а) Терминология:
1. Сокращения:
• Иммунологические критерии оценки ответа на лечение (irRC)
• Иммунологические критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение (irRECIST)
2. Ключевые принципы:
• Использование традиционных критериев не всегда позволяет адекватно оценить эффективность иммунотерапевтических препаратов: о Значимые изменения при иммунотерапии могут возникнуть позже, чем при цитотоксической терапии
о Ответ на иммунотерапию может возникнуть после того, как будет установлено прогрессирование заболевания в соответствии с традиционными критериями
о В некоторых случаях прекращение терапии может считаться неприемлемым:
- Исключением является подтверждение прогрессирования заболевания
о Рекомендуется учитывать «клинически незначимое» прогрессирование заболевания:
- Например, обнаружение новых небольших очагов при наличии положительной динамики ранее выявленных очагов
о Длительная стабилизация заболевания может обозначать наличие противоопухолевого эффекта
б) Лучевая анатомия. Первичное исследование:
• Выбор и измерение целевых очагов:
о irRC: расчет суммы двух наибольших взаимно перпендикулярных диаметров (SPD) всех целевых очагов:
- Пять очагов на орган
- До 10 очагов во внутренних органах и до пяти очагов в кожных покровах
о irRECIST: критерии RECIST 1.1:
- Должен быть определен как минимум один размер целевого очага с учетом минимальных допустимых значений:
Наибольший диаметр опухоли (LD) > 10 мм, измеренный при КТ или МРТ в аксиальной плоскости; либо LD превышает толщину двух срезов
Размер лимфатических узлов по короткой оси при КТ или при МРТ должен составлять > 15 мм
При клиническом измерении электронным штангенциркулем размер опухоли должен составлять > 10 мм
При рентгенографии органов грудной клетки размер опухоли должен составлять > 20 мм
• Неизмеряемые очаги:
о irRC: приведены следующие примеры:
- Канцероматозный лимфангит легких
- Поражение кожных покровов при раке молочных желез
- Пальпируемое, но не измеряемое образование в органах брюшной полости
о irRECIST:
- Измеряемые очаги, которые не считаются целевыми:
LD < 10 мм (или менее толщины двух срезов)
- Все очаги, измерение которых затруднено:
Например, метастазы в костях, мягкой мозговой оболочке, злокачественные выпоты (асцит, плевральный/ перикардиальный), канцероматозный лимфангит, очаги в кожных покровах
• Целевые и нецелевые лимфатические узлы:
о irRC: критерии не определены
о irRECIST: критерии RECIST 1.1
• Выбор нецелевых очагов:
о irRC: критерии не определены О irRECIST:
- Все проявления заболевания, не соответствующие критериям целевых, следует считать нецелевыми
- Количество нецелевых очагов не ограничено
• Очаги в костях:
о irRC: критерии не определены
о irRECIST: критерии RECIST 1.1:
- Вне зависимости от выбранного метода лучевой диагностики остеобластические метастазы следует расценивать как нецелевые очаги:
Литические или смешанные литические и бластические очаги с мягкотканным компонентом > 10 мм следует расценивать как целевые
• Очаги в головном мозге:
о irRC: критерии не определены
о irRECIST: критерии RECIST 1.1
• Кистозные и некротические очаги:
о irRC: критерии не определены
о irRECIST: частично кистозные или некротические очаги могут быть выбраны в качестве целевых:
- LD суммируется с величиной общей опухолевой нагрузки (ТМТВ) всех целевых очагов, измеренной при первичном исследовании
- Предпочтительнее выбирать образования с солидным компонентом или отсутствием некротических изменений
• Очаги, подвергшиеся ранее лечению:
о irRC: критерии не определены
о irRECIST:
- Очаги, подвергшиеся ранее лечению, не следует выбирать в качестве целевых:
Методы терапии: облучение органов грудной клетки, радиочастотная абляция (РЧА), трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ), хирургическое вмешательство
Исключение: прогрессирование очага
• Отсутствие заболевания при первичном исследовании о irRC: критерии не определены:
о irRECIST:
- Отсутствие измеряемых или неизмеряемых проявлений заболевания при первичном исследовании: категория irND:
Исключение: обнаружение новых измеряемых очагов, влияющих на величину общей опухолевой нагрузки
(а) Женщина 64 лет, немелкоклеточный рак легкого. При КТ с контрастным усилением в правом легком определяется опухолевидное уплотнение, соответствующее первичной злокачественной опухоли. Следует отметить стелющийся характер роста опухоли, который проявляется уплотнением по типу «матового стекла».
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением после курса иммунотерапии визуализируется обратное развитие злокачественного новообразования, соответствующее полному ответу согласно критериям irRC и irRECIST.
(а) Женщина 52 лет, немелкокпеточный рак легкого. При КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется узелок с неровным контуром, соответствующий первичной злокачественной опухоли. Также вблизи междолевой щели выявляется несколько узелков - метастазы.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением после курса иммунотерапии визуализируется увеличение первичной опухолии перифиссуральных метастазов, что соответствует прогрессированию заболевания согласно критериям irRC и irRECIST.
(а) Мужчина 51 года с EG-FR-позитивной аденокарциномой. При КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется опухолевидное уплотнение, соответствующее первичной злокачественной опухоли. Также выявляются правосторонний плевральный выпот и милиарные метастазы с обеих сторон.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением после курса иммунотерапии визуализируется выраженное уменьшение объемного образования в нижней доле правого легкого и плеврального выпота. В то же время наблюдается увеличение милиарных метастазов с их слиянием в некоторых участках. Картина соответствует частичному ответу.
в) Клинические аспекты:
1. Повторная оценка:
• Оценка целевых и регистрация новых измеряемых очагов:
о irRC:
- Общая опухолевая нагрузка:
SPD целевых очагов и новых измеряемых очагов (SPD +SPD )
о irRECIST:
- Расчет общей опухолевой нагрузки
- Сумма LD целевых и новых измеряемых очагов и размеров по короткой оси целевых и новых измеряемых лимфатических узлов
• Новые измеряемые очаги:
о irRECIST:
- Новые очаги должны удовлетворять критериям целевых очагов
- Новые измеряемые очаги ранжируются по размеру: выбираются наибольшие из них
• Оценка нецелевых очагов:
о irRC:
- Нецелевые очаги при повторном исследовании учитываются при определении категории irCR (необходимо исчезновение всех очагов)
о irRECIST: критерии RECIST 1.1:
- Ответ нецелевых очагов в основном учитывается при определении категорий irCR и не CR/не PD (irNN)
- Нецелевые очаги не влияют на определение категорий irPR и irSD
- Только выраженная и достоверная отрицательная динамика нецелевых очагов при отсутствии динамики нецелевых очагов (ТМТВ не изменена) соответствует irPD
• Новые неизмеряемые очаги:
о irRC:
- Новые неизмеряемые очаги при повторном исследовании не соответствуют ни прогрессированию заболевания, ни категории irCR
o irRECIST: все новые очаги, несоответствующие критериям измеряемых, считают новыми неизмеряемыми очагами:
- Персистенция новых неизмеряемых очагов препятствует выставлению категории irCR
- Оценка качественная
- Выраженная и достоверная отрицательная динамика новых нецелевых очагов может соответствовать категории irPD
2. Оценка общего ответа:
• irRC:
о Полный ответ (irCR)
о Частичный ответ (irPR)
о Прогрессирование заболевания (irPD)
о Стабилизация заболевания (irSD)
• irRECIST:
о Полный ответ (irCR)
о Частичный ответ (irPR)
о Стабилизация заболевания (irSD)
о Неполный ответ/отсутствие прогрессирования заболевания (irNN)
о Прогрессирование заболевания (irPD)
о Оценка невозможна (irNE)
о Отсутствие заболевания (irND)
г) Список литературы:
1. Nishino М et al: Developing a common language for tumor response to immunotherapy: immune-related response criteria using unidimensional measurements. Clin Cancer Res. 19(14):3936-43, 2013
