Рентгенограмма, КТ при раке тонкой кишки (аденокарциноме)
Аденокарцинома тощей кишки у женщины 72 лет, проявляющаяся кольцевидным сужением просвета.
(а) При КТ в венозную фазу контрастирования в проксимальном отделе тощей кишки визуализируется кольцевидная опухоль, концентрически сужающая просвет (стрелка).
(б) Фотография макропрепарата: отмечается концентрическое утолщение стенки тощей кишки (стрелки) с сужением просвета.
Аденокарцинома тощей кишки у мужчины 64 лет, предъявляющего жалобы на рвоту.
(а) При КТ с контрастированием в коронарной проекции выявляется незначительное утолщение стенки (стрелка) тощей кишки.
(б) На прицельной рентгенограмме при пассаже бария визуализируется непротяженный сегмент тощей кишки с кольцевидным сужением (стрелка) просвета и с нависающими краями, что является характерными проявлениями аденокарциномы.
(в) На фотографии макропрепарата отмечается кольцевидная опухоль (стрелка) и значительное расширение просвета тощей кишки (указатели) проксимальнее опухоли.
Аденокарцинома ампулы фатерова соска, проявляющаяся желтухой.
(а) При эндоскопии отмечается изъязвленное полиповидное новообразование, прорастающее ампулу фатерова соска.
(б) При МРТ с контрастированием выявляется эксцентрическая опухоль (стрелка), с легким накоплением контрастного вещества в области ампулы фатерова соска.
(в) При МРТ в режиме ДВИ с высоким Ь-значением (b-value, b= 1000) опухоль имеет гиперинтенсивный сигнал (стрелка).
(г) Фотография макропрепарата: в области ампулы фатерова соска: визуализируется выступающее новообразование (стрелки) с изъязвлением.
Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки у женщины 47 лет с синдромом Пейтца-Егерса.
(а) При КТ с контрастированием визуализируются множественные полипы (указатели) двенадцатиперстной кишки. Выявляются множественные накапливающие контраст лимфатические узлы (стрелки) брыжейки и парааортальной области, что вероятнее всего отражает поражение метастазами.
(б) При КТ в коронарной проекции визуализируется накапливающая контраст интралюминальная опухоль (стрелки), поражающая третий отдел двенадцатиперстной кишки и приводящая к кишечной непроходимости. Цитологическое исследование асцитической жидкости (указатели) подтвердило диагноз аденокарциномы.
(в) При ПЭТ-КТ с использованием 18F-FDG выявляется гиперметаболическая опухоль двенадцатиперстной кишки.
Аденокарцинома у женщины 39 лет с длительно текущей болезнью Крона.
При КТ в коронарной проекции визуализируется сегментарное утолщение стенки (стрелки) тонкой кишки, приводящее к обструкции.
Отмечается трансмуральное накопление контраста стенкой кишки в месте ее утолщения. По результатам хирургической резекции установлен диагноз аденокарциномы тощей кишки.
Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются редко и составляют менее 2% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). И это несмотря на то, что тонкая кишка составляет около 75% всей длины ЖКТ и 90% его всасывающей поверхности (Chow et al., 1996). К первичным злокачественным опухолям тонкой кишки относятся аденокарцинома, нейроэндокринная опухоль, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) и лимфома.
Метастатическое поражение тонкой кишки встречается чаще, чем первичные опухоли. Метастазы в тонкой кишке обнаруживают чаще, чем в любом другом отделе желудочно-кишечного тракта, при этом метастазирование происходит как из интра-, так и из внебрюшных первичных опухолей (Bosnian, 2010). Вследствие неспецифических клинических проявлений и сложности рентгенологического выявления, злокачественные опухоли тонкой кишки, как правило, диагностируют на поздних стадиях, что определяет неблагоприятный прогноз.
Для диагностики новообразований желудочно-кишечного тракта, включая злокачественные опухоли тонкой кишки, широко применяется КТ. Последние технические достижения в области мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и МРТ дают возможность быстрого получения практически изотропных данных. Благодаря этим методам возможна многоплоскостная и трехмерная оценка с минимальным количеством артефактов, связанных с движением, что может быть полезным в выявлении небольших опухолей, локализации первичных опухолей и выбора хирургической тактики.
При проведении КТ-энтерографии и МР-энтерографии для расширения петель тонкой кишки используют большие объемы перорального нейтрального контрастного вещества. Эти методы имеют преимущества перед традиционной рентгенографией тонкой кишки с пассажем бария, так как они могут предоставлять информацию о просвете кишки, а также о состоянии ее стенки и об окружающих структурах, что является важным при онкологических заболеваниях. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с использованием флюородезоксиглюкозы (FDG) также представляет собой важный метод диагностики злокачественных опухолей тонкой кишки (Herlinger, 2007).
Повышенная настороженность в отношении новообразований тонкой кишки как потенциального источника необъяснимых абдоминальных симптомов и хронической анемии, приводит к выбору подходящих диагностических исследований, а вкупе со знанием ви-зулизационных характеристик злокачественных опухолей тонкой кишки поможет в точной и ранней их диагностике и, соответственно, улучшит прогноз (Sahani и Samir, 2011).
Рак тонкой кишки (аденокарцинома). Аденокарцинома является наиболее распространенным гистологическим подтипом первичных злокачественных опухолей тонкой кишки, составляя 40% случаев. Самым частым местом возникновения аденокарциномы является двенадцатиперстная кишка, причем проксимальные отделы поражаются наиболее часто, а частота поражения уменьшается от проксимальных отделов к дистальным. В двенадцатиперстной кишке аденокарцинома чаще локализуется в области ампулы фатерова соска. В большинстве случаев аденокарциномы тонкой кишки представляют собой кольцевидные констриктивные опухоли, но иногда они также бывают выступающими в просвет и полиповидными (Bosman, 2010).
Аденокарциномы, локализованные в области ампулы фатерова соска, даже не достигнув больших размеров, могут обтурировать желчный проток, тем самым приводя к обтурационной желтухе. В таких случаях при обнаружении они выглядят как четко отграниченные узелки размером не более 2-3 см в диаметре. С другой стороны, аденокарциномы тощей и подвздошной кишки на момент обнаружения имеют крупные размеры.
Риск развития аденокарциномы тонкой кишки значительно увеличен у людей с длительно текущей болезнью Крона (Canavan et al., 2006). Клиническая картина аденокарциномы, возникшей на фоне болезни Крона, отличается от таковой при первичном раке тем, что наиболее частым местом поражения является подвздошная кишка, а также тем, что чаще страдают молодые мужчины. Считается, что модель последовательности «аденома-карцинома» применима как к тонкой, так и к толстой кишке. Выявлено также, что риск развития аденокарциномы тонкой кишки увеличен у лиц, страдающих синдромом Пейтца-Егерса, семейным аденоматозным полипозом и наследственным неполипозным колоректальным раком.
При визуализации аденокарцинома в типичных случаях проявляется как мягкотканное образование, либо утолщение стенки двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тощей кишки, вызывающее концентрическое или асимметричное сужение просвета кишки и обструкцию (Anzidei et al., 2011). По причине поздней диагностики, в 60% случаев выявляется классический феномен — поражение по типу «сердцевины яблока». Эти кольцевидные опухоли представляют собой короткие сегменты циркулярного сужения с отвесными, концентрическими или неправильной формы «нависающими краями» (Buckley и Fishman, 1998).
При контрастировании, как правило, отмечается умеренное гетерогенное накопление контрастного вещества. В этих опухолях могут выявляться участки некроза, кровоизлияния и изъязвления. При аденокарциноме тонкой кишки необходимо проведение КТ, что поможет оценить местное распространение опухоли, поражение брюшных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. По данным визуализации бывает довольно сложно отличить аденокарциному тонкой кишки от лимфомы, особенно при выраженной лимфаденопатии. В случаях аденокарциномы, осложняющей болезнь Крона, отличить ее от воспалительного поражения при болезни Крона трудно не только по клиническим и рентгенологическим данным, но даже и при макроскопическом патоморфологическом исследовании.
Список использованной литературы:
Anzidei М, Napoli A, Zini С, Kirchin МА, Catalano С, Passarielio R. Malignant tumours of the small intestine: a review of histopathology, multidetector CT and MRI aspects. Br J Radiol. 2011 ;84:677—90.
Bautista-Quach MA, Ake CD, Chen M, Wang J. Gastrointestinal lymphomas: morphology, immunophenotype and molecular features. J Gastrointest Oncol. 2012;3:209-25.
Bosman FT. Tumors of the small bowel. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, editors. Who classification of tumours of the digestive system. Lyon: IARC press; 2010. p. 95-118.
Buckley JA, Fishman EK. CT evaluation of small bowel neoplasms: spectrum of disease. Radiographics. 1998;18:379-92.
Cananzi FC, Judson I, Lorenzi B, Benson C, Mudan S. Multidisciplinary care of gastrointestinal stromal tumour: a review and a proposal for a pre-treatment classification. Eur J Surg Oncol. 2013;39:1171—8.
Canavan C, Abrams KR, Mayberry J. Meta-analysis: colorectal and small bowel cancer risk in patients with Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1097-104.
Chang ST, Menias CO. Imaging of primary gastrointestinal lymphoma. Semin Ultrasound CT MR. 2013;34:558-65.
Chow JS, Chen CC, Ahsan H, Neugut AI. A population-based study of the incidence of malignant small bowel tumours: SEER, 1973-1990. Int J Epidemiol. 1996;25:722-8.
Dudeck O, Zeile M, Reichardt P, Pink D. Comparison of RECIST and Choi criteria for computed tomographic response evaluation in patients with advanced gastrointestinal stromal tumor treated with sunitinib. Ann Oncol. 2011;22:1828—33.
Herlinger H. Small bowel. In: Gore RM, Levine MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2007. p. 853-69.
Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol. 2008;39:1411—9.
Joensuu H, Vehtari A, Riihimaki J, Nishida T, Steigen SE, Brabec P, et al. Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery: an analysis of pooled population-based cohorts. Lancet Oncol. 2012;13:265-74.
Kamaoui I, De-Luca V, Ficarelli S, Mennesson N, Lombard-Bohas C, Pilleul F. Value of CT enteroclysis in suspected small-bowel carcinoid tumors. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:629-33.
Klimstra DS.Modlin IR, Coppola D, Lloyd RV,SusterS. The pathologic classification of neuroendocrine tumors: a review of nomenclature, grading, and staging systems. Pancreas. 2010;39:707-12.
Sahani DV, Samir AE. Abdominal imaging. 1st ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2011. p. 383-96.
