а) Кости. Начальным методом визуализации у пациентов с острой травмой скелета является рентгенография. Если перелом не выявляется, но имеются веские клинические симптомы повреждения, поврежденная конечность должна быть иммобилизирована.
Особенно часто наблюдаются скрытые переломы ладьевидной кости запястья, дистального конца лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (Bohndorf, Kilcoyne, 2002; Oka, Monu, 2004).
При остеосцинтиграфии переломы могут быть визуализированы через несколько дней после повреждения в зависимости от метаболической активности кости. У пожилых пациентов с остеопорозом переломы выявляются этим методом несколько позже.
МРТ позволяет обнаружить перелом уже в первые часы после повреждения, визуализируя линию перелома, отек и кровоизлияние. МРТ также очень чувствительна при выявлении переломов, обусловленных статико-динамической перегрузкой, и ушибов костей (Eustace, 1997).
Отрывы костно-хрящевых фрагментов от суставных поверхностей обусловлены прямой или непрямой травмой суставов, например, при вывихе надколенника или отрывах связок. Они чаще всего встречаются у подростков. МРТ чувствительна при выявлении таких костных повреждений и повреждений суставных гиалиновых хрящей (Bohndorf, 1999).
1. Методика исследования. Должны использоваться подходящие в зависимости от исследуемой области катушки с высоким соотношением С/Ш. Для исследования ладьевидной кости запястья рекомендуются специальные катушки для лучезапястного сустава или маленькие гибкие катушки. Проксимальный отдел бедра можно исследовать с большой обертывающей катушкой или фазированной решеткой для тела.
Рекомендуется сканировать во фронтальной плоскости перпендикулярно ожидаемому ходу линии перелома. На аксиальных срезах линия перелома может не выявляться.
Характерные признаки при МРТ:
- Для выявления перелома, реактивного отека и ушибов костей наиболее пригодны Т1в-SE,Т2в-FSE с подавлением сигнала от жировой ткани и STIR (см. рис. 1, 2).
Рисунок 1. а, b Перелом дистального суставного конца лучевой кости у мужчины 35 лет. Перелом отчетливо визуализируется как гипоинтенсивная (а) и гиперинтенсивная (b) линии в дистальном метаэпифизе лучевой кости (стрелки). Хотя перелом возник остро, значительного отека костного мозга не обнаружено.
а Нативное Т1в-SE-изображение дистального отдела лучевой кости во фронтальной плоскости.
b STIR-изображение во фронтальной плоскости.
Рисунок 2. а, b Рентгенологически скрытый перелом таранной кости у мужчины 50 лет.
а Боковая рентгенограмма таранной кости.
b Нативное Т1в-SE-изображение таранной кости в сагиттальной плоскости. МРТ позволила выявить линию перелома, которая не была отчетливо видна на рентгенограммах*. Отмечается также диффузный отек костного мозга.
P.S. * На рентгенограмме не прослеживается линия перелома, однако видны несомненные признаки перелома: перерыв замыкающей пластинки блока и ступенеподобная деформация по нижнему контуру таранной кости.
- При костно-хрящевых отрывах МРТ часто позволяет выявить жидкость рядом со связками, которая имеет высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях. Окаймление фрагмента жидкостным сигналом подозрительно на нестабильность.
2. Дифференциальный диагноз. Один из недостатков МРТ - ограниченное пространственное разрешение. Поэтому при помощи этого метода обнаруживается отек костного мозга, тогда как линия перелома может прямо не визуализироваться. Особенно часто можно столкнуться с такой проблемой, исследуя область крестца у женщин в менопаузе. Иногда такие находки вызывают подозрение на злокачественную инфильтрацию костного мозга. Правильной интерпретации данных в подобных случаях может помочь КТ с тонкими слоями (см. рис. 3).
Рисунок 3. a-c Перелом крестца от недостаточности костной ткани.
а Нативное Т1в-SE-изображение крестца во фронтальной плоскости.
b STIR-изображение во фронтальной плоскости, c Многослойная КТ крестца с переформатированием во фронтальной плоскости. При МРТ во фронтальной плоскости у женщины 75 лет выявляется распространенный двусторонний отек крестца и левой подвздошной кости, но без явной линии перелома. С другой стороны, при КТ обнаруживаются отчетливые линии перелома (стрелки), соответствующие переломам крестца от недостаточности.
б) Мышцы. Характерные признаки при МРТ:
- Интенсивные мышечные напряжения приводят к увеличенной задержке воды вследствие повреждения клеток и накопления продуктов метаболизма (например, молочной кислоты). Эти изменения проявляются повышением интенсивности сигнала на Т2в-изображениях. Особенно чувствительны при этом ИП STIR- и Т2в-Т5Е с подавлением сигнала от жировой ткани, предпочтительны изображения в аксиальной плоскости.
Посредством этих ИП можно определить группы мышц, подвергшихся особенно большим нагрузкам.
- Синдром мышечного ложа* характеризуется отеком на протяжении пораженной мышечной области, проявляющимся высоким сигналом на Т2в- и STIR-изображениях. Обычно выявляется участок перистого или диффузного повышения интенсивности сигнала.
P.S. * Синдром мышечного ложа синдром, обусловленный кровоизлиянием (обычно травматическим) в мышечное ложе с нервно-мышечными выпадениями и некрозом мышц.
- Ушиб мышц после травмы характеризуется отеком и проявляется сходной интенсивностью сигнала, которая, однако, более локализована, чем при синдроме мышечного ложа (Rybak, Torriani, 2003).
- Ограниченные мышечные гематомы имеют относительно типичные характеристики МР-сигнала: в острой фазе (первые 2-4 дня) это высокая интенсивность Т2в-сигнала и изоинтенсивность окружающим мышцам на Т1в-изображениях. В подострой и хронической фазах (от 7 до 300 дней после травмы) гематома гиперинтенсивна относительно окружающих мышц на Т1 в-изображениях (подобно жировой ткани) за счет метгемоглобина. На Т2в-изображениях отмечается даже еще более высокая интенсивность сигнала.
Когда гематома становится более организованной и образуется гемосидерин, ее сигнал на Т1в- и Т2в-изображениях уменьшается. Обусловленные гемосидерином эффекты восприимчивости с полной потерей сигнала больше выражены при исследовании на томографах с высоким полем и при использовании ИП GRE, чем на томографах с низким полем и при использовании SE.
- Диффузная интерстициальная гематома проявляется более гетерогенным МР-сигналом. Часто возникает реактивный отек, особенно в подострой фазе, обусловливая низкую интенсивность сигнала на Т1в-изображениях и более гетерогенную интенсивность - на Т2в-изображениях.
- Оссифицирующий миозит, развивающийся после травмы, может иметь опухолеподобный вид из-за грануляционной ткани. Еще до того, как на рентгенограммах выявляется типичное обызвествление, при МРТ обнаруживается округлое объемное образование высокой интенсивности на Т2в-изображениях и низкой интенсивности - на Т1в-изображениях. Сигнал интенсивно усиливается после контрастирования (рис. 4).
Рисунок 4. a-с Оссифицирующий миозит.
а Т2в-SE-изображение проксимального отдела левой голени в аксиальной плоскости.
b Нативное Т1в-SE-изображение в сагиттальной плоскости.
c Т1в-SE-изображение в сагиттальной плоскости после контрастирования.
У этого 26-летнего мужчины при МРТ обнаружено поражение, гиперинтенсивное на Т2в-изображениях, гипоинтенсивное на Т1в-изображениях, с интенсивно усилившимся сигналом после контрастирования (стрелки). На обычных рентгенограммах поражение выглядело как округлый фокус обызвествления.
в) Связки. МРТ полезна при оценке повреждений связок (Boutin et al., 2002). Эти повреждения описаны в отдельных статьях на сайте, посвященных отдельным суставам - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Методика исследования. Для визуализации повреждений связок больше всего пригодны ИП T1в-SE, T2в-SE с подавлением сигнала от жировой ткани и STIR. Плоскость изображения должна соответствовать расположению связки. МРТ в наклонных плоскостях особенно полезна для изображения передней крестообразной связки коленного сустава и передней таранно-малоберцовой связки голеностопного сустава.
2. Характерные признаки при МРТ:
- Повреждение связки проявляется повышенной интенсивностью сигнала на Т1в-изображениях и утолщением со средней интенсивностью сигнала.
- Обнаруживается диффузно повышенная интенсивность сигнала от связки на Т2в- и STIR-изображениях.
- Невизуализирующаяся связка в сочетании с глубоким регионарным отеком показательна для разрыва. Часто обнаруживается сопутствующий выпот в суставе и нередко - отрыв костного фрагмента.
