Диагностика приобретенной цитомегаловирусной инфекции ЦНС по МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), цитомегаловирус (ЦМВ)
2. Определение:
• Приобретенное инфекционное поражение ЦНС: менингит, энцефалит, вентрикулит, ретинит, полирадикулопатия, миелит
• Первичная ЦМВИ: у здоровых взрослых обычно имеет бессимптомный характер
• Иммунокомпрометированные пациенты (СПИД, трансплантация органов) с повышенным риском → реактивация ранее латентной инфекции
б) Визуализация:
1. Общие характеристики приобретенной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Лучший диагностический критерий:
о Вентрикулит у иммунокомпрометированного пациента:
- Расширение желудочков с контрастированием эпендимы
о Перивентрикулярные кальцификаты отсутствуют (наблюдаются при врожденной ЦМВИ)
о Может возникать энцефалит, обычно с поражением глубокого перивентрикулярного белого вещества
• Локализация:
о Желудочки (эпендимальная и субэпендимальная локализация поражения)
о Перивентрикулярное белое вещество (БВ)
• Морфология: энцефалит может обусловливать появления «объемных» поражений
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации: МРТ с контрастным усилением
(а)МРТ, FLAIR, аксиальный срез: определяются легкая вентрикуломегалия и перивентрику-лярные очаги гиперинтенсивного сигнала, что обусловлено вентрикуло-энцефалитом.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастирование эпендимы и перивентри-кулярных очагов. У данного пациента был иммунодефицит, вентрикулит в сочетании с энцефалитом. ЦМВ-энцефалит обычно представляет собой вентрикуло-энцефалит с вовлечением перивентрикулярного белого вещества. Однако ЦМВ также может вызывать появление геморрагических или некротических поражений.
3. МРТ признаки приобретенной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Т1-ВИ:
о Энцефалит: зона гипоинтенсивного сигнала с нечеткими контурами
о Вентрикулит: расширение желудочков с уровнем детрита
• Т2-ВИ:
о Энцефалит: неотчетливое перивентрикулярное повышение интенсивности сигнала
о Вентрикулит: расширение желудочков с повышением интенсивности сигнала вокруг них
• FLAIR:
о Энцефалит: неотчетливое перивентрикулярное повышение интенсивности сигнала
о Вентрикулит: расширение желудочков с повышением интенсивности сигнала вокруг них
о Возможно неспецифическое, мультифокальное, перивентрикулярное повышение интенсивности сигнала от БВ
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Энцефалит: обычно существенного контрастного усиления не наблюдается:
- При контрастировании возможно выявление некротического компонента
о Вентрикулит: эпендимальное и перивентрикулярное контрастное усиление
• MPT-спектроскопия: некротический энцефалит может характеризоваться ↑ холина, лактата и ↓ NAA
• ПВИ: более низкие значения rCBV, чем в опухоли
в) Дифференциальная диагностика:
1. ВИЧ-энцефалит:
• Перивентрикулярные фрагментарные участки гиперинтенсивного на Т2-ВИ сигнала в сочетании с атрофическими изменениями мозговой ткани; контрастное усиление отсутствует
2. ПМЛ:
• Гиперинтенсивные на Т2-ВИ поражения БВ с вовлечением субкортикальных U-волокон; часто поражаются лобные/теменно-затылочные области
• Субкортикальные U-волокна > перивентрикулярное БВ > серое вещество
3. Токсоплазмоз:
• Множественные поражения с кольцевым характером накопления контраста
• Глубокие ядра и большие полушария головного мозга
4. ОДЭМ:
• Перивентрикулярные фрагментарные участки гиперинтенсивного на Т2-ВИ сигнала, накапливающие контраст; 10-14 дней после инфекции/вакцинации
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у 35- летнего ВИЧ-положительного пациента с очень низким числом CD4(+) клеток по ходу стенок боковых желудочков определяется тонкий гиперинтенсивный ободок. Кроме того, наблюдается легкое расширение желудочков и легкая атрофия коры.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у того же пациента определяется слабовыраженное контрастирование эпендимы лобных рогов боковых желудочков. Данные изменения характерны для ЦМВ-вентрикулита.
г) Патология:
1. Общие характеристики приобретенной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
• Этиология:
о Подавляющее большинство взрослых заражены ЦМВ
о Передача ЦМВ происходит преимущественно при контакте с инфицированными выделениями
о Поражение ЦНС происходит в основном у иммунокомпрометированных лиц:
- Вирус достигает головного мозга гематогенным путем
• Ассоциированные аномалии:
о Реактивация ВГЧ-6, связанная с ЦМВ-инфекцией у пациентов после трансплантации печени
о ЦМВ может вызывать трансактивацию вируса JC
2. Микроскопия:
• Цитомегалия и включения: увеличение клеток в размерах, наличие внутриядерных включений, гистологический признак «глаза совы»
д) Клиническая картина приобретенной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ЦМВ-энцефалит: спутанность сознания, нарушение походки, невропатия черепных нервов, гиперрефлексия
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Большинство детей заражаются ЦМВ в раннем возрасте, серопревалентность у взрослых приближается к 100%
о ЦМВ распространяется в ЦНС на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, при низком количестве CD4(+) клеток
о До появления высокоактивной антиретровирусной терапии (ВА-АРТ) при ВИЧ цитомегаловирусный ретинит являлся наиболее частой причиной слепоты при СПИД (> 90%)
3. Течение и прогноз:
• Первичная инфекция обычно протекает бессимптомно; острое лихорадочное заболевание встречаются редко и называется цитомегаловирусный мононуклеоз
• Заражение может произойти вследствие реактивации латентной вирусной инфекции или инфекции, недавно приобретенной в результате трансплантации органа или костного мозга от серопозитивного донора
4. Лечение:
• Ганцикловир и другие противовирусные препараты при высокой степени тяжести заболевания
• ВААРТ: ↓ заболеваемости ЦМВ при СПИД
е) Список литературы:
1. Bilgrami М et al: Neurologic diseases in HIV-infected patients. Handb Clin Neurol. 121:1321-44, 2014
