Диагностика пятнистой лихорадки Скалистых гор, лихорадки Ку, эпидемического тифа по КТ, МРТ головного мозга
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ), лихорадка Ку, эпидемический тиф (ЭТ)
2. Определение:
• Зоонозные инфекционные заболевания белок и других животных → клещи, переносящие Rickettsia → люди:
о Исключением является лихорадка Ку (вызывается Coxiella burnetii) - ингаляционный механизм передачи
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиподенсные на КТ очаги с нечеткими контурами, повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ по ходу периваскулярных пространств и в области глубоких ядер
о В сочетании с высыпаниями на коже
• Локализация:
о ПЛСГ: периваскулярные пространства, мозговые оболочки, конский хвост, нижние отделы спинного мозга
о Лихорадка Ку: мозговые оболочки, мозжечок, спинной мозг
• Морфология:
о Инфарктоподобные поражения в бассейнах кровоснабжения концевых артериальных ветвей
(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с пятнистой лихорадкой Скалистых гор определяется контрастирование мягкой мозговой оболочки, наиболее выраженное в левой инсулярной области. Также отмечается слабоинтенсивное накопление контрастного вещества в базальных ганглиях.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента в базальных ганглиях и субинсулярном белом веществе определяются очаги повышения интенсивности сигнала. ПЛСГ вызывается Rickettsia rickettsii и передается человеку при укусе собачьего или лесного клеща. При патологоанатомическом исследовании характерным признаком заболевания является васкулит.
2. КТ признаки:
• Бесконтрастная КТ:
о Мелкие гиподенсные очаги в БВ с нечеткими контурами о Инфарктоподобные поражения в глубоких ядрах
о В области поражений могут обнаруживаться мелкие геморрагические очаги
3. МРТ признаки:
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивные поражения по ходу периваскулярных пространств, в области глубоких ядер, моста
о Диффузный отек головного мозга
• ДВИ:
о Некоторые поражения характеризуются ограничением диффузии
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Некоторые поражения и мозговые оболочки местами накапливают контраст
о Контрастное усиление нервных корешков конского хвоста и нижнегрудного отдела спинного мозга
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ (изменения выявляются только у 20% пациентов)
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ головного мозга с получением ДВИ, контрастных Т1-ВИ
в) Дифференциальная диагностика:
1. Криптококкоз и болезнь Лайма:
• Кожные высыпания отсутствуют
2. Васкулит:
• Сегментарное сужение артерий поданным ЦСА
• Множественные инфаркты различной давности по данным ДВИ
3. Саркоидоз:
• Также часто поражаются супраселлярная область, глазница
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Эпидемический тиф (ЭТ) вызывается Rickettsia prowazekii:
- Передается человеку через вошь
о Лихорадка Ку вызывается Coxiella burnetii:
- Заражение при вдыхании пыли, содержащей Coxiella burnetii
о Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ) вызывается Rickettsia rickettsii:
- Укус собачьего или лесного клеща
- Распространяется по организму через кровоток, размножается, повреждает эндотелиальную выстилку и гладкомышечные клетки сосудистой стенки
(а) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: определяется контрастирование вентральных и дорсальных нервных корешков в области дистальных отделов спинною мозга и его конуса.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастирование нервных корешков. При пятнистой лихорадке Скалистых гор (ПЛСГ) возможно поражение головною, спинною мозга и конскою хвоста. ПЛСГ остается наиболее частой жизнеугрожающей клещевой инфекцией. Смертность колеблется в пределах 2-10% даже при адекватной антибиотикотерапии.
д) Клиническая картина:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ): внезапное начало лихорадки, миалгии, головная боль
- Петехиальная сыпь (90%-на ладонях и подошвах) развивается позже
о Может быть трудно диагностировать на ранних стадиях
• Клинический профиль:
о Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ): анемия, тромбоцитопения, коагулопатия, изменения со стороны функциональных проб печени, ↑ азота мочевины крови
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ): наиболее частая жизнеугрощающая клещевая инфекция
о Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ): 25% случаев - в Северной Каролине, > 50% случаев - на территории Южной Атлантики
о Эпидемический тиф (ЭТ): обычно наблюдается в перенаселенных популяциях, живущих в условиях бедности и антисанитарии о Лихорадка Ку: встречается по всему миру; наблюдается преимущественно у людей, контактирующих с козами, овцами, молочным скотом
3. Течение и прогноз:
• Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ): раннее начало антибиотикотерапии → эффективное лечение
о При отсутствии лечения → быстрое прогрессирование
• Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ): смертность 2-10% даже при адекватной терапии
4. Лечение:
• Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ): тетрациклины, хлорамфеникол
е) Диагностическая памятка. Обратите внимание:
• Отсутствие изменений по данным МРТ не исключает диагноз, но является благоприятным прогностическим признаком
ж) Список литературы:
Delord М et al: Rickettsioses and Q fever in travelers (2004-2013). Travel Med Infect Dis. 12(5):443-58, 2014
Hart BL et al: Armies of Pestilence: CNS Infections as Potential Weapons of Mass Destruction. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2014
Parola P et al: Update on tick-borne rickettsioses around the world: ageographic approach. Clin Microbiol Rev. 26(4):657—702, 2013
