Маммография при проблемных тканях нижнего отдела молочной железы (области инфрамаммарной складки)
Для визуализации ткани задней области молочной железы на СС-проекции требуется выполнение ряда маневров по ее укладке, которые вызывают натяжения кожи в месте соединения нижней области молочной железы и верхнего отдела живота (ИМС).
Для пациенток со здоровой кожей в области ИМС эти маневры выполнимы, при этом нижележащие ткани не вовлекаются в процесс. У пациенток с чувствительной кожей эта зона требует особого внимания.
При опущении груди с симптомом мокнутия в области ИМС, раздражением кожи или присоединением инфекции при укладке молочной железы на приемник излучения есть вероятность повреждения кожного покрова женщины. Дополнительные действия лаборанта при выполнении маммографии в СС-проекции могут исключить эту проблему.
• Осмотрите кожу груди в области ИМС на предмет признаков раздражения или повреждения перед выполнением исследования.
• Поговорите с пациенткой. Обычно женщины, ранее имевшие опыт повреждения кожи в области ИМС, готовы сообщить эту информацию лаборанту.
• Если возможно, используйте вспомогательные средства, такие как MammoPad или Bella Blanket.
• При укладке железы на приемник изображения используйте мизинец у нижнего ее отдела, чтобы поддерживать кожу у грудной клетки, когда молочная железа коснется ПУПИ.
• При компрессии попросите пациентку немного согнуть колени (медленно и деликатно, всего на несколько миллиметров).
Рисунок 1. Краниокаудальная проекция. (А) Ориентация молочной железы по отношению к С-дуге при визуализации в краниокаудальной проекции. (B) Схематическое изображение железистого островка при маммографии в краниокаудальной проекции
Рисунок 2. При надлежащей укладке молочной железы на маммограмме в краниокаудальной проекции визуализируются: (A) ткани медиального отдела молочной железы в полном объеме (метка А) с акцентом на заднемедиальной области; (B) задний отдел (метка А), где стрелкой указана грудная мышца, передний отдел (метка B), включающий субареолярную область и сосок; (C) максимально возможный объем тканей заднелатерального отдела (метка А); (D) задняя сосковая линия (метка А), которая указывает на направление соска, перпендикулярное грудной стенке, с минимальным латеральным или медиальным отклонением
Рисунок 3. Заднемедиальная область молочной железы может не войти в поле зрения при маммографии в косой медиолатеральной проекции, поэтому ее визуализация в краниокаудальной проекции крайне важна. (А) На маммограмме в краниокаудальной проекции в поле зрения присутствует очаг поражения, расположенный в заднемедиальном отделе молочной железы (внутри белого круга). (B) Ткани, расположенные в крайних областях заднемедиального отдела молочной железы, не визуализируются при маммографии в косой медиолатеральной проекции. (C) После прицельной компрессии ткани молочной железы в дополнительной проекции «долины» визуализируется нормальная железистая ткань
Рисунок 4. Голова пациентки повернута в сторону контралатеральной молочной железы. Туловище пациентки обращено к устройству, таз — к приемнику излучения, а руки свободно опущены вдоль туловища и максимально расслаблены. Расстояние между приемником излучения и животом пациентки (указано стрелкой) должно составлять примерно ширину ладони, а пациентка при этом немного наклоняется вперед, что позволяет захватить ткани задневерхнего отдела молочной железы
Рисунок 5. Поза пациентки при визуализации молочной железы в краниокаудальной проекции. (А) На схеме видно, что если туловище пациентки выпрямлено, ткани задневерхнего отдела молочной железы (указаны стрелкой) ускользают из поля зрения (область, ограниченная черной вертикальной линией с одной стороны и соском — с другой). (B) При наклоне туловища вперед передний край грудной клетки пациентки занимает вертикальное положение, что позволяет включить в поле зрения (область, ограниченная черной вертикальной линией с одной стороны и соском — с другой) ткани молочной железы, расположенные в ее верхней и задней области (указано стрелкой). (C) Положение сбоку от пациентки с медиальной стороны исследуемой молочной железы позволяет лаборанту видеть передние отрезки ребер, направленные по прямой вниз, когда женщина наклоняется вперед, и определить должный угол наклона грудной клетки и положение стоп женщины
Рисунок 6. Определение высоты расположения приемника излучения. (А) Лаборант располагает выпрямленную кисть ладонью вверх в области инфрамаммарной складки. (B) Затем он плотно прижимает ребро ладони к грудной стенке и поднимает свою руку до тех пор, пока не ощутит естественное сопротивление. (C) Высота расположения С-дуги должна соответствовать высоте поднятой области инфрамаммарной складки
Рисунок 7. Правильная высота положения приемника излучения при визуализации в краниокаудальной проекции крайне важна. (А) При слишком низком расположении приемника излучения молочная железа провисает, что исключает сжатие тканей, расположенных в ее верхнем и заднем отделах. (B) Если высота приемника излучения подобрана правильно, к нему плотно прилежит нижний отдел молочной железы. Это позволяет совершить захват максимально возможного объема тканей ее заднего отдела и одновременно снизить вероятность возникновения кожных складок задненижнего ее отдела
Рисунок 8. Лаборант плотно захватывает молочную железу обеими ладонями как можно ближе к грудной стенке, что позволяет контролировать ткани заднего отдела молочной железы при отделении грудной мышцы от грудной клетки
Рисунок 9. Надежно зафиксировав молочную железу на приемнике излучения, лаборант убирает руку, расположенную на нижней ее поверхности, двигая ладонь строго в направлении от грудной клетки к соску
Рисунок 10. (А) Движение руки, которая прилежит к нижнему отделу молочной железы, в медиальном направлении, а не в направлении соска, приводит к деформации (метка А) ее паренхимы. О факте деформации свидетельствуют искривленные линии. (B) При визуализации эта деформация напоминает паутину, окутывающую молочную железу (указано стрелкой), и в зависимости от степени выраженности деформации может быть затруднено обнаружение нарушений архитектоники молочной железы
Рисунок 11. Фиксирующая рука лаборанта контролирует задний край молочной железы, удерживая на одном месте ткани верхнего и заднего ее отделов и грудную мышцу на приемнике излучения до тех пор, пока эту функцию полностью не будет выполнять компримирующее устройство
Рисунок 12. Надлежащее подведение тканей медиального отдела молочной железы к приемнику излучения для выполнения краниокаудальной проекции. (А) Лаборант поднимает контралатеральную молочную железу, одновременно разворачивая грудную клетку пациентки в медиальном направлении к приемнику излучения. (B) Грудина и грудная клетка пациентки обращены к приемнику излучения, контралатеральная молочная железа оттеснена за угол поддерживающего устройства для приемников изображения, обращенного к грудной стенке. (C) При компрессии грудная клетка и грудина женщины касаются верхней части компримирующего устройства, обращенной к грудной стенке
Рисунок 13. Если контралатеральная молочная железа остается в своем естественном положении и располагается между приемником излучения и грудной клеткой пациентки, это может служить причиной дискомфорта во время исследования. Кроме того, она может препятствовать включению ткани молочной железы заднемедиального отдела в поле зрения (указано стрелкой)
Рисунок 14. Положение головы и шеи. (А) Расположение головы и шеи вертикально за лицевым щитком приводит к ускользанию тканей медиального отдела молочной железы с приемника излучения (указано стрелкой). (B) Расположение головы и шеи перед медиальным краем лицевого щитка приводит к развороту грудной клетки. При этом ткани заднемедиального отдела молочной железы прилежат к приемнику излучения. Кроме того, в этом случае уменьшается дискомфорт в области шеи. (C) Естественное положение подбородка пациентки, при котором ее взгляд не направлен высоко вверх или не опущен слишком низко, приводит к отстранению грудной клетки от приемника излучения. Обратите внимание на расположение тканей медиального отдела исследуемой молочной железы и тканей контралатеральной молочной железы (указаны стрелкой) под компримирующим устройством
Рисунок 15. После завершения укладки тканей медиального отдела лаборант размещает руку пациентки, противоположную исследуемой молочной железе, на ручку или боковую часть устройства, чтобы зафиксировать их на время укладки тканей латерального отдела
Рисунок 16. (А) Расположение контралатеральной руки на ручке или боковой части устройства не должно приводить к наложению тканей противоположной молочной железы в области декольте (указано стрелкой). (B) По возможности лаборанту следует поддерживать разделение левой и правой молочной железы в области декольте (указано стрелкой)
Рисунок 17. При надлежащей укладке тканей медиального отдела молочной железы в поле зрения визуализируются (А) зона декольте и (B) небольшой объем ткани противоположной молочной железы. Однако это не всегда возможно ввиду анатомических особенностей грудины, ребер и размера молочной железы
Рисунок 18. (А) При качественной укладке заднемедиального отдела молочной железы на маммограмме в краниокаудальной проекции иногда может присутствовать грудинная мышца. (B) Расположенная по краю грудины, на маммограмме она имеет вид округлого плотного участка. Эта ее особенность знакома радиологам, и чаще всего они могут отличить аномалию от нормальной анатомической структуры
Рисунок 19. Захват тканей латерального отдела молочной железы в краниокаудальной проекции: фиксирующая рука лаборанта прочно удерживает и направляет медиальный, передний, центральный, верхний и задний отделы молочной железы в сторону соска, в то время как пальцы противоположной руки выходят за край приемника излучения, чтобы захватить ткань молочной железы, расположенную в крайней латеральной ее области
Рисунок 20. Манипуляцию, которая позволяет включить в поле зрения максимально возможный объем тканей латерального отдела молочной железы при ее визуализации в краниокаудальной проекции, часто называют боковым натяжением. (А) Обратите внимание на положение металлического маркера латерального отдела молочной железы перед маневром бокового натяжения. (B) Обратите внимание на положение металлического маркера и объем тканей латерального отдела, включенных в поле зрения, после маневра бокового натяжения. (C) Маммограмма в LCC-проекции, полученная без маневра бокового натяжения. Обратите внимание на латеральное смещение соска (указано стрелкой) и ускользание из поля зрения тканей заднелатерального отдела молочной железы. (D) Маммограмма той же пациентки в LCC-проекции с применением бокового натяжения. Обратите внимание на должное направление задней сосковой линии (указано стрелкой) и присутствие в поле зрения большего объема тканей заднелатерального отдела молочной железы
Рисунок 21. На маммограмме в краниокаудальной проекции можно наблюдать очень маленькую складку кожи в крайней области заднелатерального отдела молочной железы (указана стрелкой), которая указывает на то, что при укладке было применено боковое натяжение
Рисунок 22. Подготовка к выполнению компрессии. Пальцами руки, лежащей на плече пациентки, лаборант подтягивает небольшую складку кожи по направлению к ключице, ослабляя тем самым у женщины ощущение натяжения в области шеи, которое появляется при компрессии
Рисунок 23. (А) Расположение ладони фиксирующей руки в центре выпуклости молочной железы позволяет лаборанту при компрессии свободными пальцами разглаживать латеральные кожные складки. (B) Лаборанты более высокого роста имеют преимущество, поскольку могут использовать противоположную руку, которая находится у плеча пациентки, чтобы соприкоснуться с пальцами фиксирующей руки на стыке латерального отдела молочной железы, подмышечной впадины и компрессионного устройства. Это позволяет контролировать положение молочной железы, включение в поле зрения тканей ее заднелатерального отдела и устранение складок кожи
Рисунок 24. Для уменьшения количества и глубины кожных складок в заднелатеральном отделе молочной железы необходимо повернуть одноименную руку пациентки наружу. Это также позволит вывести из поля зрения закругленную часть головки плечевой кости
Рисунок 25. Этап завершения визуализации молочной железы в краниокаудальной проекции. (А) Поза пациентки после завершения всех маневров укладки/компрессии. (B) При правильной укладке молочной железы для выполнения краниокаудальной проекции край компримирующего устройства соприкасается с грудной стенкой пациентки (область грудины), касается места соединения заднелатерального отдела молочной железы и подмышечной впадины (указано стрелками)
