МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика неходжкинской лимфомы средостения на рентгене, КТ, ПЭТ

а) Сокращения:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)

б) Определение:
• Любое лимфоидное злокачественное новообразование, отличное от лимфомы Ходжкина (ЛХ)
• Средостение часто поражается как при диффузной форме, так и при первичной медиастинальной лимфоме

в) Лучевые признаки неходжкинской лимфомы средостения:

1. Рентгенография:
• Лимфаденопатия (ЛАП) средостения и корней легких
• Объемное образование средостения
• Категорию массивного заболевания (индекс X) при рентгенографии для описания не используют

2. КТ:
• Метод выбора для диагностики лимфом, не поглощающих ФДГ и для планирования лучевой терапии
• Лимфаденопатия (ЛАП) визуализируется лучше, чем при рентгенографии (например, бифуркационная, задняя медиастинальная и паракардиальная)
• Лимфаденопатия (ЛАП): > 1,0 см по короткой оси:
о Термин «массивный» (индекс X) больше не используется; вместо него указывается наибольший размер опухоли
• Вовлечение средостения в опухолевый процесс при диффузной В-крупноклеточной лимфоме (ДККЛ):
о Лимфаденопатия (ЛАП) (наиболее частая находка)
о Поражение только одной группы лимфатических узлов наблюдается в 40% случаев, при ЛХ- в 1 5%
о Лимфаденопатия (ЛАП): преваскулярная и претрахеальная (75%), бифуркационная (30%), корней легких (20%), задняя медиастинальная, парааортальная, паравертебральная и ретрокруральная (20%), паракардиальная (10%):
- При ЛХ чаще всего поражаются паратрахеальные и преваскулярные лимфатические узлы; вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов других групп наблюдается редко
о Участки пониженной плотности в измененных лимфатических узлах свидетельствуют о наличии некроза или кистозных изменений
о Кальцификация до лечения встречается редко
о Плевральный выпот или мягкотканные объемные образования
о Перикардиальный выпот или мягкотканные объемные образования

о Инвазия грудной стенки, часто прямая о Инвазия прилежащих отделов легкого
• Фолликулярная лимфома:
о Рассеянные увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичной и подмышечной областей; могут увеличиваться и уменьшаться в размерах, однако остаются увеличенными
о Редко выявляется объемное образование в переднем средостении
о Часто наблюдается обширная диссеминация (например, в селезенку, печень и костный мозг)
о Возможна гистологическая трансформация в ДККЛ с быстрым прогрессированием ЛАП и инфильтрацией экстралимфатических органов в редких случаях (например, костного мозга)
• Периферическая Т-клеточная лимфома:
о Рассеянные увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичной и подмышечной областей
• Мантийноклеточная лимфома:
о Рассеянные увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичной и подмышечной областей
о Может поражать плевру
• Анапластическая крупноклеточная НХЛ:
о Периферическая и ретроперитонеальная ЛАП
• Лимфоцитарная мелкоклеточная лимфома (ЛМКЛ):
о Диффузная ЛАП
• Неходжкинская лимфома (НХЛ) Беркитта:
о Преимущественное поражение брюшной полости (при спорадическом типе)
о Лимфаденопатия (ЛАП) (при ассоциированном с иммунодефицитом типе)

Неходжкинская лимфома средостения на рентгенограмме, КТ
(а) У мужчины среднего возраста с фолликулярной лимфомой при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется утолщение паратра-хеальных тканей справа с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением органов грудной клетки (слева) и брюшной полости (справа) визуализируется правая паратрахеальная и прекавальная лимфаденопатия.
Фолликулярная лимфома является вторым по частоте подтипом неходжкинской лимфомы. Несмотря на то что данный подтип неходжкинской лимфомы чаще всего характеризуется медленным ростом, при ФДГ-ПЭТ/КТ он характеризуется интенсивным поглощением ФДГ.
Неходжкинская лимфома средостения на КТ, ПЭТ
(а) У этого же пациента на совмещенных изображениях при ФДГ-ПЭТ/КТ органов грудной клетки (слева) и брюшной полости (справа) определяется лимфаденопатия с интенсивным поглощением ФДГ. Фолликулярная лимфома часто проявляется безболевой периферической лимфаденопатией.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при ФДГ-ПЭТ/КТ (слева крайнее), МРТ на ДВИ со значением b-фактора 500 (слева) и 1000 (справа) с/мм2 и карте ИКД (справа крайнее) визуализируется небольшой лимфатический узел, интенсивно поглощающий ФДГ и характеризующийся повышенным сигналом на ДВИ и пониженным сигналом на карте ИКД. Данные признаки являются типичными для лимфомы.

3. МРТ при неходжкинской лимфоме средостения:
• Лимфаденопатия (ЛАП)
о Т1ВИ: гомогенная структура сигнала
о Т2ВИ и Т1ВИ с контрастным усилением: гомогенная и негомогенная структура сигнала вследствие некроза
• Многообещающие результаты предварительных исследований, посвященных применению диффузно-взвешенных изображений (МР-ДВИ) и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД):
о ДВИ: гиперинтенсивный сигнал при значениях b-градиентного фактора 500 и 1000 с/мм2
о Карта ИКД: низкие значения по сравнению с участками некроза
• МРТ является методом выбора для обнаружения вовлечения в опухолевый процесс ЦНС и сердца

4. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Метод выбора для оценки НХЛ, интенсивно поглощающих ФДГ о По возможностям первичной диагностики, промежуточной оценки и оценки в конце лечения превосходит КТ
о Большинство НХЛ интенсивно поглощают ФДГ:
- ПЭТ/КТ не назначают при хроническом лимфоцитарном лейкозе (ХЛЛ), ЛМКЛ, лимфоплазмоцитарной лимфоме, макроглобулинемии Вальденстрема, фунгоидном микозе и НХЛ маргинальной зоны (если только не подозревается трансформация в агрессивную форму)
о Оценка в конце лечения:
- Полный ответ: отсутствие поглощения ФДГ даже при сохранении размеров опухоли
- Резидуальная метаболически активная опухоль: сниженный уровень поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, однако > уровня поглощения ФДГ печенью
- Прогрессирование заболевания: Т уровня поглощения ФДГ относительно состояния до начала лечения, отсутствие снижения уровня поглощения ФДГ или появление новых очагов
о Признаком вовлечения в опухолевый процесс костного мозга является наличие в нем очагов повышенного накопления ФДГ; исключает необходимость выполнения биопсии

г) Дифференциальная диагностика неходжкинской лимфомы средостения:

1. Медиастинальная лимфома Ходжкина (ЛХ):
• По сравнению с НХЛ контур опухоли чаще дольчатый
• Поражение нескольких групп лимфатических узлов средостения
• Вовлечение в опухолевый процесс задних медиастинальных лимфатических узлов наблюдается относительно редко

2. Эпителиальная опухоль тимуса:
• Часто неотличима от неходжкинской лимфомы средостения (НХЛ)
• Часто имеет шаровидную или овоидную форму
• Часто выявляются метастазы тимомы в плевре («падающие»)

3. Герминативно-клеточные опухоли:
• Дифференцирование с лимфомой затруднено
• Серологические маркеры: β-хорионический гонадотропин человека (хориокарцинома, эмбриональная карцинома, семинома), α-фетопротеин (опухоль эндодермального синуса, эмбриональная карцинома)

д) Патоморфология:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Развитие неходжкинской лимфомы средостения (НХЛ) связывают с нарушением иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции, инфицировании вирусом Эпштейна-Барр), воздействием вредных веществ окружающей среды (например, пестицидов и растворителей)

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Частые гистологические подтипы:
о ДККЛ: наиболее частый (30%)
о Фолликулярная лимфома (20%)
о Периферическая Т-клеточная лимфома
о Мантийноклеточная лимфома
о Анапластическая крупноклеточная лимфома
о ЛМКЛ: гистологически идентична ХЛЛ; отличительным признаком является отсутствие при ЛМКЛ лимфоцитоза в периферической крови
о Лимфома Беркитта
о Экстранодальная лимфома маргинальной зоны
о Лимфома «серой» зоны
• Стадирование
о Классификация Лугано (модифицированная Анн-Арбор):
- Индекс X больше не используется
- Индексы А и В больше не используются
- Индекс Е используется, если выявлено ограниченное поражение экстралимфатических органов

е) Клинические аспекты медиастинальной неходжкинской лимфомы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Медленно растущая неходжкинская лимфома (НХЛ):
- Медленно развивающаяся ЛАП, гепатомегалия, спленоме-галия
- Цитопения
о НХЛ с агрессивным характером роста:
- Быстро растущее объемное образование
- Системные проявления (лихорадка, ночная потливость, потеря веса), повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и повышение уровня мочевой кислоты
• Другие симптомы:
о Онкологические осложнения, требующие экстренной помощи: компрессия спинного мозга, тампонада полости перикарда, синдром ВПВ, острая непроходимость дыхательных путей, тромбоэмболия легочных артерий
• Клинический профиль:
о ДККЛ:
- Седьмое десятилетие жизни
- Диффузная форма заболевания или первичная медиастинальная опухоль
- Умеренно дифференцированные и низкодифференцированные формы чаще развиваются при иммунодефиците (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, иммуносу-прессивная терапия)
о Фолликулярная лимфома:
- 35% от всех случаев НХЛ (вторая по частоте НХЛ): у представителей европеоидной расы среднего возраста; медленный рост
- Безболевая периферическая ЛАП, при которой может наблюдаться увеличение и уменьшение лимфатических узлов
- Неблагоприятные прогностические факторы: возраст >60 лет, стадия III или IV, уровень гемоглобина < 120 г/л, поражение более 4 групп лимфатических узлов, уровень ЛДГ > верхней границы нормы
- Гистологическая трансформация в ДККЛ:
Возникновение системных проявлений (лихорадки, ночной потливости, потери веса), повышение уровня ЛДГ и гиперкальциемия
о Периферическая Т-клеточная лимфома:
- < 15% от всех НХЛ; преимущественное поражение мужчин и лиц среднего возраста; агрессивный характер течения с частыми рецидивами, по сравнению с ДККЛ прогноз менее благоприятный
о Мантийноклеточная лимфома:
- 7% от всех НХЛ; выявление уже распространенных форм; шестое десятилетие; преимущественное поражение мужчин; медленный рост с умеренно агрессивным течением (агрессивность может варьироваться)
о Анапластическая крупноклеточная лимфома:
- Часто выявляется транслокация в гене киназы анапластической лимфомы
- Часто наблюдается безболевая ЛАП; массивная ЛАП; могут поражаться экстралимфатические органы (например, кости, костный мозг, подкожные ткани, кожа, легкие, селезенка и печень)
о ЛМКЛ:
- Безболевая лимфаденопатия (ЛАП) с увеличением и уменьшением лимфатических узлов
- Синдром Рихтера: трансформация в агрессивную форму лимфомы
о Лимфома Беркитта:
- Лимфома с крайне агрессивным характером роста, показатель заболеваемости не определен
- Большинство пациентов может быть излечено при проведении агрессивной терапии
- Три клинические формы: эндемическая (африканская), спорадическая (неэндемическая) и ассоциированная с иммунодефицитом; на долю спорадической формы приходится < 1 % от всех неходжкинских лимфом (НХЛ) у взрослых
- Преимущественное поражение мужчин; транслокация в 8 хромосоме
о Лимфома «серой» зоны:
- Характеристики лимфомы соответствуют ЛХ и ДККЛ
- Поражение переднего средостения первичной опухолью или в рамках диффузного заболевания

2. Демографические данные:
• Эпидемиология:
о НХЛ: 3% от всех злокачественных новообразований у взрослых

3. Лечение неходжкинской лимфомы средостения:
• Локализованная ДККЛ:
о Химиотерапия и лучевая терапия с использованием минимального радиационного поля
• Распространенная ДККЛ: химиотерапия
• Фолликулярная лимфома
о Локализованное заболевание (стадии I, IE и II): лучевая терапия
о Распространенное заболевание (стадии III и IV) не излечимо:
паллиативная терапия; при отсутствии симптомов отложенное лечение
• Мантийноклеточная лимфома, лимфома Беркитта и периферическая Т-клеточная лимфома: химиотерапия

ж) Список литературы:
1. Barrington SF et al: Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 32(27):3048-58, 2014
2. Cheson BD et al: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 32(27)3059-68, 2014
3. Santos FP et al: Small lymphocytic lymphoma and chronic lymphocytic leukemia: are they the same disease? Cancer J. 18(5)396-403, 2012
4. Cronin CG et al: Clinical utility of PET/CT in lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 194(1): W91-W103, 2010

- Также рекомендуем "Примеры неходжкинской лимфомы средостения на рентгене, КТ, ПЭТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.