Рентгенограмма, КТ при обструктивной непроходимости тонкого кишечника
Обтурационная непроходимость тонкой кишки (ОНТК) — одна из наиболее распространенных причин острой боли в животе нетравматического происхождения, а также частая причина госпитализации и хирургических вмешательств. При ОНТК традиционно проводили хирургическое лечение, так как предоперационные клинические проявления были сомнительны, а данные рентгенографии — неспецифичны.
Однако благодаря техническому прогрессу в настоящее время при проведении МСКТ возможно точно установить наличие непроходимости, определить место и причину обструкции, а также выявить обструкцию по типу «замкнутой петли» и странгуляцию. На сегодняшний день МСКТ служит информативным методом диагностики ОНТК и играет важную роль в определении тактики ведения пациентов с ОНТК. В этой главе кратко рассмотрены терминология и методы визуализации, применяемые при ОНТК, с акцентом на МСКТ. Кроме того, представлены визуализационные признаки ОНТК с алгоритмом диагностики и соответствующими изображениями.
а) Терминология:
1. Полная и частичная обтурационная непроходимость. По степени обструкции непроходимость бывает полной и частичной. Для полной обтурационной непроходимости характерны дилатация кишки, обусловленная нарушением пассажа кишечного содержимого в месте обструкции, а также спадение кишечника дистальнее обструкции. Частичная обтурационная непроходимость характеризуется менее выраженным нарушением пассажа, ее подразделяют на непроходимость высокой и низкой степени.
Однако значение этих понятий в литературе варьирует: термин «непроходимость высокой степени» часто используют для обозначения полной обструкции, а понятие «частичная непроходимость» иногда заменяют «непроходимостью низкой степени». С учетом данных, полученных при проведении энтероклизмы, высокую степень непроходимости определяют замедлением пассажа контрастного вещества при достижении предполагаемого места обструкции, а также смешиванием контрастного вещества с жидким содержимым кишки, что затрудняет визуализацию складок кишки в постобструктивном сегменте кишки.
Напротив, при непроходимости низкой степени отмечают достаточный ток контрастного вещества в предполагаемом месте обструкции, позволяющий визуализацию складок слизистой оболочки в постобструктивном сегменте (Shrake et al., 1991). Непроходимость высокой степени легко диагностируют при помощи простой рентгенографии или МСКТ, в то время как непроходимость низкой степени установить сложно.
2. Простая обструкция и обструкция по типу «замкнутой петли». Термин «простая обструкция» используют в том случае, когда обструкция произошла на одном участке кишки. Перекрут кишки, или обструкция по типу «замкнутой петли» (closed-loop obstruction), напротив, означает наличие двух участков вдоль длинника кишки, которые обтурированы в одном месте, создавая замкнутую петлю, что обычно происходит вследствие перекрута брыжейки, грыжи или образования констриктивных спаек между прилежащими петлями кишки. При обструкции по типу «замкнутой петли» может возникнуть странгуляция, поэтому важно вовремя установить диагноз.
3. Странгуляция. Странгуляция при кишечной непроходимости означает ишемию кишки и может развиваться по двум механизмам. Первый механизм — прямая окклюзия брыжеечных сосудов, что возникает при обструкции по типу «замкнутой петли» и составляет более 90% всех случаев странгуляции; при этом сначала возникает венозная недостаточность, а позже — артериальная (при условии достаточного артериального давления в месте обструкции). Другой механизм странгуляции — повышение внутрипросветного гидростатического давления, возникающее в результате растяжения кишки при увеличении количества жидкости внутри просвета, что может привести к микросоудистой окклюзии внутри стенки.
Обтурационная непроходимость подвздошной кишки у мужчины 84 лет; в анамнезе — операция по поводу рака желудка.
При рентгенографии брюшной полости в положении лежа (а) выявлены расширенные петли тонкой кишки размером более 4 см в диаметре и отсутствие газа в ободочной кишке, что предполагает обструкцию тонкой кишки.
Контур расширенных петель ровный, с редкими циркулярными складками, что указывает скорее на подвздошную кишку, чем на тощую.
При рентгенографии в прямой проекции (б) выявлены множественные уровни жидкости, расположенные на различной высоте (желтый пунктир).
При КТ в аксиальной проекции (в) визуализированы расширенная тонкая кишка, заполненная жидкостью и фекалиями (звездочка) в правой половине брюшной полости, спавшаяся восходящая ободочная кишка (указатель) и спавшиеся петли тощей кишки (стрелки), которые еще не успели расшириться, в левой половине брюшной полости.
Симптом «жемчужной нити», выявленный у женщины 56 лет с обтурационной непроходимостью тонкой кишки.
При рентгенографии в прямой проекции выявлен ряд небольших пузырьков воздуха (указатели), который представляет собой воздух в циркулярных складках.
В левом верхнем квадранте имеются выступающие циркулярные складки расширенной тощей кишки.
Схема степеней обструкции тонкой кишки. Полная обструкция характеризуется расширением кишки в месте обструкции, что обусловлено нарушением пассажа кишечного содержимого, а также спадением кишечника дистальнее обструкции.
При неполной частичной обструкции в петлях дистальнее переходной зоны обнаруживают определенное количество содержимого.
При частичной обструкции высокой степени несоответствие между диаметрами просвета велико, иногда величина диаметра проксимального сегмента превышает величину дистального сегмента более чем в 3 раза.
При частичной обструкции низкой степени разница диаметров незначительна.
Неосложненная спаечная кишечная непроходимость с типичным симптомом «каловых масс в тонкой кишке» у мужчины 66 лет.
В коронарной проекции (а) выявлена резкая переходная зона (стрелка) в месте адгезии к брюшной стенке.
В сагиттальной проекции (б) отмечен типичный симптом «фекалий в тонкой кишке» (звездочка) с наличием в проксимальном расширенном сегменте кишки твердых частиц, содержащих пузырьки воздуха.
Обструкция по типу «замкнутой петли», вызванная адгезивными спайками у пациента 66 лет, у которого в анамнезе была операция по поводу рака прямой кишки.
При проведении криволинейной мультипланарной реконструкции (Curved MPR image) (а) визуализированы две прилегающие друг к другу переходные зоны (пустые стрелки) с экстралюминальным сдавлением жировой клетчаткой, что позволяет предположить наличие адгезивных спаек.
Справа от места обструкции отмечена С-образная расширенная замкнутая петля («С»), а слева — расширенная проксимальная петля, наполненная газом, и спавшийся дистальный сегмент (белая стрелка). При проведении оперативного вмешательства между сальником и тонкой кишка была обнаружена спайка. Представлены схема этого случая (б) и схема обструкции по типу «замкнутой петли», вызванной адгезивной спайкой (в).
Обструкция по типу «замкнутой петли», вызванная заворотом тонкой кишки у пациента 84 лег.
В коронарной проекции (а, б) в правой парамедианной зоне брюшной полости визуализированы перекрученная брыжейка (белые стрелки) и расширенные в результате перекрута замкнутые петли («С»), а также расширенный проксимальный сегмент тонкой кишки (прозрачная стрелка), где определяется симптом «фекалий в тонкой кишке».
Выявлены выраженный застой крови в сосудах брыжейки (указатель) в области «замкнутой» петли и асцит, что может указывать на наличие странгуляции.
На тех же самых снимках (в, г) схематически отмечена конфигурация кишечника (желтые и белые пунктирные линии). Представлено схематическое изображение обструкции по типу «замкнутой петли», вызванной заворотом (д).
Странгуляция при обструкции тонкой кишки по типу «замкнутой петли» у женщины 85 лет, имеющей в анамнезе операцию на желудке.
На аксиальных изображениях (а, б) выявлены отсутствие накопления контраста стенкой тонкой кишки (указатель), а также выраженный застой крови в брыжеечных сосудах в области замкнутой петли (звездочка).
Отмечено умеренное количество асцитической жидкости, которая характеризуется более интенсивным сигналом, чем жидкость внутри просвета расширенного проксимального сегмента кишки.
Интенсивность сигнала асцитической жидкости составляет приблизительно 35 HU, что предполагает геморрагический характер асцита.
В коронарной проекции (в) четко визуализировано экстралюминальное сдавление спайками (пунктирный круг).
Также выявлено отсутствие накопления контраста в стенке «замкнутой петли» по сравнению с нормальным накоплением контраста проксимальными петлями кишки.
Перфорация кишки при странгуляции.
Мужчина 70 лет поступил в отделение реанимации с жалобами на боль в левом нижнем квадранте живота и рвоту; в анамнезе была операция по поводу рака прямой кишки.
При КТ в аксиальной проекции (а) визуализированы расширенная петля тонкой кишки (прозрачная стрелка) с симптомом «фекалий в тонкой кишке» и легкая периэнтеральная инфильтрация проксимальнее переходной зоны (не показано).
Также отмечено небольшое количество асцитической жидкости. При КТ, проведенной через 24 ч: в аксиальной (б) и коронарной (в) проекциях выявлена расширенная петля кишки, расположенная непосредственно проксимальнее переходной зоны (указатель) и характеризующаяся отсутствием накопления в стенке контрастного вещества (стрелки).
На томограмме, полученной на уровне верхней апертуры таза (г), отмечен свободный воздух (указатели), что указывает на наличие перфорации кишки, несмотря на то что дефект стенки кишки не был выявлен.
Спаечная кишечная непроходимость у мужчины 89 лет, которому была выполнена гастрэктомия по поводу рака желудка.
При КТ в аксиальной проекции (а) в правой нижней парамедианной области брюшной стенки выявлена переходная зона (указатель) при отсутствии каких-либо новообразований или патологического утолщения стенки, однако с компрессией стенки кишки жировой тканью.
В коронарной (б) и сагиттальной (в) проекциях в левом верхнем квадранте отмечена другая предположительно переходная зона (стрелки), где просвет кишки не визуализирован, а стенка утолщена (с резким переходом от нормальной стенки к утолщенной). Однако на преконтрастном изображении (г) тот же самый сегмент кишки расширен (стрелки), что предполагает наличие перистальтики.
Обструкция приводящей петли у пациента, перенесшего субтотальную резекцию желудка с анастомозом по Бильрот II.
В коронарной (а, б) и аксиальной (в) проекциях выявлены напряженно расширенные приводящие петли («П»), что обусловлено адгезией приводящей петли к передней брюшной стенке (белая стрелка) в месте, расположенном на 5 см дистальнее гастроеюнального анастомоза (прозрачная стрелка). В левой половине брюшной полости расположена нерасширенная отводящая петля.
Правосторонняя бедренная грыжа у женщины 77 лет, предъявляющей жалобы на боль в правом нижнем квадранте живота.
При КТ в аксиальной проекции (а) в правой паховой области латеральнее лобкового бугорка (стрелка) выявлена короткая петля кишки, наполненная жидкостью (звездочка), сдавливающая бедренную вену, что указывает на правостороннюю бедренную грыжу.
В коронарной проекции (б) визуализировано ущемление кишки в шейке грыжевого мешка (указатели). Петли кишки, расположенные проксимальнее грыжи, расширены воздухом и жидкостью («П»), а петли, расположенные дистальнее грыжи, полностью спались («Д»).
Болезнь Крона в активной стадии у мужчины 33 лет, сопровождающаяся обструктивной непроходимостью тонкой кишки.
При КТ полости таза в аксиальной проекции (а, б) визуализировано гетерогенное прерывистое накопление контраста в утолщенной стенке на протяжении от дистального до терминального отдела подвздошной кишки (стрелки).
Выявлены небольшой асцит и легкое накопление контраста брюшиной (указатели). При КТ среднего этажа брюшной полости в аксиальной проекции (в) выявлено расширение расположенных проксимальнее петель кишки.
Пациент подвергся илеоцекэктомии, была обнаружена небольшая перфорация в области воспаленного сегмента кишки.
Обтурационная тонкокишечная непроходимость у женщины 40 лет, вызванная аденокарциномой тонкой кишки.
При КТ в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекциях выявлены утолщение непротяженного сегмента стенки подвздошной кишки в дистальном ее отделе (стрелки) с накоплением в ней контраста, а также выраженное расширение проксимальных петель кишки. Отмечен резкий переход от нормальной к утолщенной стенке. Пациенту проведена резекция тонкой кишки с выполнением анастомоза и установлен заключительный диагноз аденокарциномы подвздошной кишки.
Желчнокаменная кишечная непроходимость у мужчины 74 лет. При КТ в аксиальной (а) и коронарной (б) проекциях выявлен крупный слоистый конкремент, вклиненный в просвет подвздошной кишки в терминальном ее отделе (стрелки).
На более вентральном снимке в коронарной проекции (в) визуализирован холецистодуоденальный свищ (белыеуказатели), расположенный между наполненным воздухом желчным пузырем с утолщенными стенками (черные указатели) и вторым отделом двенадцатиперстной кишки (звездочка). Это типичный случай желчнокаменной непроходимости — редкого осложнения рецидивирующего холецистита, возникающего при миграции крупного желчного конкремента через билиарно-энтеральный свищ с последующим вклинением в тонкой кишке.
Обтурационная непроходимость тонкой кишки, вызванная безоаром,у пациентки 62 лет.
В аксиальной (а) и коронарной (б) проекциях выявлено образование с вкраплениями воздуха, расположенное внутри просвета в области расширенного дистального отдела тощей кишки, а также выраженное расширение проксимального отдела тощей кишки и желудка. Если пузырьки воздуха локализованы в одном месте (в области образования с относительно четко отграниченными краями), это указывает на безоар, в то время как пузырьки воздуха при симптоме «фекалий в тонкой кишке» децентрализованы, особенно на периферических участках.
На фотографии (в) представлена поверхность среза безоара.
Обтурационная непроходимость тонкой кишки при метастатическом раке тонкой кишки, вызванная вклинением фрагмента металлического стента.
Пациентку 38 лет со стенозом привратника, обусловленным распространенным раком желудка, подвергли дуоденальному стентированию.
В дальнейшем, когда стент перестал функционировать вследствие роста опухоли, была проведена паллиативная гастроеюностомия.
При рентгенографии в прямой проекции (а) визуализированы множественные уровни жидкости в расширенной тонкой кишке, что предполагает обтурационную непроходимость тонкой кишки.
При увеличении изображения (б) обнаружено смещение фрагмента металлического стента в средний отдел брюшной полости (черные указатели).
При КТ в коронарной проекции (в) проксимальнее фрагментированного стента (белая стрелка) выявлены обтурационная непроходимость тонкой кишки и симптом «фекалий в тонкой кишке».
В аксиальной проекции (г) непосредственно дистальнее фрагмента стента (белая стрелка) визуализировано легкое утолщение стенки с сужением просвета кишки (белый указатель).
Установлен диагноз метастатического поражения из рака желудка.
На фотографии образца (д) представлена рассеченная тонкая кишка с вклиненным фрагментом стента, расположенным проксимальнее сегмента кишки с утолщенной стенкой (белые указатели).
Послеоперационная стриктура, вызывающая обтурационную непроходимость тонкой кишки у пациента, подвергшегося восстановительной операции после илеостомии с закрытием стомы.
Аксиальная (а) и коронарная (б) проекции: непосредственно проксимальнее расположения металлических хирургических клипс (указатели) в дистальном отделе подвздошной кишки (месте предшествующей репарации после илеостомии) выявлено расширение петель тонкой кишки. Обращает на себя внимание, что пероральное контрастное вещество становится более разведенным при приближении к месту обструкции.
Дистальнее обструкции — в терминальном отделе подвздошной кишки и в ободочной кишке — пассаж не выявлен. На фотографии операционного поля (в) отмечен фокальный стеноз в области дистального отдела подвздошной кишки без адгезии (указатели) и расширения проксимального сегмента кишки (звездочки).
Инвагинация тонкой кишки у пациента 18 лет.
В аксиальной (а, в) и коронарной (б) проекциях в правой половине полости таза выявлена подвздошно-подвздошная инвагинация (указатели), сопровождающаяся обтурационной непроходимостью тонкой кишки.
В дистальной части инвагината выявлено полиповидное образование (звездочка). Накопление контрастного вещества в области инвагината несколько снижено.
На фотографии макропрепарата (г) имеется небольшой полип; установлено, что он представляет собой воспалительный фиброзный полип.
Интрамуральная гематома. Пациент 76 лет поступил в отделение реанимации с жалобами на вздутие живота и боли в животе.
Пациент постоянно принимает варфарин по поводу фибрилляции предсердий. На момент поступления ПТ-MHO (протромбиновое время — международное нормализованное отношение) составляло 12,7.
В аксиальной (а,б) и коронарной (в) проекциях выявлены утолщение стенки сегмента тонкой кишки (прозрачные стрелки) и усиленное накопление контраста в подслизистом слое сегмента.
Отмечена также четкая переходная зона в проксимальном (белый указатель) и дистальном (прозрачныйуказатель) концах сегмента, что характерно для интрамуральной гематомы.
В части кишки с утолщенной стенкой накопления контраста не отмечено (белая стрелка).
На фотографии (г) зафиксированного в формалине образца виден протяженный сегментарный геморрагический инфаркт с выраженным кровоизлиянием в подслизистый слой.
Грыжа брыжейки ободочной кишки у пациента с передней резекцией по поводу рака сигмовидной кишки в анамнезе.
При КТ в поперечной проекции (а) выявлено пролабирование петли тонкой кишки (указатели) через дефект в брыжейке ободочной кишки вблизи места анастомоза.
Из-за странгуляции накопление контраста в ущемленной петле кишки снижено, а брыжейка имеет нечеткий контур.
Кроме того, в правом латеральном канале брюшной полости выявлен асцит (звездочка).
Сегмент ободочной кишки (стрелка), расположенный вблизи места анастомоза, смещен к задней стенке брюшной полости.
При КТ в коронарной проекции (б) также визуализировано пролабирование петли тонкой кишки {указатели) через дефект в брыжейке ободочной кишки в нижней части брюшной полости.
Брыжейка тонкой кишки расположена ниже спавшегося сегмента ободочной кишки (стрелка).
При диагностической лапаротомии выявлена внутренняя грыжа тонкой кишки (средний отдел тощей кишки — дистальный отдел подвздошной кишки), пролабировавшая через дефект в брыжейке ободочной кишки вблизи места анастомоза, с большим количеством геморрагической перитонеальной жидкости (не показано).
Вследствие сегментарного инфаркта тощей кишки протяженностью 70 см была показана резекция тонкой кишки с созданием анастомоза.
б) Методы визуализации:
1. Обзорная рентгенография. Рентгенография при ОНТН характеризуется относительно низкой диагностической значимостью: чувствительность составляет 64-82%, а специфичность — 79-83% (Mullan et al., 2012). К основным рентгенографическим признакам ОНТК высокой степени относят растяжение петель кишки более чем на 3 см, отсутствие дилатации ободочной кишки и множественные уровни жидкости, выявляемые в прямой проекции и в положении лежа. Наличие множественных уровней жидкости, локализованных в одной и той же петле кишки на различной высоте, раньше считали характерным проявлением ОНТК. Однако в настоящее время принято, что данный признак неспецифичен для обструкции, и его можно также выявить при паралитической кишечной непроходимости (Nevitt, 2000; Harlow et al., 1993).
Симптом «нитки жемчуга» представляет собой ряд небольших пузырьков воздуха, выявляемых в брюшной полости при рентгенографии в прямой проекции и в положении лежа, что соответствует небольшому количеству воздуха, расположенному в циркулярных складках вдоль передней стенки расширенных петель тонкой кишки, преимущественно заполненных жидкостью (Nevitt, 2000). На странгуляцию могут указывать отек складок, пневматоз кишечника и газ в воротной вене, однако эти признаки визуализируют редко. При простой рентгенографии причину обструкции, как правило, установить невозможно.
2. МСКТ. МСКТ — быстрый и неинвазивный метод диагностики ОНТК, точность которого высока и составляет приблизительно 95% (Mullan et al., 2012). Этот метод позволяет установить причину обструкции, а также оценить тяжесть состояния при перекруте кишки и странгуляции для определения необходимости хирургического вмешательства. При острой обтурационной непроходимости высокой степени расширенный просвет тонкой кишки наполнен жидкостью, что позволяет отследить извитой ход кишки без использования оральных контрастных веществ. Внутривенное введение контрастного вещества необходимо для оценки степени накопления контраста в стенке кишки, а также для выявления поражения сосудов. Для определения места обструкции необходимо проводить срезы шириной 3-5 мм в коронарной и сагиттальной проекциях (Filippone et al., 2007; Jaffe et al., 2006). Признаки ОНТК, выявляемые при МСКТ, будут рассмотрены в разделе 13.3.
3. Энтероклизма. Энтероклизма (энтероклизис) необходима для оценки растяжимости стенки тонкой кишки, потому полезна в диагностике легкой механической обструкции. Она имеет преимущество при диагностике ОНТК низкой степени, так как позволяет обнаружить переходную зону, которую можно пропустить при рентгенографии тонкой кишки с пассажем бария и при МСКТ (Kohli и Maglinte, 2009). Для получения дополнительной информации о состоянии экстралюминальных структур вместе с энтероклизмой проводят МСКТ, а иногда и МРТ.
4. Рентгенография тонкой кишки с пассажем бария. В настоящее время применение рентгенологических методов с использованием пероральных контрастных веществ ограничено в связи с тем, что ОНТК высокой степени может быть легко диагностирована при помощи МСКТ. С другой стороны, диагностика ОНТК низкой степени без применения веществ для создания объема внутри просвета может быть затруднена. Вследствие инвазивности энтероклизмы в первую очередь проводят рентгенографию с пассажем бария.
5. Ультрасонография. Несмотря на то что в повседневной практике УЗИ для диагностики ОНТК не используют, важно уметь распознавать ОНТК по данным ультрасонографии, так как непроходимость может стать случайной находкой у пациентов с жалобами на острую боль в животе. К частым признакам ОНТК, выявляемым при УЗИ, относят растяжение петель кишки жидкостью, длину расширенного сегмента более 10 см, усиленную перистальтику и спадение ободочной кишки (Silva et al., 2009). В редких случаях, когда причиной обструкции становится наружная грыжа или опухоль, причину удается идентифицировать.
в) Постановка диагноза с помощью МСКТ. Полная обтурационная непроходимость тонкой кишки должна быть заподозрена в тех случаях, когда расширенные проксимальные петли кишки составляют 3 см и более в диаметре, а дистальнее места обструкции имеются спавшиеся петли кишки с наличием переходной зоны. Частичную ОНТК устанавливают, когда в кишке дистальнее места обструкции присутствуют вода и жидкое содержимое. Проксимальная тощекишечная обструкция может быть замаскирована, если расширенные проксимальные петли декомпрессированы с помощью назогастрального зонда. На начальных стадиях обструкции расширенный сегмент кишки может быть непротяженным.
1. Переходная зона. Обнаружение переходной зоны в месте изменения калибра кишки (от расширенной в проксимальной части тонкой кишки до спавшейся в дистальной) крайне важно при дифференциальной диагностике ОНТК и паралитической непроходимости. У пациентов с относительно небольшим количеством расширенных петель предполагают проксимальную обструкцию, в этом случае рекомендован антероградный доступ к месту изменения калибра кишки (через желудок). Если большая часть тонкой кишки дилатирована, необходим ретроградный доступ через илеоцекальный клапан, однако осуществить такой доступ через спавшиеся петли довольно сложно.
Симптом «фекалий в тонкой кишке» представляет собой измельченные каловые массы, перемешанные с пузырьками газа; такая картина схожа по виду с тем, как на КТ-изображениях выглядит кал в ободочной кишке. Данный симптом означает патологическое увеличение времени пассажа кишечного содержимого, при этом происходит абсорбция жидкости с накоплением непереваренных частичек пищи. Симптом «фекалий в тонкой кишке» не является чувствительным или специфичным в отношении острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК), однако если он присутствует, его, как правило, визуализируют в переходной зоне (Lazarus et al., 2004). Именно поэтому поиск симптома «фекалий в тонкой кишке» может помочь рентгенологам в обнаружении переходной зоны.
2. Причины острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК). Образование спаек (адгезия) — самая частая причина ОНТК, составляющая около 75% всех случаев (Miller et al., 2000). В большинстве случаев спайки являются послеоперационными, реже они образуются вследствие перитонита. Спайки редко выявляют при КТ, и диагноз адгезии устанавливают методом исключения. При резком изменении калибра тонкой кишки без наличия утолщения стенки, новообразования или признаков воспаления, но при фиксации или скручивании кишки в области переходной зоны наиболее вероятно наличие адгезии. Внутренние и наружные грыжи — также распространенные причины острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК), особенно в развивающихся странах. В случаях грыж обтурационная кишечная непроходимость возникает при развитии ущемления.
Такая обструкция обычно развивается по типу «замкнутой петли», так как ущемленная в грыжевых воротах часть кишки формирует замкнутую петлю. Другие причины острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК) приведены в таблице ниже.
3. Обструкция по типу «замкнутой петли». Диагноз обструкции по типу «замкнутой петли» может быть установлен, когда при КТ выявляют расширенную петлю кишки, обтурированную в одной точке с образованием замкнутой петли, а также дилатацию другой петли кишки, расположенной проксимальнее места обструкции. В диагностике обструкции по типу «замкнутой петли» могут помочь некоторые признаки, определяемые при КТ. Если кишечник визуализируют в продольной ориентации, возникает «симптом клюва» — клювовидное сужение дилатированной обтурированной петли, направленное в сторону обструкции. Брыжеечные сосуды замкнутой петли конвергируют к точке обструкции, образуя радиальное схождение. Можно также выявить скручивание брыжейки, которое возникает, если афферентная и эфферентная петли кишки вращаются вокруг фиксированной точки, окружая центральный сосуд (хотя этот признак неспецифичен для обструкции по типу «замкнутой петли») (Elsayes et al., 2007).
4. Странгуляция. Характерный признак странгуляции — отсутствие накопления контрастного вещества в стенке кишки. Отсроченное или пролонгированное накопление может указывать на ишемию. При ишемии также выявляют утолщение стенки кишки, исчерченность брыжейки и асцит, однако эти признаки неспецифичны — они могут быть при нарушении венозного оттока вследствие перекрута брыжейки или узости шейки в месте обструкции (Kim et al., 2004; Zalcman et al., 2000). Сочетание этих признаков увеличивает вероятность странгуляции (Zalcman et al., 2000). Вероятность наличия ишемии высока, если при ОНТК выявляют пневматоз кишечника.
г) Алгоритм диагностики острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК). Если данные рентгенографии или клиническая картина указывают на развитие ОНТК высокой степени, необходимо проведение МСКТ. Оценку данных рекомендовано проводить в следующем порядке: в первую очередь следует подтвердить наличие острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК), для чего необходимо найти переходную зону. Затем следует определить степень острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК). После этого необходимо установить причину острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК), поскольку в случае адгезии при отсутствии осложнений хирургическое вмешательство не требуется, в то время как при острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК), вызванной другими причинами, такими как грыжа, рак или желчный конкремент, как правило, необходимо проведение оперативного лечения. Наконец, необходимо исключить наличие обструкции по типу «замкнутой петли» и странгуляции.
При подозрении на ОНТК низкой степени, которая иногда сопровождается интермиттирующими рецидивирующими неспецифическими болями в животе, методами выбора служат энтероклизма или КТ-энтероклизма.
д) Резюме:
1. МСКТ — высокочувствительный и специфичный метод диагностики ОНТК высокой степени, предоставляющий важную информацию о причине обструкции, а также о наличии обструкции по типу «замкнутой петли» и странгуляции. Изображения в коронарной и сагиттальной проекциях могут быть информативны для оценки хода петель кишки и поиска переходной зоны.
2. Диагноз ОНТК устанавливают в тех случаях, когда расширенные петли тонкой кишки составляют 3 см и более в диаметре, а также присутствует переходная зона с симптомом «фекалий в тонкой кишке», расположенная непосредственно дистальнее места обструкции.
3. Образование спаек (адгезия) — самая частая причина острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК), а спаечную кишечную непроходимость диагностируют методом исключения, когда в месте обструкции не обнаружено другого обтурирующего образования.
4. При обструкции по типу «замкнутой петли» существует риск развития странгуляции; данный вид обструкции чаще всего возникает при перекруте брыжейки, завороте кишок или грыже. Диагноз обструкции по типу «замкнутой петли» может быть установлен, если при КТ выявляют расширенную петлю кишки, обтурированную в одной точке с образованием замкнутой петли, а также дилатацию другой петли кишки, расположенную проксимальнее места обструкции.
5. Отсутствие накопления контрастного вещества в стенке кишки — характерный признак странгуляции при острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК). Отсроченное накопление контраста, утолщение стенки кишки, застой в сосудах брыжейки и асцит — возможные, но неспецифичные признаки странгуляции.
6. Оценка данных МСКТ при острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК) должна включать подтверждение наличия острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК), установление ее причины и исключение развития обструкции по типу «замкнутой петли» и странгуляции.
7. Энтероклизма или КТ-энтероклизма — метод выбора в диагностике острой непроходимости тонкого кишечника (ОНТК) низкой степени. Энтероклизма необходима для оценки растяжимости стенки тонкой кишки, потому она полезна в диагностике легкой механической обструкции.
Filippone A,Cianci R,Grassedonio F„Di Fabio F, Storto ML. Four-section multidetector computed tomographic imaging of bowel obstruction: usefulness of axial and coronal plane combined reading. J Comput Assist Tomogr. 2007;31:499-507.
Harlow C, Stears RF, Zeligman B, Archer PG. Diagnosis of bowel obstruction on plain abdominal radiographs: significance of airfluid levels at different heights in the same loop of bowel. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:291-5.
Jaffe ТА, Martin LC, Thomas J, Adamson AR, DeLong DM, Paulson EK. Small-bowel obstruction: coronal reformations from isotropic voxels at 16-section multi-detector row CT. Radiology. 2006;238:135-42.
Kim JH, Ha HK, Kim (K, Eun HW, Park KB, Kim BS, et al. Usefulness of known computed tomography and clinical criteria for diagnosing strangulation in small-bowel obstruction: analysis of true and false interpretation groups in computed tomography. World J Surg. 2004;28:63-8.
Kohli MD, Maglinte DD. CT enteroclysis in incomplete small bowel obstruction. Abdom Imaging. 2009;34:321-7.
Fazarus DE, Slywotsky C, Bennett GL, Megibow AJ, Macari M. Frequency and relevance of the «small-bowel feces» sign on CT in patients with small-bowel obstruction. AIR Am J Roentgenol. 2004;183:1361-6.
Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small bowel obstruction. Am J Surg. 2000;180:33-6.
Mullan CP, Siewert B, Eisenberg RE. Small bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol. 2012;198: W105-17.
Nevitt PC. The string of pearls sign. Radiology. 2000;214:157-8.
Shrake PD, Rex DK, Lappas JC, Maglinte DD. Radiographic evaluation of suspected small bowel obstruction. Am J Gastroenterol. 1991;86:175-8.
Silva AC, Pimenta M, Guimaraes LS. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics. 2009;29:423-39.
Zalcman M, Sy M, Donckier V, Closset J, Gansbeke D V. Hel ical CT signs in the diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. AJR Am I Roentgenol. 2000;175:1601-7.
