а) Модификатор визуализации соска в профиль. При выполнении скрининговой маммографии, в отличие от диагностической, у лаборанта отсутствуют какие-либо указания на то, у какой пациентки, в какой молочной железе или в каком ее отделе есть признаки рака.
По этой причине крайне важно, чтобы на скрининговых маммограммах, выполненных в MLO- и СС-проекциях, был визуализирован максимально возможный объем тканей молочной железы. У большинства женщин сосок расположен по центру молочной железы и естественным образом ложится в профиль в проекции.
Укладка молочной железы таким образом, чтобы сосок был расположен в профиль, как правило, приводит к ускользанию ткани заднего отдела молочной железы из поля зрения, расположенной вверху, внизу, медиально или латерально в зависимости от проекции и расположения соска.
При укладке соска в профиль и последующем выполнении маммографии в стандартных проекциях некоторые ткани могут отсутствовать на маммограмме. В этом случае злокачественная опухоль может остаться необнаруженной. Именно поэтому визуализация максимально возможного объема тканей молочной железы предпочтительнее визуализации соска в профиль.
Согласно рекомендациям ACR, хотя бы на одной из стандартных проекций сосок должен быть расположен в профиль. Если это невозможно, необходимо выполнить маммографию переднего отдела молочной железы соска в профиль (метка модификатора: NP) (рис. 1).
Рисунок 1. Модификатор визуализации соска в профиль: выведение соска в профиль в ущерб включению в поле зрения тканей молочной железы может послужить причиной пропуска рака молочной железы. (А) Маммограмма в RMLO-проекции: более длинное расстояние от ключицы до соска (метка А), более короткое расстояние от соска до инфрамаммарной складки (метка B). (B) Маммограмма той же пациентки в RCC-проекции: при включении в поле зрения достаточного объема тканей заднего отдела молочной железы сосок на изображении смещается вниз (его расположение обозначено кругом). Обратите внимание на неравномерное сжатие из-за большей толщины тканей основания молочной железы (указано стрелкой). (C) Дополнительный снимок в RCCNP-проекции: визуализируется сосок в профиль, выполнена компрессия переднего отдела молочной железы достаточной силы
Кроме того, за дополнительную плату возможна визуализация ретроареолярной области с использованием точечной компрессии. Некоторые радиологи используют в своей практике этот особый протокол. Поскольку маммограммы, выполненные при укладке соска в профиль, повторяют таковые в стандартных проекциях, они могут быть промаркированы следующим образом: RCCNP, LCCNP, RMLONP и LMLONP.
б) Модификаторы, используемые при компрессии передних отделов молочной железы. У пациенток с большим перепадом толщины молочной железы от ее основания до верхушки равномерное ее сжатие стандартными методами может быть невозможным. Неравномерное сжатие ухудшает качество изображения из-за неравномерного распределения железистых структур, увеличения дозы, рассеивания излучения, уменьшения резкости и контрастности изображения, неспособности контролировать движение.
Кроме того, разная толщина молочной железы в ее основании и у соска приводит к выпячиванию грудной мышцы, что также мешает равномерному сжатию. Для обеспечения достаточной экспозиции и резкости изображения лаборанту необходимо захватить необходимый объем ткани заднего отдела молочной железы и сжать ее с необходимым усилием. При использовании стандартного компрессионного устройства (без функции наклона) сначала необходимо полностью захватить всю молочную железу, в том числе задних отделов у грудной стенки.
При недостаточной компрессии необходимо получить дополнительное изображение переднего отдела молочной железы (рис. 2). Эта модификация стандартной проекции обеспечивает равномерную компрессию передней части груди для получения изображения высокого качества при объединении двух проекций.
Рисунок 2. Захват достаточного объема тканей заднего края молочной железы и сжатие его с необходимым усилием у пациенток с большой толщиной тканей в основании молочной железы и меньшей на ее верхушке может оказаться трудной задачей. Стандартные методики компрессии не обеспечивают равномерность распределения тканей от грудной стенки до области соска, а потому для получения изображения удовлетворительного качества необходимо наличие маммограмм в двух проекциях. (А) Маммограмма в RMLO-проекции: обратите внимание на хорошую визуализацию грудной мышцы, неравномерное сжатие, неприемлемую фиксацию молочной железы и ускользание из поля зрения тканей ее нижнезаднего отдела. (B) Маммограмма той же пациентки в RMLOAC-проекции: в поле зрения присутствуют ткани нижнезаднего отдела молочной железы, ткани переднего и заднего отделов надежно фиксированы и сжаты, вследствие чего улучшена их структуризация
Маммограмма, выполненная в целях оптимальной компрессии переднего отдела молочной железы, маркируется модификатором АС, который добавляют в аббревиатуре стандартной проекции: RCCAC, LCCAC, RMLOAC, LMLOAC, RMLAC, LMLAC, RLMAC и LLMAC. Использование компримирующего устройства с функцией наклона для стандартной визуализации снижает необходимость дополнительных маммограмм в АС-проекции.
