2. Определения:
• Межтеловой спондилодез:
о Восстановление и поддержание необходимой высоты межтелового пространства и нормальной формы позвоночника в сагиттальной плоскости
о Увеличение стабильности оперированных сегментов
• Шейный отдел:
о Передняя дискэктомия и межтеловой спондилодез ± передняя стабилизация пластиной является стандартом лечения дегенеративного поражения межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника
• Поясничный отдел:
о Золотым стандартом лечения дегенеративного поражения дисков поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося болевым синдромом в спине ± нижних конечностях, также является межтеловой спондилодез
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Рентгеннегативный материал в межтеловом пространстве
• Локализация:
о Шейный, поясничный и, реже, грудной отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные межтелового спейсера позвоночника:
• Рентгенонегативные спейсеры из полиэфирэфиркетона (РЕЕК), а также кейджи типа JAGUAR l/F, BOOMERANG II снабжены видимыми на рентгенограммах маркерами
• Рентгенография не является оптимальным методом оценки качества костного сращения:
о Рентгенонегативный спейсер и увеличение плотности межтелового пространства за счет новообразованной костной ткани
• Критерии формирования костного блока:
о Формирование костного мостика в зоне контакта имплант/кость:
- Видимые на статических рентгенограммах костные трабекулы считаются менее надежным, по сравнению с функциональными рентгенограммами, индикатором костного блока на уровне шейного отдела позвоночника
о Увеличение межостистого интервала >2 мм на функциональных рентгенограммах является более надежным индикатором формирования ложного сустава по сравнению с изменениями угловых взаимоотношений на уровне этого сегмента, определяемыми по методу Кобба и превышающими 2°
3. КТ межтелового спейсера позвоночника:
• КТ позволяет оценить число оперированных уровней, тип использованного доступа, характер и число использованных имплантов, изменение положения межтеловых спейсеров (МС), появление вокруг имплантов рентгенпрозрачных зон, ось позвоночника, выраженность дегенеративных изменений на других уровнях
• Тонкие сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции наилучшим образом позволяют оценить качество формирующегося костного блока и степень его зрелости
• Позволяет диагностировать несостоятельность стабилизирующих устройств и формирование ложного сустава, однако в отношении обнаружения истинного костного блока чувствительность КТ несколько ниже
• Металлические импланты могут быть источником большого числа артефактов
• Кейджи из композитных материалов являются рентгенпрозрачными
• Спейсеры из костной ткани не приводят к появлению каких-либо артефактов
4. МРТ межтелового спейсера позвоночника:
• Металлические межтеловые спейсеры (МС) являются источниками большого числа артефактов магнитной восприимчивости, значительно ухудшающих качество изображений
• MPT применяется для диагностики инфекционных осложнений и жидкостных образований в зоне вмешательства
• Отек костного мозга и воспалительные изменения являются неспецифическими признаками и не позволяют дифференцировать фиброзный анкилоз от ранней стадии костного сращения
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Предпочтительным методом исследования является КТ
о Рентгенография: для адекватной оценки состояния межтелового пространства необходимы рентгенограммы в строго боковой и прямой проекциях:
- В вертикальном положении, положении сгибания/разгиба-ния и при боковых наклонах
• Протокол исследования:
о Некоторые авторы предлагают проводить исследование на сроках 3, 6 и 12 месяцев
о Для оценки динамики процесса текущие результаты исследования необходимо сравнивать с предыдущими
6. Радиоизотопные исследования:
• ОФЭКТ позволяет обнаружить усиление захвата изотопа на уровне ложного сустава
(Слева) Аксиальный КТ-срез: в теле L5 позвонка видна тень небольшого титанового винта, который выполняет роль интерферентного винта для межтелового костного трансплантата.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: случай переднего межтелового спондилодеза с фиксацией пластиной и винтами, а также задним спондилодезом и фиксацией межостистым стабилизатором. Небольшие фокусы ослабления рентгеновского излучения представляют собой рентгенпозитивные метки на краях межтелового спейсера. Такие метки по мере интеграции костного трансплантата становятся видны все лучше.
1. Кейджи:
• Позволяют быстро восстановить сегментарную стабильность позвоночника, корригировать деформацию в сагиттальной плоскости и восстановить опорность передней колонны
2. Искусственный поясничный межпозвонковый диск:
• Протез межпозвонкового диска, используемый в качестве метода лечения дегенеративного поражения диска для восстановления подвижности пораженного сегмента и оптимизации клинических исходов за счет уменьшения риска дегенерации смежных сегментов (ДСС)
3. Искусственный шейный межпозвонковый диск:
• Тотальный эндопротез межпозвонкового диска, используемый после передней декомпрессии шейного отдела позвоночника с целью сохранения нормального характера и объема движений на уровне оперированного сегмента
(Слева) КТ-картина вскоре после межтелового спондилодеза с использованием рентгеннегативного спейсера, заполненного костным пластическим материалом. Через три месяца после операции у этого пациента было отмечено появление ободков просветления вокруг металлоконструкций, свидетельствующее о некоторой дестабилизации фиксатора, и проседание межтелового спейсера, отражающее потерю им структурной стабильности. Через шесть месяцев отмечено появление костных мостиков снаружи от спейсера и внутри него. Кистозные просветления вблизи межтелового спейсера (МС) и линейные дефекты костных мостиков свидетельствуют о замедленной в данном случае консолидации.
(Справа) КТ через 12месяцев после операции: признаки костного сращение внутри и по периферии межтелового спейсера (МС).
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Субстратами для формирования костного блока являются аутокость, аллокость человеческого или животного происхождения, костные заместители и остеогенные факторы
• Лигаментотаксис (растяжение позвоночно-двигательного сегмента на уровне фиброзного кольца диска и связочных структур) обеспечивает дополнительную биомеханическую стабильность:
о Непрямая декомпрессия невральных отверстий
2. Стадирование, степени и классификация межтелового спейсера позвоночника:
• Межтеловые спейсеры (МС) изготавливаются из различных материалов:
о Титан
о РЕЕК
о Человеческая аллокость
о Биоабсорбируемые полимеры
- Обеспечивают немедленную стабилизацию сегмента, относительно рентгенпрозрачны, частично берут на себя нагрузку, продукты их деградации не обладают мутагенными или иммуногенными свойствами
• Поясничные межтеловые спейсеры (МС) отличаются различными геометрическими конфигурациями и толщиной стенок:
о Металл: кейджи ВАК, резьбовые кейджи Ray, межтеловые конусные спейсеры, резьбовые кейджи lnterfix/rp, кейджи Harms
о Композитные материалы: кейджи РЕЕК, кейджи JAGUAR I/F, кейджи BOOMERANG II
о Биологического происхождения: кейджи фабричного производства, изготавливаемые из длинных трубчатых костей
о Костные заместители: npenapaTlNFUSE-рекомбинантныйчело-веческий костный морфогенетический белок (rhBMP)
- Стимулирует дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток в остеобласты и новообразование костной ткани
• Шейные межтеловые спейсеры (МС), используемые для спондилодеза 1-2 сегментов:
о Аутокость из гребня подвздошной кости, аллокость (гребень подвздошной кости или малоберцовая кость):
- Возможные проблемы в области забора костного аутотрансплантата
о Титановые кейджи и межтеловые спейсеры прямоугольной формы, ± заполнение кейджей аутокостью или костными заместителями
о Кейджи РЕЕК, карбоновые кейджи, полиметилметакрилат (ПММА), rhBMP:
- Заполнение дефекта после корпорэктомии ПММА не приведет к формированию на этом уровне костного блока
• Рентгенологическая/КТ-картина определяется особенностями конкретного выбранного у данного пациента спейсера:
о Рентгенологические признаки прочного костного блока наблюдаются у 95% пациентов, тогда как положительные клинические результаты-только у 60-80%
(Слева) Аксиальный КТ-срез: видны рентгенпозитивные метки рентгеннегативного межтелового спейсера (МС). Через 12 месяцев после операции межтеловое пространство уже должно быть заполнено зрелой трабекулярной костью. Если признаков костного блока к этому сроку нет, КТ можно повторить через 24 месяца после операции. Просветления вокруг границ межтелового спейсера (МС) свидетельствуют о несращении.
(Справа) Небольшие металлические маркеры в межтеловом пространстве позволяют идентифицировать положение рентгенонегативного (РЕЕК) межтелового спейсера. Маркер должен располагаться по меньшей мере в 2 мм кпереди от заднего края тел позвонков, только тогда можно быть уверенным, что край спейсера не пролабирует в спинномозговой канал.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина межтелового спейсера:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Первичной задачей хирургического вмешательства является устранение неврологической симптоматики, что достигается за счет адекватной декомпрессии
о Формирование прочного костного блока
• Осложнения:
о Нарушение сращения, ложный сустав - до 20%:
- Сохранение или усиление болевого синдрома, неврологический дефицит, деформация позвоночника
- До 30% пациентов не нуждаются в ревизионных вмешательствах
о Проседание имплантов:
- Погружение межтелового спейсера в тела смежных позвонков
- Чаще бывает при нарушении консолидации и является следствием потери механической стабильности оперированного сегмента
о Дегенерация смежных сегментов (ДСС) у 2,9-11,1% пациентов, перенесших спондилодез, риск развития ДСС в течение 10 лет после операции составляет 25,6%:
- ДСС встречается как в случаях спондилодезов по поводу травмы позвоночника, так и в нетравматических случаях и является проявлением не только естественного процесса дегенерации:
Причиной ДСС становятся изменения нормальной биомеханики позвоночника: увеличение внутридискового давления, перегрузка дугоотростчатых суставов, усиление подвижности смежных позвоночных сегментов
Факторы риска: исходные дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов, возраст> 50 лет
Дистальные смежные сегменты реже подвержены дегенерации по сравнению с проксимальными
Более выраженная сегментарная подвижность проксимальных смежных сегментов выражается в виде увеличения амплитуды сгибания/разгибания, бокового сгибания и осевой ротации
Предполагаемой причиной рентгенологически ± клинически значимой ДСС является сглаживание нормального поясничного лордоза
о Инфицирование аллотрансплантата
о Частицы дебриса, образующиеся в зоне контакта аллотранс-плантат/кость становятся субстратом для иммунного воспаления, что в конечном итоге приводит к остеолизу и дестабилизации имплантов
2. Течение заболевания и прогноз:
• Пять стадий формирования костного блока:
о Воспаление → образование грануляционной ткани
о Васкуляризация → доставка в область расположения трансплантата питательных веществ и клеток-предшественниц остеобластов:
- Аутокостный трансплантат → отсутствие иммунных реакций
- Аллотрансплантат → острый иммунный ответ
о Остеоиндукция:
- Процесс новообразования костной ткани → появление клеток-предшественниц
о Остеокондукция → интеграция трансплантата
о Ремоделирование → трансформация трансплантата в стабильную и способную нести нагрузки кость
• Спондилодез шейного отдела позвоночника: отличные клинические и рентгенологические результаты у 85-95% пациентов:
о С тем, чтобы минимизировать риски несостоятельности выполненного спондилодеза, рекомендуется дополнительная стабилизация оперированного сегмента пластиной или кейджами
о Вероятность коллапса костного трансплантата и формирования ложного сустава выше при многоуровневых вмешательствах с использованием в качестве трансплантата аллокости
о Ожидаемая вероятность интеграции аутокостного трансплантата с формированием прочного костного блока при отсутствии дополнительной стабилизации металлоконструкциями при одноуровневых вмешательствах превышает 80%, при двухуровневых - более 70%
о Аналогичные цифры для аллокостных трансплантатов составляют 80 и 50%
• Спондилодез поясничного отдела позвоночника: сроки формирования прочного костного блока с момента имплантации межтелового спейсера (МС) составляют 6-12 месяцев
3. Лечение:
• Формирование окошка в фиброзном кольце межпозвонкового диска, тотальная дискэктомия и обработка замыкательных пластинок до образования хорошо кровоточащей поверхности
• Поясничный отдел: задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF), трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF):
о ± задняя сегментарная стабилизация
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Функциональная рентгенография для оценки возможной подвижности на уровне оперированного сегмента
2. Советы по интерпретации изображений:
• Для правильной оценки характера формирования костного блока на уровне вмешательства необходимо отталкиваться от срока этого вмешательства
• Ознакомьтесь с протоколом хирургического вмешательства, это поможет вам определить тип установленного импланта
3. Нюансы протокола исследования:
• Обязательно отражайте в протоколе исследования возможные дегенеративные изменения на других уровнях, особенно если эти изменения являются следствием ДСС
ж) Список использованной литературы:
1. Chau AM et al: Current status of bone graft options for anterior interbody fusion of the cervical and lumbar spine. Neurosurg Rev. 37(1):23-37, 2014
2. Gruskay JA et al: Methods of evaluating lumbar and cervical fusion. Spine J. 14(3):531-9, 2014
3. Kim KH et al: Adjacent segment disease after interbody fusion and pedicle screw fixations for isolated L4-L5 spondylolisthesis: a minimum five-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2010
4. Kaiser MG et al: Radiographic assessment of cervical subaxial fusion. J Neurosurg Spine. 11 (2):221 7, 2009
5. Lee CS et al: Risk factors for adjacent segment disease after lumbar fusion. Eur Spine J. 18(11): 1637-43, 2009
6. Ryken TC et al: Techniques for cervical interbody grafting. J Neurosurg Spine. 11(2):203-20,2009
7. Lebwohl NH et al: Radiographic evaluation of the postoperative interbody fusion patient: is CT the study of choice? AJNR Am J Neuroradiol. 26(8)4885-6; discussion 1886-7, 2005
