Рентгенограмма, КТ при васкулите тонкого кишечника
Узелковый периартериит у мужчины 61 года.
(а) При криволинейной мультипланарной реконструкции (CMPR) в сагиттальной проекции визуализирована аневризма ВБА (стрелка).
(б) При ангиографии выявлена аневризма в проксимальном отделе ВБА (стрелка), был установлен стент.
ПШГ у мальчика 11 лет. При контрастно-усиленной КТ в аксиальной проекции выявлены утолщение стенок тонкой кишки (указатели), тяжистое уплотнение брыжеечной жировой клетчатки и асцит.
ШГ у мальчика 10 лет.
(а) При контрастно-усиленной КТ в аксиальной проекции выявлено сегментарное утолщение стенок тонкой кишки (стрелки).
(б) При рентгенографии тонкой кишки с пассажем бария отмечено сегментарное утолщение складок тонкой кишки (указатели).
Волчаночный энтерит. При КТ с контрастированием в аксиальной проекции выявлены сегментарное утолщение стенок тонкой кишки и симптом «мишени» (стрелки).
Внутренний накапливающий контраст слой, средний гиподенсивный слой и наружный накапливающий контраст слой представляют собой гиперемированную слизистую оболочку, отечный подслизистый слой и гиперемированные мышечный и серозный слои, соответственно. Отмечено также тяжистое уплотнение жировой клетчатки (указатели).
Волчаночный энтерит. При КТ с контрастированием в коронарной проекции выявлены сегментарное отечное утолщение петли тонкой кишки (стрелки) и застой в брыжеечный сосудах, проявляющийся симптомом «гребня» (указатели).
Болезнь Бехчета у мужчины 54 лет.
(а) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: сегментарное утолщение стенок терминального отдела подвздошной кишки и накопление в них контраста (указатели).
(б) КТ с контрастированием, коронарная проекция: утолщенные и накапливающие контраст стенки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (стрелки).
(в) При рентгенографии с применением бария отмечены множественные дефекты наполнения в терминальном отделе подвздошной кишки, обусловленные изъязвлениями (короткие стрелки), и разрушение илеоцекального клапана (длинная стрелка).
Болезнь Бехчета у женщины 37 лет.
(а) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: массивное утолщение стенки кишки в области илеоцекального клапана (стрелка).
(б) При рентгенографии с контрастированием выявлены массивный дефект наполнения с центральной язвой в области слепой кишки (длинная стрелка), изъязвления и утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки, а также разрушение илеоцекального клапана.
Синдром Чарга-Стросса (васкулит мелких сосудов), проявляющийся болью в животе и лейкоцитозом.
(а) При контрастно-усиленной КТ в коронарной проекции визуализированы сегментарное утолщение стенки тонкой кишки с накоплением в ней контраста и тяжистое уплотнение брыжеечного жира (указатели). Также выявлен пневмоперитонеум (стрелки), что предполагает наличие перфорации кишки.
(б) На резецированном участке тонкой кишки обнаружены множественные изъязвления, эрозии и перфорация. При микроскопии образца установлен некротизирующий и гранулематозный васкулит с эозинофильной инфильтрацией, что соответствует синдрому Чарга-Стросса.
Васкулиты представляют собой группу заболеваний, которые характеризуются воспалением и некрозом стенок кровеносных сосудов. В широком смысле они представляют собой спектр заболеваний, приводящих к местной ишемии брыжейки.
Однако несмотря на то что патоморфологический исход васкулитов и тромбоэмболии сосудов кишечника схож, в клинической практике важно различать эти два заболевания, так как патофизиология, а в связи с этим и лечебная тактика при них различаются.
Васкулиты, как правило, классифицируют согласно размеру пораженных сосудов. Васкулиты крупных сосудов поражают аорту и ее основные ветви. Васкулиты, вовлекающие сосуды среднего калибра, поражают основные висцеральные артерии и их ветви, а васкулиты мелких сосудов — артериолы, венулы и капилляры (На et al., 2000).
а) Васкулиты, поражающие крупные артерии. Болезнь Такаясу — хронический гранулематозный васкулит, вовлекающий крупные артерии. Женщины болеют гораздо чаще, чем мужчины. Обычно поражение локализовано в дуге аорты, но могут быть вовлечены также брюшная аорта и мезентериальные ветви. Диагностика поражения мезентериальных артерий при болезни Такаясу основана на стандартной ангиографии, однако выявление изменений мезентериальных сосудов также возможно при проведении МСКТ с 3D-peконструкцией.
В верхней брыжеечной артерии могут быть выявлены утолщение стенки, стеноз и постстенотическое расширение, образование аневризмы, а также окклюзия с развитием коллатеральной циркуляции (На et al., 2000).
б) Васкулиты, поражающие артерии среднего калибра. Узелковый периартериит относят к васкулитам, поражающим артерии среднего калибра, и чаще всего вовлекает мезентериальные артерии. Это фибриноидный некротизирующий васкулит, приводящий к образованию множественных аневризм в местах ветвления артерий. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются почки и почечные артерии (80-90% пациентов), за ними следуют сосуды тонкой кишки и брыжеечные сосуды (50-70%), печень, селезенка и поджелудочная железа.
Диагностика основана на выявлении с помощью стандартной или КТ-ангиографии аневризм диаметром до 1 см в области почечных, брыжеечных и печеночных сосудов. Однако эти проявления не патогномоничны и могут быть выявлены при других васкулитах, например при гранулематозе Вегенера или системной красной волчанке (На et al., 2000).
в) Васкулиты, поражающие мелкие сосуды:
1. Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ). ПШГ — это васкулит мелких сосудов, преимущественно поражающий детей. Сначала появляются кожные проявления в виде петехиальной сыпи и пурпуры, а вовлечение желудочно-кишечного тракта приводит к болям в животе, вызванным ишемией и кровоизлияниями. Поскольку желудочно-кишечные кровоизлияния в основном ограничены слизистым и подслизистым слоями, трансмуральный некроз и перфорация кишечника возникают редко и обычно купируются самостоятельно. При КТ выявляют неспецифичные признаки, такие как утолщение стенки и складок, дилатация тонкой кишки, мезентериальная лимфаденопатия и застой в брыжеечных сосудах (На et al., 2000).
2. Системная красная волчанка (СКВ). СКВ — аутоиммунное заболевание с мульгиорганным поражением. Большинство пациентов составляют женщины детородного возраста. При этом заболевании может вовлекаться любой отдел желудочно-кишечного тракта, однако наиболее часто отмечают поражение зоны, кровоснабжаемой ВБА. Васкулит мелких сосудов приводит к ишемии, кровоизлияниям, кишечной непроходимости, изъязвлениям, инфаркту и перфорации. При КТ выявляют мультифокальное утолщение стенки кишки, отек, интрамуральные кровоизлияния, патологическое накопление в стенке контрастного вещества и застой в брыжеечных сосудах, проявляющийся симптомом «гребня» (На et al., 2000; Lalani et al., 2004). Проявления при ишемических энтеритах, ассоциированных с СКВ, неспецифичны и зависят от длительности ишемии (Lalani et al., 2004).
3. Болезнь Бехчета. Болезнь Бехчета — некротизирующий васкулит с мультисистемным вовлечением, для которого характерны возникновение язв орогенитальной локализации и увеит. У половины пациентов описано поражение желудочно-кишечного тракта. Чаще всего отмечают поражение илеоцекальной области и терминального отдела подвздошной кишки, где образуются обширные глубокие пенетрирующие язвы, которые могут приводить к таким осложнениям, как перфорация, свищи, кровотечение и перитонит.
Поражение илеоцекальной зоны имитирует болезнь Крона, а значительное утолщение стенки кишки и накопление в ней контрастного вещества напоминает проявления лимфомы тонкой кишки или новообразование. К КТ-признакам относят концентрическое утолщение стенки кишечника со значительным накоплением контрастного вещества и полиповидные образования. Наличие выраженного тяжистого уплотнения жировой клетчатки позволяет предположить развитие осложнения — микроперфорации местного перитонита (На et al., 1998).
г) Резюме:
1. К острой мезентериальной ишемии относят артериальную окклюзию, венозную окклюзию и неокклюзивную мезентериальную ишемию.
2. Стойкая мезентериальная артериальная недостаточность приводит к истончению стенки кишечника, слабому накоплению или отсутствию накопления контрастного вещества стенкой и наличию интрамурального воздуха или воздуха в портомезентериальной венозной системе.
3. Транзиторная артериальная недостаточность и нарушение венозного оттока приводят к утолщению стенки кишки и появлению симптома «мишени».
4. «Шоковый кишечник» — это подтип неокклюзивной мезентериальной ишемии, который возникает при гиповолемическом шоке. В слизистой оболочке кишечника выявляют интенсивное накопление контрастного вещества вследствие проникновения контрастного вещества в интерстиций.
5. При хронической мезентериальной ишемии функционирование тонкой кишки зависит от состояния коллатерального кровотока.
6. Лучевой энтерит — вид ишемических энтеритов, при котором выявляют неспецифическое утолщение стенки кишки в зоне облучения.
7. Васкулиты — это группа заболеваний, которые приводят к местной ишемии брыжейки и классифицируются по диаметру вовлеченных сосудов.
8. При болезни Бехчета чаще всего отмечают поражение слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; выявляют их выраженное утолщение.
д) Список использованной литературы:
Ahualli J. The target sign: bowel wall. Radiology. 2005;234:549-50.
Ha HK, Lee HJ, Yang SK, Ki WW, Yoon KH, Shin YM, et al. Intestinal Behcet syndrome: CT features of patients with and patients without complications. Radiology. 1998;209:449-54.
Ha HK, Lee SH, Rha SE, Kim ]H, Byun JY, Lim HK, et al. Radiologic features of vasculitis involving the gastrointestinal tract. Radiographics. 2000;20:779-94.
Horton KM. Vascular disorders of the small intestine. In: Gore RM, Levin MS, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2008. p. 901-17.
Lalani ТА, Kanne JP, Hatfield GA, Chen P. Imaging findings in systemic lupus erythematosus. Radiographics. 2004;24:1069-86.
