Рентгенограмма, КТ при карциноиде тонкой кишки (нейроэндокринной опухоли)
Нейроэндокринная опухоль двенадцатиперстной кишки у женщины 64 лет, степень злокачественности G1 (карциноид).
(а) При эндоскопии в двенадцатиперстной кишке выявляется субэпителиальная опухоль с гладкой поверхностью (стрелки). Отмечается интактность слизистой, покрывающей опухоль.
(б) При рентгенографии с бариевым контрастированием во втором отделе двенадцатиперстной кишки визуализируется субэпителиальная опухоль (стрелка) с ровными четко очерченными границами. Было установлено, что опухоль представляет собой карциноид.
Нейроэндокринный рак тощей кишки с метастазированием в лимфатические узлы.
(а) При КТ с контрастированием визуализируется эксцентрическое утолщение стенки (стрелки) тощей кишки, которая спаяна с увеличенными брыжеечными лимфатическими узлами (звездочка). Множественное поражение лимфатических узлов метастазами отмечается в парааортальной области (указатели).
(б) При ПЭТ-КТ с использованием 18F-FDG выявляется гиперметаболическое поражение, вовлекающее тощую кишку и прилежащую часть брыжейки (стрелки). В пораженных метастазами лимфатических узлах парааортальной области также отмечается усиленный метаболизм.
Нейроэндокринные опухоли могут возникать в большинстве органов тела и являются вторыми по частоте первичными злокачественными новообразованиями тонкой кишки. Чаще всего нейроэндокринные опухоли тонкой кишки локализуются в дистальном отделе подвздошной кишки, особенно в области илеоцекального клапана. Нейроэндокринная опухоль — это эпителиальное новообразование с преобладающей нейроэндокринной дифференцировкой.
Существуют различные способы классификации и номенклатуры нейроэндокринных опухолей. В рекомендациях ВОЗ 2010 г классификация нейроэндокринных опухолей основывается на количестве митозов и индексе Ki-67. Согласно этим рекомендациям выделяют 3 основные группы: G1 (нейроэндокринные опухоли (НЭО) G1/карциноид), G2 (НЭО G2) и G3 (нейроэндокринный рак). Нейроэндокринный рак (НЭР) бывает крупноклеточным и мелкоклеточным (Klimstra et al., 2010).
Все нейроэндокринные опухоли обладают злокачественным потенциалом. Злокачественная природа НЭО может быть установлена только в случае выявления местной инвазии или отдаленных метастазов.
У большинства пациентов с нейроэндокринной опухолью (НЭО) отмечаются неспецифические абдоминальные симптомы. Классический карциноидный синдром встречается менее чем у 10% пациентов, среди которых пациенты с серотонин-продуцирующими EC-клеточными (развивающимися из энтерохромаффинных клеток) нейроэндокринными опухолями (НЭО). Карциноидный синдром характеризуется эпизодами покраснения кожи, диареи и брохоспазма.
У большинства пациентов с карциноидным синдромом выявляются метастазы в печени. В некоторых случаях обширное метастатическое поражение печени отмечается у пациентов без карциноидного синдрома, что отражает несекреторную природу поражения. У некоторых пациентов развивается обтурационная непроходимость кишечника, кровотечение или перфорация, что говорит об инвазии либо опухоль-индуцированном фиброзе (Kamaoui et al., 2010).
Для нейроэндокринных новообразований тонкой кишки характерны отличия, связанные с конкретной локализацией опухоли. Нейроэндокринные опухоли двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки представляют собой небольшие (<2 см) полиповидные образования с непораженной или фокально изъязвленной слизистой.
Нейроэндокринный рак отличается более крупными по сравнению с нейроэндокринной опухолью (НЭО) размерами и характеризуется глубокой интрамуральной инвазией и некрозом опухоли (Bosman, 2010). Нейроэндокринные опухоли дистального отдела тощей кишки и подвздошной кишки в 25% случаев являются множественными. Поэтому при наличии множественных узелков в дистальной части тонкой кишки необходимо учитывать возможность развития нейроэндокринной опухоли (НЭО), однако также нужно помнить о вероятности лимфомы и метастазов. Нейроэндокринная опухоль (НЭО) дистального отдела тощей кишки и подвздошной кишки в большинстве случаев представляют собой слизисто-подслизистые узелки, инфильтрирующие брыжейку, что приводит к развитию локальной десмопластической реакции (Sahani и Samir, 2011).
Из-за малого размера НЭО часто остаются незамеченными при лучевой диагностике. В случае полиповидных образований, они визуализируются как внутрипросветные дефекты с ровными контурами при рентгенографии с пассажем бария, и как накапливающие контраст узелки при КТ или МРТ с контрастированием. При неконтрастной МРТ НЭО тонкой кишки представляют собой изоинтенсивные поражения на Т1-взвешенных изображениях и изо- или слегка гиперинтенсивные — на Т2-взвешенных. В случаях вовлечения брыжейки при рентгенографии тонкой кишки с пассажем бария может выявляться рубцевание и сужение просвета.
Типичные проявления нейроэндокринной опухоли (НЭО) с вовлечением брыжейки, выявляемые при КТ — мягкотканная брыжеечная опухоль с бугристой поверхностью и неровными краями, а также перегибы и перекручивание прилежащих нетель кишки. Склерозирующий мезентерит, лимфома и метастатическое поражение брыжейки имеют сходные проявления. Приблизительно в 70% случаев вовлечения брыжейки при нейроэндокринной опухоли (НЭО) брыжеечные образования содержат кальцификаты. Кальцификаты в новообразованиях брыжейки служат отличительным признаком при проведении дифференциальной диагностики между карциноид-индуцированным фиброзом и другими патологиями, такими как фиброматоз брыжейки, для которого кальцификация не характерна.
Сосуды брыжейки могут быть вовлечены в процесс как путем прямого обрастания опухолью, так и вследствие опухоль-индуцированной десмопластической реакции, что приводит к ишемии и инфаркту кишки (Anzidei et al., 2011). При контрастно-усиленных КТ и МРТ метастазы в печени обычно визуализируются как гиперваскуляризованные новообразования.
