а) Терминология:
1. Синонимы:
• Спондилосинтез, спондилодез
2. Определения:
• Металлоконструкции, используемые в хирургии позвоночника для стабилизации позвоночно-двигательных сегментов (не путать с конструкциями, используемыми для замещения костных элементов позвонков):
о Ключевым моментом, на который следует обращать внимание, является формирование костного блока
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Шейный отдел:
- Передняя дискэктомия и спондилодез-стандарт лечения при дегенеративном поражении дисков шейного отдела позвоночника
- Ляминопластика и задняя стабилизация с использованием конструкций на основе винтов, вводимых в боковые массы позвонков
о Грудной отдел:
- Педикулярные винты, соединенные друг с другом одним или двумя стержнями
о Поясничный отдел:
- Педикулярные винты, соединенные пластинами или стержнями, стабилизация одного или нескольких сегментов, ± поперечные коннекторы для дополнительной стабилизации правой и левой частей фиксатора
2. Рентгенологические данные пластин и винтов позвоночника:
• Неинвазивный и наиболее распространенный метод оценки процесса формирования костного блока:
о Несостоятельность фиксатора (разрушение) или его дестабилизация с появлением просветления вокруг компонентов конструкции
о Увеличение межостистого промежутка на 2 мм и более на функциональных рентгенограммах является более надежным признаком формирования ложного сустава, чем изменения угловых соотношений на 2° и более (оцениваются методом Кобба)
3. КТ при пластинах и винтах позвоночника:
• КТ по сравнению с рентгенографией отличается большей точностью и информативностью:
о Метод выбора при необходимости оценки костной анатомии, позволяет с высокой степенью точности оценить качество формирующегося костного блока
4. МРТ при пластинах и винтах позвоночника:
• Метод выбора при необходимости оценки состояния содержимого спинномозгового канала, диагностики инфекционных осложнений
• При наличии в зоне исследования металлоконструкций, особенно из нержавеющей стали, информативность исследования может быть в значительной степени ограничена из-за появления артефактов магнитной восприимчивости:
о Импланты из титановых сплавов, не обладающих ферромагнитными свойствами, характеризуются гораздо менее выраженными артефактами
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: вариант динамической стабилизации позвоночника с использованием эластичных (рентгенпрозрачных) стержней. За счет перераспределения нагрузок и препятствуя появлению патологической подвижности, такая динамическая стабилизация ограничивает перегрузку смежных с блокированными позвоночных сегментов и тем самым позволяет предотвратить их прогрессирующую дегенерацию.
(Справа) Можно выделить следующие типы динамических стабилизирующих устройств: (а) педикулярные винты и искусственные связки, (б) межостистые динамические стабилизаторы и (в) системы, замещающие задние элементы позвонков.
(Слева) Шейная ляминопластика выполняется при необходимости декомпрессии спинномозгового канала у пациентов с многоуровневой оссификацией задней продольной связки или спондилезом. Деформации шейного отдела позвоночника в отдаленном после ляминопластики периоде развиваются у 35% пациентов, из них у 10% это клинически значимые кифотические деформации. Объем движений в шейном отделе позвоночника после ляминопластики остается в значительной степени ограниченным.
(Справа) Альтернативным вариантом лечения шейной миелопатии, вызванной грыжей межпозвонкового диска, может быть ляминопластика с замещением пластинки дуги костным трансплантатом.
(Слева) Рентгенография: вариант ALIF с использованием кейджа Synfix, который фиксируется винтами к телам смежных позвонков и избавляет от необходимости дополнительной задней стабилизации блокируемого сегмента.
(Справа) Блокированные в ходе переднего спондилодеза сегменты шейного отдела позвоночника после операции постепенно «проседают» примерно на 1-1,5 мм из расчета на каждый сегмент, в результате мы можем увидеть картину, когда край пластины наслаивается на соседний межпозвонковый диск. Дополнительная задняя стабилизация, как в этом случае, увеличивает шансы на формирование костного блока, однако вместе с этим растет и частота осложнений, связанных в т. ч. с нарушением иннервации и функции задних паравертебральных мышц. В свою очередь, положительный клинический результат вмешательства зависит не только и порой не столько от формирования прочного костного блока.
в) Патология. Стадирование, степени и классификация пластин и винтов позвоночника:
• Шейный отдел:
о Передняя дискэктомия и спондилодез:
- Исходная высокая стабильность межтелового костного блока
о Задний спондилодез:
- Применяется с целью предотвращения или в условиях уже имеющейся послеоперационной нестабильности
- Ляминопластика - вариант задней декомпрессии шейного отдела позвоночника, применяемый у пациентов с оссификацией задней продольной связки
• Поясничный отдел:
о При многоуровневых вмешательствах предпочтение отдается конструкциям на основе педикулярных винтов и соединяющих их стержней, которые могут быть индивидуально подобраны и отмоделированы в соответствии с характером сагиттального профиля позвоночника пациента:
- Верхушки педикулярных винтов не должны выступать за пределы передней покровной пластинки позвонков
о В крестце винты для большей стабильности можно проводить через переднюю кортикальную пластинку
о Трансламинарные фасеточные винты: альтернативный вариант задней стабилизации, который можно использовать при условии интактности задних элементов позвонков
о PLIF: двусторонние частичные ляминэктомии, дискэктомия, межтеловые спейсеры, замещение межпозвонкового диска костным материалом:
- Задние фиксаторы обеспечивают необходимую стабилизацию позвоночника на период формирования межтелового костного блока
о ALIF: удаление межпозвонкового диска и замещение его кейджами необходимой высоты с последующей дополнительной стабилизацией сегмента металлоконструкциями (пластина или винты и стержни):
- На уровне L5-S1 передний межтеловой спондилодез дополняется задней стабилизацией позвоночника, поскольку латеральный доступ к этому сегменту ограничен крыльями подвздошных костей
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: вариант заднего несегментарного спондилодеза с использованием двух трансартикулярных винтов. Стабилизация дугоотростчатых суставов винтами описана в качестве одного из вариантов задней стабилизации поясничного отдела позвоночника.
(Справа) Фронтальный КТ-срез: вариант межтелового спондилодеза L5-S1 с использованием межтелового винтового фиксатора, заполненного аспиратом костного мозга. Зона просветления и склероза вокруг фиксатора позволяет предположить его нестабильность и сохранение подвижности на уровне этого сегмента.
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: картина корпорэктомии С6 с замещением тела позвонка костным аллотрансплантатом и стабилизацией его интерферентным винтом. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что этому пациенту дополнительно выполнена задняя стабилизация позвоночника.
(Справа) Трансламинарно-фасеточные винты - это низкопрофильные фиксаторы, использование которых возможно только при условии сохранения целостности задних костных элементов позвонков. По сравнению с интактным позвоночником применение таких фиксаторов ограничивает подвижность сегмента на уровне дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Также здесь видны межтеловые спейсеры (по два в каждом межтеловом промежутке).
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: задний остеофит на уровне ранее выполненного межтелового спондилодеза С3-С4. Это может свидетельствовать о сохранении подвижности в этом сегменте.
(Справа) Рентгенограммы шейного отдела позвоночника одного и того же пациента, выполненные в 2007 и 2009 году. Отмечается гетеротопиче-ская оссификация на уровне проксимального смежного диска, связанная с субоптимальным положением пластины слишком близко к этому диску. Во избежание появления подобных изменений край пластины должен располагается на расстоянии по меньшей мере половины высоты тела позвонка от смежного межпозвонкового диска.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина пластин и винтов позвоночника:
• Осложнения:
о Ложный сустав
о Коррозия металлоконструкций с высвобождением свободных ионов входящих в состав металлов (даже при уже сформировавшемся костном блоке)
о Риски хирургических вмешательств на шейном отделе позвоночника с использованием передних доступов:
- Миграция трансплантата, повреждение верхнего и возвратного гортанных нервов, перфорация пищевода, длительно сохраняющаяся дисфагия, дисфония, одинофагия, повреждение твердой мозговой оболочки
о Инфекция
о Некорректное положение металлоконструкций
о Периимплантные переломы:
- Корней дуг, суставных отростков
2. Течение заболевания и прогноз:
• Частота формирования костного блока после передней дискэктомии и спондилодеза шейного отдела позвоночника, согласно данным литературы, достигает 97%:
о Средний период наблюдения за пациентами в этих литературных источниках составлял 5 ± 3,3 года
о Полного избавления пациентов от болевого синдрома удавалось добиться в 78% случаев, частичного-в 18%, и минимального-только в 4% случаев
• Отдаленные результаты обследования пациентов, перенесших переднюю дискэктомию и спондилодез шейного отдела позвоночника → гипермобильность и дегенеративные изменения сохранивших подвижность сегментов: снижение высоты межпозвонковых дисков, склероз замыкательных пластинок, формирование остеофитов
• Неврологические исходы ляминопластики = ляминэктомии
д) Список использованной литературы:
1. Yuan С et al: Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar interbody fusion: a meta-analysis of complication and fusion rate. Clin Neurol Neurosurg. 117:28-32, 2014
2. Yoshihara H et al: Screw-related complications in the subaxial cervical spine with the use of lateral mass versus cervical pedicle screws: a systematic review. J Neurosurg Spine. 19(5):614-23, 2013
3. Kaiser MG et al: Radiographic assessment of cervical subaxial fusion. J Neurosurg Spine. 11(2):221 -7, 2009
4. Schleicher P et al: Biomechanical comparison of two different concepts for stand alone anterior lumbar interbody fusion. EurSpineJ. 17(12): 1757-65, 2008
5. Cain CM et al.: A newstand-alone anterior lumbar interbody fusion device: biomechanical comparison with established fixation techniques. Spine (Phila Pa 1976). 30(23):2631 -6, 2005
6. Deyo RA et al: Spinal-fusion surgery-the case for restraint. N Engl J Med. 350(7):722-6, 2004
7. Ratliff JK et al: Cervicallaminoplasty: a critical review. J Neurosurg. 98(3 Suppl):230-8, 2003
8. Goffin J et al: Preliminary clinical experience with the Bryan Cervical Disc Prosthesis. Neurosurgery. 51 (3):840-5; discussion 845-7, 2002
