б) Определение:
• Неоднородная группа злокачественных новообразований, происходящих из лимфоцитов
• Лимфома Ходжкина (ЛХ):
о Злокачественное новообразование, развивающееся из В-клеток герминативного центра или В-клеток постгерминативного происхождения
о Определяются по наличию клеток Березовского-Штернберга и их вариантов на фоне воспаления
• Неходжкинская лимфома (НХЛ):
о Неоднородная группа злокачественных новообразований, развивающихся из предшественников В-клеток, предшественников Т-клеток, зрелых В-клеток, зрелых Т-клеток или естественных клеток-киллеров
г) Клинические аспекты лимфомы средостения. Частые варианты поражения средостения при лимфоме:
• При ЛХ и НХЛ часто наблюдается поражение органов грудной клетки, как за счет развития опухоли в средостении, так и за счет системных проявлений заболевания
• Объемное образование переднего средостения:
о Лимфома Ходжкина (ЛХ):
- Второй по частоте признак ЛХ:
Чаще всего локализуется в шее о Первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) средостения (в основном в переднем средостении):
- ДККЛ
- Медиастинальная лимфома «серой зоны» (медиастинальная ЛСЗ)
- Т-лимфобластная лимфома средостения (медиастинальная ЛБЛ)
• Рассеянная лимфаденопатия (ЛАП) (объемное образование в переднем средостении отдельно не выявляется):
о При НХЛ в опухолевый процесс часто вовлекается средостение: наблюдается лимфаденопатия нескольких групп лимфатических узлов (вместо отдельного объемного образования в переднем средостении)
о В таких случаях патологические изменения расцениваются не как первичные лимфомы средостения, а как проявления системного заболевания
• Реже первичные или вторичные лимфомы выявляются в других органах:
о Легкие
о Плевра
о Перикард
о Сердце
о Грудная стенка
о Кости
д) Стадирование лимфомы средостения:
1. Классификация Лугано (модифицированная Анн-Арбор):
• Локализованное заболевание:
о I:
- Поражение одного лимфатического узла или одной группы лимфатических узлов
- Экстралимфатическое поражение (Е): поражение одного экстралимфатического органа при отсутствии поражения лимфатических узлов
о II:
- Поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы
- Экстралимфатическое поражение (Е): стадия I или II и ограниченное вовлечение в опухолевый процесс прилежащих экстралимфатических органов
о II массивная:
- II стадия + массивная лимфаденопатия
• Распространенное заболевание:
о III:
- Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы; поражение лимфатических узлов над диафрагмой и селезенки
о IV:
- Вовлечение в опухолевый процесс отдаленных экстралимфатических органов
• Оценка по результатам ФДГ-ПЭТ/КТ:
о В настоящее время данный метод является стандартом для стадирования лимфомы и установления объема поражения перед началом лечения
• Рентгенография органов грудной клетки для стадирования не используется
• ФДГ-ПЭТ/КТ является стандартом для стадирования лимфом, интенсивно поглощающих ФДГ:
о Лимфоме соответствует очаг накопления ФДГ в лимфатическом узле или экстралимфатическом органе
о Метод подходит для диагностики большинства гистологических типов лимфом, за исключением хронического лимфоцитарного лейкоза, лимфоцитарной мелкоклеточной лимфомы, лимфоплазмоцитарной лимфомы, макроглобулинемии Вальденстрема, фунгоидного микоза и НХЛ маргинальной зоны, если только не подозревается трансформация в агрессивную форму
• Для стадирования лимфом, не накапливающих ФДГ, предпочтительнее использовать КТ:
о Шесть наиболее крупных доминантных патологических участков в органах-мишенях (лимфатические узлы и экстралимфа-тические органы); определение размера в двух измерениях (по длинной и по короткой оси)
о Критерий ЛАП; размер по длинной оси> 1,5 см
о Экстралимфатические патологические участки: размер по длинной оси> 1,0 см
о При наличии более шести патологических участков (в том числе в лимфатических узлах и экстралимфатических органах) количественная оценка остальных патологических изменении не проводится:
- К таким патологическим изменениям также относят плевральный или перикардиальный выпот и асцит
• Индексы А и В:
о Отсутствие (А) или наличие (В) одного или более одного системного проявления:
- Лихорадка неясного генеза> 38,3°С
- Ночная потливость
- Необъяснимая потеря веса в течение предыдущих 6 месяцев
о Используются только при лимфоме Ходжкина (ЛХ)
• Индекс X (массивная лимфаденопатия):
о Существуют разногласия по поводу определения о Неблагоприятный прогностический фактор
о Не является обязательным; вместо него может указываться наибольший размер опухоли:
- Имеет значение для определения прогноза при лимфоме Ходжкина (ЛХ):
Определяется при КТ (рентгенография не используется)
10 см или > 1 /3 поперечного размера грудной клетки на уровне любого грудного позвонка
• Поражение селезенки:
о Лучше всего выявляется при ФДГ-ПЭТ/КТ
- Спленомегалия:
Критерий спленомегалии: размер> 13 см
- Узловые образования:
- Единичное объемное образование больших размеров
• Поражение печени:
о Лучше всего выявляется при ФДГ-ПЭТ/КТ:
- Диффузное или очаговое повышение уровня поглощения ФДГ± наличие единичных или диссеминированных узелков
• Поражение костного мозга:
о Роль биопсии костного мозга в свете ФДГ-ПЭТ/КТ:
- При лимфоме Хожкина (ЛХ) не назначается
- Показана при ДККЛ, если результаты ПЭТ отрицательные, а результаты гистологического исследования сомнительные; имеет большое значение для тактики ведения пациента
- Характеризуется низкой чувствительностью при выявлении поражения костного мозга в случае фолликулярной лимфомы, мантийноклеточной лимфомы и большинства медленно растущих лимфом; в целях стадирования обычно требуется выполнение биопсии
- Диффузное повышение уровня поглощения ФДГ при отсутствии очагов: реактивная гиперплазия (отсутствие лимфоматозного поражения)
• При сомнительных результатах гистологического исследования или подозрении на наличие злокачественной трансформации оценка должна проводиться посредством ПЭТ, для того чтобы под контролем данного метода выполнить биопсию
е) Оценка лимфомы средостения в ходе лечения и в конце лечения:
1. Оценка лимфом, интенсивно накапливающих ФДГ, проводится по пятибалльной шкале при ФДГ-ПЭТ/КТ, а лимфом, не поглощающих ФДГ, — при КТ:
• Пятибалльная шкала при ФДГ-ПЭТ/КТ:
о 1: отсутствует поглощение ФДГ
о 2: уровень поглощения опухолью не превышает уровня поглощения средостением (опухоль < средостение)
о 3: средостение < опухоль <= печень
о 4: опухоль > печень (умеренно)
о 5: опухоль > печень (значительно) или выявление новых патологических очагов
о X: новые очаги повышенного накопления ФДГ, вероятнее всего, не связанные с лимфомой
о Сумма баллов, равная 1 или 2: полный метаболический ответ
о Сумма баллов, равная 3: при промежуточной оценке с большой долей вероятности говорит о полном метаболическом ответе, при окончательной оценке свидетельствует в пользу благоприятного прогноза:
- В исследованиях, в которых критерием замены терапии является результат ФДГ-ПЭТ/КТ, сумма баллов, равная 3, обычно расценивается, как неадекватный ответ на лечение, что позволяет избежать недостаточной терапии
о Сумма баллов, равная 4 или 5:
- снижение относительно состояния до начала лечения:
Частичный метаболический ответ на лечение при промежуточной оценке посредством ФДГ-ПЭТ/КТ
После лечения определяется резидуальная метаболически активная опухоль
- повышение уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, слабо выраженное снижение уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов
• Промежуточная оценка посредством ФДГ-ПЭТ/КТ для выявления положительного ответа на ранних этапах лечения (в основном в целях научного исследования):
о Достоверный прогностический фактор при лимфоме Ходжкина (ЛХ) и агрессивной форме нехожкинской лимфомы (НХЛ)
о Превосходит Международную прогностическую балльную систему и Международный прогностический индекс
о В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства того, что замена терапии на основании результатов промежуточной оценки посредством ФДГ-ПЭТ/КТ позволяетулучшить исход
о Замена терапии на основании результатов промежуточной оценки посредством ФДГ-ПЭТ/КТ рекомендована только в случае явного прогрессирования заболевания
• Критерии эффективности лечения по его окончании при оценке с использованием ФДГ-ПЭТ/КТ (у всех пациентов):
о Полный ответ: отсутствие повышенного накопления ФДГ даже при отсутствии динамики размеров патологического образования
о Резидуальная метаболически активная опухоль: сниженный уровень поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, однако > уровня поглощения ФДГ печенью; следует выполнить биопсию для определения возможности проведения консервативной терапии (особенно в случае ЛХ и ДККЛ)
о Прогрессирование заболевания: повышение уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, слабо выраженное снижение уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов
• Критерии эффективности лечения по его окончании при оценке с использованием КТ (у некоторых пациентов):
о Частичный ответ: снижение более чем на 50% суммарных размеров шести наиболее показательных лимфатических узлов или экстра-лимфатических очагов
о Прогрессирование заболевания: повышение на 50% размера по короткой оси одного лимфатического узла
• ФДГ-ПЭТ/КТ рекомендовано выполнять при фолликулярной лимфоме с большой опухолевой массой после проведения химиотерапии ритуксимабом
• При воспалении, обусловленном лечением, могут выявляться участки неспецифического повышения уровня поглощения ФДГ:
о При промежуточной оценке следует выполнять исследование через как можно больший срок после проведения химиотерапии
о Как минимум через три недели, желательно через 6-8 недель о Через две недели после терапии гранулоцит-колониестимули-рующим фактором
о Через три месяца после лучевой терапии
2. Особенные случаи:
• Если конгломерат лимфатических узлов распадается на несколько отдельных лимфатических узлов, для оценки размера распавшегося образования складывается площадь каждого лимфатического узла
• Если отдельные лимфатические узлы сливаются в один конгломерат, площадь конгломерата сравнивается с суммой площадей каждого лимфатического узла; увеличение > 50% свидетельствует в пользу прогрессирования заболевания
3. Динамическое наблюдение в рутинной практике:
• Не применяется (особенно при ЛХ и ДККЛ)
• Выполняется только по клиническим показаниям
• Проведение динамического наблюдения может считаться рациональным при исследовании резидуальных медленно растущих лимфом
ж) Роль КТ с контрастным усилением при лимфоме средостения. При КТ с контрастным усилением могут быть обнаружены изменения, не выявляемые при нативной КТ:
• Редко влияет на тактику лечения
• Характеризуется более высокой дозой облучения
• Оптимально использовать в сочетании с ФДГ-ПЭТ
(а) У молодой женщины с диффузной В - крупноклеточной лимфомой средостения при КТ с контрастным усилением в переднем средостении определяется доминантное объемное образование гетерогенной плотности, содержащее зоны некроза.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ в структуре опухоли визуализируются участки интенсивного поглощения ФДГ и зоны отсутствия накопления ФДГ, соответствующие зонам некроза.
Образование смещает прилежащие структуры. Следует отметить наличие небольшого плеврального выпота. Диффузная В-крупноклеточная лимфома средостения является наиболее частым видом первичной неходжкинской лимфомы средостения.
(а) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением после двух курсов химиотерапии определяется значительное уменьшение патологического мягкотканного образования в переднем средостении.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ в конце лечения визуализируется пониженный уровень поглощения ФДГ мягкими тканями по сравнению со средостением (2 балла), что соответствует полному метаболическому ответу, несмотря на наличие резидуального мягкотканного образования средостения.
Проведение постремиссионной лучевой терапии после химиотерапии способствует повышению показателя выживаемости без признаков заболевания.
(а) При КТ с контрастным усилением (слева) и ФДГ -ПЭТ/КТ (справа) после окончания терапии определяется нодулярный склероз при лимфоме Ходжкина. Уровень поглощения ФДГ не превышает уровня поглощения средостением (2 балла), что соответствует полному метаболическому ответу, несмотря на отсутствие изменения размера опухоли.
(б) Пациент с нодулярным склерозом при лимфоме Ходжкина. При ФДГ -ПЭТ/КТ органов грудной клетки (слева) и брюшной полости и забрюшинного пространства (справа) в конце лечения визуализируется интенсивное поглощение ФДГ правыми паратрахеальными и правыми подвздошными лимфатическими узлами (5 баллов), что соответствует прогрессированию заболевания.
з) Список литературы:
1. Castillo JJ et al.: The biology and treatment of plasmablastic lymphoma. Blood. 125(15):2323-30, 2015
2. Xie Y et al: The Histological Classification of Diffuse Large В-cell Lymphomas. Semin Hematol. 52(2):57—66, 2015
3. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27/3048-58, 2014
4. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27)3059-68, 2014
5. Dabrowska-lwanicka A et al: Primary mediastinal large В-cell lymphoma. Curr Hematol Malig Rep. 9(3)273-83, 2014
