРТ, и даже 2-й тип бывает трудно отличить от сублабрального кармана. 2-й тип часто сопровождается синовитом и выпотом в полость сустава, однако обычно локализуется больше в верхней, чем в передней, части суставной губы. Таким образом, MP-картина должна всегда интерпретироваться в контексте клинических данных.
- Парасагиттальные изображения полезны в диагностике 3-го и 4-го типов повреждения.
- На Т2в-изображениях часто обнаруживаются гиперинтенсивные лабральные кисты в сочетании с разрывами суставной губы. Верхние или задневерхние кисты обычно сопровождают 2-й тип SLAP. Лабральные кисты могут вести к ущемлению или сдавлению надлопаточного нерва с сопутствующей атрофией надостной и подостной мышц. Задние кисты обычно сочетаются с атрофией подостной мышцы.
г) Переломы. При МРТ могут быть выявлены переломы и ушибы (контузии) костей, не визуализирующиеся на обычных рентгенограммах. Наиболее чувствительными ИП являются STIR- и Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани, при которых визуализируется регионарный отек. T1в-ИП лучше всего позволяют определить патологическую анатомию перелома.
д) Дегенеративные и воспалительные изменения:
1. Остеоартроз. Обычные рентгенограммы, как правило, позволяют установить диагноз дегенеративных поражений суставов. Классические рентгенологические признаки остеоартроза - сужение рентгеновской суставной щели, остеофиты, склероз субхондральной костной ткани и субхондральные кисты - визуализируются также при МРТ. Остеоартроз акромиально-ключичных суставов представляет особый интерес, так как может быть причиной субакромиального импинджмента (рис. 9).
Рисунок 9. Акромиально-ключичный артроз. Т1в-SE-изображение в парафронтальной плоскости у мужчины 65 лет. Неровный контур акромиально-ключичного сустава с мягкотканной пролиферацией, соответствующей акромиально-ключичному артрозу (стрелка).
При МРТ могут также обнаруживаться отек костного мозга в случаях тяжелого остеоартроза, повреждения суставного хряща (с ограничениями, так как суставной хрящ в плечевом суставе относительно тонкий и поэтому с трудом определяется при МРТ) и патологические изменения вращающей манжетки.
2. Артрит. При ревматоидном или бактериальном артрите посредством МРТ можно обнаружить изменения синовиальной оболочки с выпотом в полость сустава, а также краевые эрозии в головке плечевой кости. Более поздние стадии артрита обычно характеризуются краниальной миграцией головки плечевой кости и разрывами вращающей манжетки.
3. Асептический некроз. Асептический некроз головки плечевой кости может быть вызван травмой, кортикостероидной терапией или алкоголизмом. МРТ чувствительна уже в ранней стадии заболевания, показывая ограниченный участок отека костного мозга (1-я стадия по Neer).
Во 2-й стадии головка плечевой кости еще в основном сохраняет нормальную форму, однако обнаруживается легкое уплощение суставной поверхности. 3-я стадия характеризуется оседанием суставной поверхности, а 4-я стадия - деформацией головки с потерей конфигурации сустава.
