Обычная рентгенография еще остается краеугольным камнем диагностики этих поражений. Но недостатком этого метода является тот факт, что прямые рентгенологические симптомы часто появляются только спустя месяцы от начала заболевания.
При дегенеративных заболеваниях суставов и того более: рентгенография может обеспечить лишь непрямое представление наиболее важной из поврежденных тканей - суставного хряща. МРТ часто обладает несколькими преимуществами:
- При помощи этого метода прямо визуализируются изменения синовиальных оболочек, связок, сухожилий и суставных хрящей и возможна более ранняя диагностика эрозивных изменений суставов благодаря многоплоскостной визуализации.
- МРТ может помочь выбору методов лечения в сомнительных случаях с противоречивыми клиническими, серологическими и рентгенологическими данными.
- МРТ с контрастированием полезна для оценки активности воспалительного процесса и контроля эффективности терапии.
- МРТ играет особую роль в визуализации крестцово-подвздошных сочленений, так как позволяет прямо и с высокой чувствительностью обнаружить воспалительные изменения в них и устранить воздействие ионизирующего излучения на пациентов, часто молодых людей. Помимо этого, выявляются изменения крестцово-подвздошных связок.
а) Ревматоидный полиартрит. Самые ранние локализации поражения при ревматоидном полиартрите - суставы кистей и стоп, в первую очередь:
- межзапястные (см. рис. 1);
- пястно-фаланговые;
- плюснефаланговые.
Рисунок 1. а, b Ревматоидный полиартрит. Изображения лучезапястного сустава женщины 45 лет, полученные при использовании ИП GRE (двухмерная FLASH) с подавлением сигнала от жировой ткани до (а) и после (b) введения гадопентетата. Сигнал от воспаленной синовиальной оболочки интенсивно усиливается после контрастирования.
1. Методика исследования. Для исследования кистей и стоп используют поверхностные катушки. При исследовании лучезапястных и пястно-фаланговых суставов должны применяться более крупные катушки, например катушка для коленного сустава или гибкая поверхностная катушка. Катушки для лучезапястных суставов, как правило, охватывают только область запястья или пястно-фаланговые суставы.
Протокол исследования включает T1в-SE до и после контрастирования. После контрастирования могут быть получены изображения с подавлением сигнала от жировой ткани или выполнена субтракция нативных изображений при условии, что сканирование до и после контрастирования проводится в той же самой плоскости. При оценке активности воспалительного процесса помогают динамические изображения (Link et al., 1996).
После контрастирования визуализируется сама воспаленная синовиальная ткань, которую можно дифференцировать от сопутствующего выпота в полости сустава (см. рис. 2).
Рисунок 2. а, b Ревматоидный полиартрит. Женщина 55 лет с развитым ревматоидным полиартритом. Т1в-SE-изображение коленного сустава в сагиттальной плоскости до (а) и после (b) контрастирования. Уже на изображениях до контрастирования видно сужение суставной щели с регионарной мягкотканной пролиферацией в суставе. После контрастирования отмечается интенсивное усиление паннуса (искривленная стрелка) и выявляется большой выпот в полости сустава с повышенной интенсивностью сигнала от окружающей синовиальной оболочки (стрелки). По ходу суставной поверхности бедренной кости определяются эрозии (треугольник, b). Остеофиты (стрелка, а) указывают на вторичный остеоартроз.
Т1в-изображсния наиболее пригодны для представления анатомических соотношений и эрозивных изменений в костях. На Т2в-срезах во фронтальной плоскости, полученных с помощью ИП TSE, обнаруживается выпот в полости суставов и отек костного мозга. Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани и STIR позволяют хорошо визуализировать отечные изменения кости. T1B-3D-GRE с подавлением сигнала от жировой ткани (например, SPGR, FLASH) или PDb-TSE с подавлением сигнала от жировой ткани могут быть полезны для оценки хряща.
2. Характерные признаки при МРТ:
- В начальной стадии ревматоидного полиартрита появляется выпот в полости суставов, гиперинтенсивный на Т2в-изображениях.
- Отечные периартикулярные мягкие ткани выглядят гиперинтенсивными на Т2в-изображениях, сигнал от них усиливается на Т1в-изображениях после контрастирования.
- При использовании ИП с адекватным пространственным разрешением и приемлемым соотношением С/Ш для визуализации хряща могут обнаруживаться эрозивные изменения суставного хряща в виде его перерывов или утолщение отечного хряща (Tehranzadeh et al., 2003).
- Ревматоидный полиартрит в конце концов ведет к эрозивным и кистозным изменениям в костях, которые обычно начинаются по краям костных суставных поверхностей. Костные эрозии гипоинтенсивны на Т1в-изображениях с усилением их сигнала после контрастирования.
- Пролиферирующая синовиальная ткань (паннус) интенсивно усиливается после контрастирования, что указывает на активность воспалительного процесса. Васкуляризация паннуса может уменьшаться с дальнейшим прогрессированием процесса, и уменьшение интенсивности Т2в-сигнала и контрастного усиления отражает нарастание фиброзных изменений. В поздней стадии контрастное усиление часто становится гетерогенным.
Усиление сигнала от паннуса после контрастирования является показателем активности воспалительного процесса и заболевания в целом на поздней стадии ревматоидного артрита.
3. Поражение шейного отдела позвоночника. Поражение шейного отдела позвоночника клинически значимо у пациентов с длительным ревматоидным полиартритом. Агрессивный паннус может вызвать эрозии тел шейных позвонков, особенно на уровне атланто-аксиальных сочленений вплоть до развития атланто-аксиальной нестабильности и вертикального подвывиха зубовидного отростка или аксиального подвывиха атланта относительно зуба (Narvaez et al., 2002). Костная деструкция и окружающий паннус отчетливо визуализируются при МРТ (рис. 3).
Рисунок 3. а, b Ревматоидный полиартрит. Пациент с длительным ревматоидным пол иартритом. Т1в-SE-изображение шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости (а) и Т1в-SE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования (b). Определяются эрозии и усиление сигнала от зубовидного отростка (стрелка), а также усиление сигнала от окружающих мягких тканей. Отмечаются эрозивные изменения также в сегменте C5-C6, отражающие хронический воспалительный процесс с вторичными дегенеративными изменениями.
б) Серонегативные ревматические заболевания. К серонегативным ревматическим заболеваниям относятся следующие:
- анкилозирующий спондилоартрит;
- болезнь Рейтера, или реактивный артрит;
- псориатический артрит.
1. Характеристика поражения суставов. При болезни Рейтера обычно поражается первый межфаланговый сустав стопы. При псориатическом артрите в процесс наиболее часто вовлекаются межфаланговые суставы пальцев, особенно дистальные («поперечное» поражение) или суставы одного пальца (поражение одного луча). Периферические суставы гораздо реже страдают при анкилозирующем спондилоартрите.
МРТ периферических суставов проводится в соответствии с теми же самыми принципами методики исследования и морфологического анализа, что и при ревматоидном полиартрите.
При всех трех заболеваниях могут поражаться крестцово-подвздошные суставы. Это доминирующая черта анкилозирующего спондилоартрита и частая начальная локализация при этом заболевании. Рентгенограммы, как правило, негативны на ранней стадии заболевания. МРТ показана у пациентов с ночными болями в пояснице и положительным тестом на HLA-B27, позволяющими заподозрить анкилозирующий спондилоартрит (Bennett et al., 2004).
Крестцово-подвздошные суставы могут поражаться при всех серонегативных ревматических заболеваниях, их поражение является ранней доминирующей чертой анкилозирующего спондилоартрита.
2. Характерные признаки при МРТ:
- Протокол исследования крестцово-подвздошных суставов включает Т1в-SE в аксиальной плоскости и эту же ИП с подавлением сигнала от жировой ткани после контрастирования.
- Т2в-ИП с подавлением сигнала от жировой ткани и STIR в аксиальной и фронтальной плоскостях очень чувствительны к воспалительным изменениям крестцово-подвздошных суставов (Bollow et al., 1995). Отечность и воспалительные изменения синовиальной оболочки имеют очень высокую интенсивность сигнала на таких изображениях (рис. 4). Соотношение С/Ш можно улучшить, используя поверхностную катушку с приемлемой глубиной пенетрации или катушку с фазированной решеткой для тела.
Рисунок 4. а, b Воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов.
а На обычных рентгенограммах определяется только легкий параартикулярный склероз.
b Т2в-SE-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани. Повышенная интенсивность сигнала в области левого крестцово-подвздошного сустава, соответствующая отеку (стрелка). Отмечается также слегка повышенная интенсивность сигнала в области правого крестцово-подвздошного сустава, что не может быть полностью объяснено кровотоком в сосудах.
в) Остеоартроз. Возрастает роль МРТ также при исследованиях остеоартроза (дегенеративных поражений суставов). При помощи этого метода можно обнаружить дефекты гиалинового суставного хряща дегенеративной природы, отек костного мозга и относительно частые поражения связок и менисков. У пациентов с развитым остеоартрозом коленного сустава разрывы менисков выявляются более чем в 80% случаев, а передней крестообразной связки - в 50%. На рисунке 5 показаны типичные изменения при остеоартрозе.
Рисунок 5. а, b Остеоартроз коленного сустава. Т2в-SE-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани в сагиттальной (а) и фронтальной (b) плоскостях.
а Видны значительный выпот в полости сустава, полный разрыв передней крестообразной связки (не выявляется ее феморальное прикрепление) и множественные субхондральные кистовидные образования дегенеративной природы.
b Отмечаются поражение хряща во внутренней половине сустава (на рисунке справа), деструкция и подвывих мениска (стрелка), распространенный отек костного мозга и разрыв медиальной коллатеральной связки.
1. Методика исследования. Для выявления артроза коленных суставов пригодна МРТ без контрастирования. Т1в-ИП и T2b-SE с подавлением сигнала от жировой ткани во фронтальной и сагиттальной плоскостях должны быть дополнены T2b-SE в аксиальной плоскости и специальными ИП для исследования хряща.
