МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая оценка межостистого стабилизирующего устройства позвоночника

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Задняя межостистая декомпрессия (ЗМД), межостистое дистракционное устройство (МДУ), межостистое стабилизирующее устройство (МСУ), межостистый имплант
2. Определения:
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) применяются при стенозах позвоночника, позволяя добиться некоторого сгибания на уровне стенозированного сегмента и предотвращая его разгибание:
о Такая динамическая стабилизация позволяет видоизменить характер движений и распределение нагрузок на уровне позвоночно-двигательного сегмента без его блокирования

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Межостистые промежутки на уровне поясничного отдела позвоночника:
- Экстрадуральное расположение
• Морфология:
о Варьирует и зависит от типа МСУ

2. Рентгенологические находки:
• «Свободно лежащий» в проекции межостистого промежутка металлический имплант

3. КТ межостистых стабилизирующих устройств позвоночника:
• Имплант не фиксируется жестко к костным образованиям
о Задняя миграция импланта ограничена надостистой связкой, миграция кпереди - дугой позвонка, краниально и каудально-остистыми отростками, латерально — двумя стопорными лепестками импланта

4. МРТ межостистых стабилизирующих устройств позвоночника:
• Артефакты магнитной восприимчивости, которые могут полностью экранировать детали импланта

5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография позволяет достаточно полно оценить особенности анатомии межостистых промежутков:
- Патологическую подвижность в области установленного импланта можно выявить на функциональных рентгенограммах в положении сгибания и разгибания
о КТ используется при подозрении на перелом тел и задних элементов позвонков

Рентгенограмма, КТ, МРТ межостистого стабилизирующего устройства позвоночника
(Слева) Важным анатомическим фактором, который необходимо учитывать при планировании имплантации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ), являются размеры доступного для установки межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) интервала между основаниями и верхушками остистых отростков, что может быть особенно актуальным у пожилых пациентов с гипертрофией дугоотростчатых суставов или спондилолистезом. Также важно учитывать форму самих остистых отростков и такое состояние, как болезнь Бааструпа, когда остистые отростки касаются друг друга. У пожилых пациентов, позвоночник которых утрачивает свою эластичность, это может быть противопоказанием.
(Справа) Дислокация импланта X-stop на уровне L5-S1. V-образная форма межостистого промежутка может быть фактором риска дислокации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ).

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пластины и винты:
• Пластины и винты обычно устанавливаются вдоль передней или боковой поверхности тел позвонков
• Винты могут быть установлены в тела или корни дуг позвонков

Рентгенограмма, КТ, МРТ межостистого стабилизирующего устройства позвоночника
(Слева) Потенциальным осложнением имплантации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) является перелом остистого отростка. Межостистое стабилизирующее устройство (МСУ) приводит к некоторому сгибанию сегмента на уровне имплантации, что может быть сопряжено с риском компрессионного перелома тела позвонка у пациентов с остеопорозом.
(Справа) Отсутствие эффекта от имплантации межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) стало в данном случае показанием к переднему межтеловому спондилодезу со стабилизацией сегмента пластиной и винтами. Также пациенту выполнен задний межостистый спондилодез с использованием спейсера, имеющего в центре полость для заполнения костным пластическим материалом.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Клинические проявления перемежающейся хромоты вследствие стеноза поясничного отдела позвоночника усиливаются при разгибании и уменьшаются при сгибании:
о Предложены различные теории развития этой симптоматики: ишемическая, механическая компрессия и застойная гипоксия
о Корешковый болевой синдром, нередко двусторонний, усиливающийся в вертикальном положении, при ходьбе и в других положениях, связанных с разгибанием поясничного отдела позвоночника:
- Размеры спинномозгового канала и невральных отверстий увеличиваются при сгибании и уменьшаются при разгибании
- При сгибании снижается давление в эпидуральном пространстве и степень компрессии корешков спинного мозга
• Нагрузка на дугоотросгчатые суставы также снижается при сгибании и увеличивается при разгибании поясничного отдела позвоночника:
о Коллапс межпозвонкового диска → увеличение подвижности позвоночного сегмента → увеличение нагрузки на дугоотростчатые суставы → боль в нижней части спины
о Дегенеративное поражение межпозвонкового диска → снижение высоты диска → гипертрофия дугоотростчатых суставов и желтых связок, сдавление дурального мешка со стороны задних элементов позвоночника, усиливающееся в положении разгибания
• МСУ устанавливается в межостистый промежуток, что приводит к некоторому сгибанию на уровне этого сегмента и одновременно препятствует разгибанию:
о ± уменьшение объема движений на уровне сегмента при сгибании и разгибании позвоночника:
- Ограничивает подвижность только в одной плоскости, не препятствую ротации и боковому сгибанию на уровне сегмента
- Величина сгибания, достигаемая на уровне стенозированного сегмента при установке МСУ, составляет 2° (при отсутствии нагрузки); ограничение амплитуды сгибания и разгибания на уровне этого сегмента
о Исследования показывают, что кинематика смежных сегментов при сгибании/разгибании, осевой ротации и боковом сгибании в значительной степени не меняется

2. Стадирование, степени и классификация межостистых стабилизирующих устройств позвоночника:
• Разработаны различные типы межостистых стабилизирующих устройств (МСУ):
о X-stop: овальный титановый спейсер с двумя боковыми лепестками, предотвращающими боковое смещение
о Имплант Minns: гантелеобразный спейсер, сделанный из силикона
о U-образный межостистый имплант Coflex
о Система Aperius PercLID
о Diam: силиконовый межостистый спейсер с полиэтиленовым покрытием, фиксируемый к смежным остистым отросткам двумя лигатурами
о Имплант Walls: спейсер из полиэфирэфиркетона (РЕЕК), фиксируемый к смежным остистым отросткам двумя дакроновыми лентами:
- Хорошие 13-летние клинические результаты, согласно данным одного из исследований, которые позволили у 80% пациентов отказаться от спондилодеза
- Современные показания:
Дискэктомия с резекцией значительного объема вещества межпозвонкового диска по поводу крупной грыжи
Ревизионная дискэктомия по поводу рецидива грыжи диска
Дискэктомия по поводу грыжи переходного диска при сакрализации L5
Дегенеративное поражение межпозвоночного диска смежного с блокированным сегмента
Изолированные изменения межпозвонкового диска типа Modic 1, сопровождающиеся хроническим болевым синдромом в нижней части спины

Рентгенограмма, КТ, МРТ межостистого стабилизирующего устройства позвоночника
(Слева) Рентгенография поясничного отдела позвоночника на уровнях L2-L3 и L4-L5 визуализируются пластинки NuVasive Affix, представляющие собой межостистые клипсы, используемые для дополнительной стабилизации позвоночных сегментов при спондилодезах. Для правильного описания конструкций мы рекомендуем рентгенологам знакомиться с протоколами хирургического вмешательства.
(Справа) Рентгенография: тени межостистых клипс, напоминающих межостистых стабилизирующих устройств (МСУ), но используемых для дополнительной стабилизации позвоночных сегментов при спондилодезах.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Вопрос о том, может ли межостистая динамическая стабилизация при стенозе позвоночника заменить стандартные методы хирургического лечения этого состояния (декомпрессия), остается предметом дебатов:
- Стандартное хирургическое вмешательство может сопровождаться достаточно обширной операционной травмой мягких тканей, быть более продолжительным по времени и характеризоваться более значимой кровопотерей
о МСУ являются достаточно эффективным методом лечения перемежающейся хромоты, вызванной стенозом поясничного отдела позвоночника
- МСУ приводит к локальному сгибанию на уровне сегмента, что в свою очередь увеличивает диаметр спинномозгового канала, который не уменьшается при разгибании позвоночника
- В ряде исследований показано, что МСУ посравнению с консервативным лечением, значительно более эффективно купирует болевой синдром, а эффект операции продолжается до двух лет:
МСУ на уровне имплантации приводит к снижению внутридискового давления и никак не влияет на этот показатель на смежных уровнях
В кадаверных исследованиях также показано снижение нагрузок на уровне дугоотростчатых суставов в области вмешательства и отсутствие влияния на нагрузки в области дугоотростчатых суставов смежных уровней
Новые типы МСУ допускают малоинвазивные варианты установки
- В последних систематических обзорах по сравнению с ранее опубликованными исследованиями отмечаются более высокие уровни осложнений, связанных с МСУ
Такими осложнениями являются переломы остистых отростков, дислокация имплантов и гетеротопическая оссификация:
Относительно высоко и число ревизионных вмешательств
о Остеопоротические переломы позвонков могут постепенно приводить к снижению роста пациента и изменению осанки:
- В условиях стеноза позвоночника и сужения латеральных заворотов спинномозгового канала и невральных отверстий разгибание позвоночника за счет наружных фиксаторов и осевая нагрузка весом в вертикальном положении будут приводит к компрессии корешков спинного мозга
- Показано, что разгибание поясничного отдела позвоночника приводит к уменьшению площади поперечного сечения неврального отверстия примерно на 15%
• Осложнения:
о Частота послеоперационных осложнений составляет 10,1%, а число ревизионных вмешательств - 6-7,2%:
- Некорректное положение МСУ
- Миграция: имплант остается в межостистом промежутке, функция его сохраняется, пациенты жалоб не предъявляют
- Дислокация: имплант смещается из межостистого промежутка за счет отслойки или разрыва надостистой связки:
Такой имплант становится нефункциональным, симптоматика стеноза рецидивирует, пациент нуждается в ревизионном вмешательстве
- Переломы остистых отростков
- Редко — стрессовые переломы дугоотростчатых суставов

2. Течение заболевания и прогноз:
• Применение импланта X-stop оказалось эффективным у 63,4% пациентов (по сравнению с 1 2,9% пациентами контрольной группы)
• Число ревизионных вмешательств составило 9,2%, показанием к таким вмешательствам был сохраняющийся или рецидивирующий болевой синдром, при чем неясно, был ли связан этот болевой синдром с установленными имплантами

3. Лечение:
• Показания:
о Стеноз поясничного отдела позвоночника ± гипертрофия дугоотростчатых суставов и стеноз подсуставного заворота, фораминальный стеноз, ± стабильный спондилолистез I степени или эквивалентный ему ретролистез
о Одно- или двухуровневый стеноз поясничного отдела позвоночника на уровнях L1-L5 у пациентов по меньшей мере с умеренно выраженными функциональными нарушениями
о Динамическая стабилизация по сравнению со спондилодезом является достаточно заманчивым вариантом лечения у пациентов относительно молодого возраста и в связи с этим более активных, у которых нагрузки на смежные сегменты в течение последующей жизни ожидаемо будут выше, чем у пациентов более старшего возраста
• Противопоказанием к операции обычно является остеопороз:
о Высокая вероятность компрессионного перелома тела позвонка
• Критерии исключения (согласно данным некоторых авторов):
о Невозможность в связи с развитием болевого синдрома сохранять в течение достаточно длительного периода положение сидя
о Постоянный вертеброгенный болевой синдром, не связанный с изменениями положения тела о Синдром конского хвоста
о Патологические переломы позвонков о Активный инфекционный процесс
о Болезнь Педжета в области интересующего сегмента или метастатическое поражение
о Особенности местной анатомии, например, анкилозирующий спондилит или костный блок
• Показана высокая частота несостоятельности межостистого стабилизирующего устройства (МСУ) (требующей в ранние сроки после первичной операции ревизионных вмешательств) у пациентов со стенозом позвоночника на фоне дегенеративного спондилолистеза
• На исходы лечения могут оказывать влияние и индивидуальные анатомические особенности пациента:
о Дегенеративные изменения межостистого промежутка, V-об-разная форма межостистого промежутка, форма остистых отростков, гипертрофия дугоотростчатых суставов (уменьшение доступного для установки импланта интервала между основанием и верхушкой остистых отростков)
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) нежелательно и на сегодняшний день не рекомендуется применять на уровне L5-S1
• Межостистые стабилизирующие устройства (МСУ) никоим образом не ограничивают круг возможных доступных вариантов лечения, которые могут быть показаны в будущем

е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Исходно узкий спинномозговой канал как анатомический вариант развития позвоночника
2. Нюансы протокола исследования:
• Обращайте внимание на признаки возможных переломов остистых отростков, дугоотростчатых суставов, межсуставной части дуги:
о Компрессионные переломы тел позвонков, особенно у пациентов с остеопорозом

ж) Список использованной литературы:
1. Wu AM et al: Interspinous spacer versus traditional decompressive surgery for lumbar spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 9(5):e97142, 2014
2. Lo TP Jr et al: Interlaminar spacer: a review of its mechanism, application, and efficacy. World Neurosurg. 74(6):617-26, 2010
3. Nardi P et al: Aperius PercLID stand alone interspinous system for the treatment of degenerative lumbar stenosis: experience on 152 cases. J Spinal Disord Tech. 23(3):203-7, 2010
4. Barbagallo GM et al: Analysis of complications in patients treated with the XStop Interspinous Process Decompression System: proposal for a novel anatomic scoring system for patient selection and review of the literature. Neurosurgery. 65(1):111-19; discussion 119-20, 2009
5. Cabraja M et al: The short- and mid-term effect of dynamic interspinous distraction in the treatment of recurrent lumbar facet joint pain. Eur Spine J. 18(11):1686-94, 2009
6. Chung KJ et al: Stress fracture of bilateral posterior facet after insertion of interspinous implant. Spine (Phila Pa 1976). 34(10):E380-3, 2009
7. Sobottke R et al: Interspinous implants (XStop, Wallis, Diam) for the treatment of LSS: is there a correlation between radiological parameters and clinical outcome? Eur Spine J. 18(10):1494-503, 2009
8. Senegas J et al: Clinical evaluation of a lumbar interspinous dynamic stabilization device (the Wallis system) with a 13-year mean follow-up. Neurosurg Rev. 32(3)335-41; discussion 341-2, 2009
9. Verhoof OJ et al: High failure rate of the interspinous distraction device (XStop) for the treatment of lumbar spinal stenosis caused by degenerative spondylolisthesis. EurSpine J. 17(2):188-92, 2008
10. Anderson PA et al: Treatment of neurogenic claudication by interspinous decompression: application of the X STOP device in patients with lumbar degenerative spondylolisthesis. J Neurosurg Spine. 4(6):463-71, 2006

- Также рекомендуем "Рентгенограмма, МРТ искусственного шейного межпозвонкового диска"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.9.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.