Визуализация грудной мышцы на маммограмме в MLO-проекции считается крайне важным критерием качества. Это обусловлено тем, что она позволяет визуализировать ткани верхнего, медиального, крайнего латерального отделов молочной железы и подмышечной части хвостового отдела.
Захват максимально возможного объема ткани молочной железы возможен, если угол наклона приемника излучения совпадает с углом направления расслабленной грудной мышцы. Для визуализации деталей грудной мышцы требуется выполнение дополнительных маневров по укладке.
В этой статье на сайте описаны трудности получения качественной визуализации грудной мышцы на маммограмме в MLO-проекции. При невыполнении этих маневров страдает качество изображения.
а) Визуализируемые детали:
• Большая ширина верхней части грудной мышцы.
• Постепенное сужение грудной мышцы от верхней границы к нижней.
• В длину грудная мышца достигает ЗСА или спускается ниже.
• Передняя граница грудной мышцы имеет выпуклую форму.
б) Проблема визуализации грудной мышцы № 1: верхняя часть грудной мышцы недостаточной ширины. На рис. 1 и 2 приведены примеры изображения неудовлетворительного качества с плохой визуализацией грудной мышцы, где ширина ее верхней части недостаточна, а также изображение лучшего качества.
Рисунок 1. Укладка подмышечных впадин на приемнике излучения влияет на ширину верхней части грудной мышцы. Ее значение свидетельствует о захвате достаточного объема тканей верхнего и заднего отделов молочной железы. На трех маммограммах в RMLO-проекции у одной и той же пациентки ширина верхней части грудной мышцы имеет разные значения: (А) грудная мышца расположена вертикально (указано стрелкой), ширина верхней ее части составляет 22,6 мм (метка А), что говорит о визуализации недостаточного ее объема; (B) грудная мышца расположена вертикально (указано стрелкой), ширина верхней ее части составляет 29,9 мм (метка B), что говорит о визуализации большего ее объема, чем в предыдущем случае, но все же он недостаточен; (C) грудная мышца имеет слегка изогнутый вид (указано стрелкой), ширина верхней ее части достигает 47 мм (метка C), снимок демонстрирует больший объем тканей верхнего и заднего отделов молочной железы
Рисунок 2. Укладка подмышечных впадин на приемнике излучения при повороте туловища пациентки в медиальном к нему направлении влияет на захват тканей верхнего, нижнего и медиального отделов молочной железы. Две маммограммы одной и той же пациентки в LMLO-проекции. (А) Неудовлетворительная визуализация тканей верхнего, нижнего и медиального отделов молочной железы. Обратите внимание на профиль соска (указан стрелкой). B) После применения методики улучшения укладки подмышечных впадин ткани верхнего, нижнего и медиального отделов молочной железы визуализируются хорошо. Обратите внимание на положение соска
Захват ткани задней области молочной железы в верхнем отделе подмышечной впадины обеспечивает визуализацию хвостовой части Спенса и подмышечных лимфатических узлов.
На визуализацию тканей верхнего отдела молочной железы влияют два фактора: высота расположения приемника излучения и положение подмышечной области пациентки на ПУПИ, обеспечивающее захват тканей заднелатерального отдела. Кроме того, поворот пациентки к приемнику излучения для включения в изображение тканей медиального отдела обеспечивает визуализацию верхней части грудной мышцы достаточной ширины.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации грудной мышцы № 1: верхняя часть грудной мышцы недостаточной ширины. См. табл. 2, пункты 2, 3, 6, 7, 8, 12, 20, 22 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
2. Дополнительные рекомендации по укладке подмышечной области на приемник изображения:
2.1 Для того чтобы найти ориентир для укладки подмышечной области на приемник излучения, расположенный непосредственно перед широчайшей мышцей спины, необходимо охватить собственную грудную клетку рукой, завести ее в подмышечную впадину и ущипнуть пальцами широчайшую мышцу спины на задней ее стенке.
Большой палец при этом находится непосредственно перед широчайшей мышцей спины — это и есть место положения угла приемника изображения при укладке ткани верхней области молочной железы для выполнения маммографии в MLO-проекции (рис. 3).
Рисунок 3. При расположении подмышечной впадины на углу приемника излучения сразу перед широчайшей мышцей спины в поле зрения включается достаточный объем тканей верхнего и заднего отделов молочной железы. Для того чтобы найти этот ориентир, необходимо охватить собственную грудную клетку рукой, завести ее в подмышечную впадину и ущипнуть пальцами широчайшую мышцу спины на задней ее стенке. Большой палец при этом находится непосредственно перед этой мышцей, позади центра подмышечной впадины
2.2 Детекторы FFMD, подходящие для груди как большого, так и маленького размера, могут иметь на своих боковых краях белые линии, обозначающие границы светового поля. Эти индикаторы светового поля приемника излучения полезны при оценке соответствия его высоты наружному краю подмышечной впадины (анатомический ориентир), обеспечивают тем самым захват ткани превосходного качества (рис. 4).
Рисунок 4. Детектор цифровой полноформатной маммографии может иметь на своих боковых краях белые линии, обозначающие границы светового поля (метка А). Они необходимы для оценки соответствия высоты положения детектора наружному краю подмышечной впадины (анатомический ориентир). При укладке верхнего отдела молочной железы в косой медиолатеральной проекции лаборанты должны помнить о мертвом пространстве (указано вертикальной стрелкой, метка B) на боковом крае детектора
в) Проблема визуализации грудной мышцы № 2: недостаточная длина грудной мышцы. При должном выполнении маммографии в МБО-проекции длина грудной мышцы будет свидетельствовать о полноте визуализации тканей заднего отдела молочной железы (рис. 5). При визуализации молочной железы в этой проекции крайне важно, чтобы грудная мышца была расслаблена.
Рисунок 5. На адекватную визуализацию длины грудной мышцы, а также на захват и визуализацию тканей заднего отдела молочной железы влияет угол поворота С-дуги. Две маммограммы одной и той же пациентки в RMLO-проекции демонстрируют зависимость визуализации тканей заднего отдела молочной железы от угла наклона С-дуги. (А) Меньшая длина грудной мышцы (метка А) соответствует углу поворота С-дуги, равному 53°. Обратите внимание: сила сжатия составляет 6,5 фунта, область инфрамаммарной складки не визуализируется (указано стрелкой). (B) Большая длина грудной мышцы (метка А) соответствует углу поворота С-дуги, равному 37°. Обратите внимание: сила сжатия составляет 38 фунтов, визуализируется область инфрамаммарной складки (указано стрелкой)
В противном случае захват тканей, тесно прилежащих к грудной стенке, будет невозможен. Когда угол наклона приемника изображения совпадает с углом направления грудной мышцы, укладка молочной железы на приемник изображения от задневерхнего ее отдела в подмышечной области до ИМС не составляет труда. Качество укладки этой области молочной железы зависит от выбранного угла направления С-дуги и оценивается по длине грудной мышцы на изображении.
Найдите ЗСЛ на маммограмме в MLO-проекции. Для оценки включения тканей заднего отдела молочной железы в изображение определите, достигает ли ЗСЛ грудной мышцы или проходит ниже нее (рис. 6). Такая оценка точна только в том случае, если верхняя часть грудной мышцы достаточной ширины и постепенно сужается к нижней границе.
Рисунок 6. Согласно установленным Американским колледжем радиологии критериям, грудная мышца должна достигать задней сосковой линии или спускаться ниже примерно у 80% пациентов. Для оценки включения в поле зрения тканей заднего отдела молочной железы необходимо определить, достигает ли задняя сосковая линия грудной мышцы (А) или проходит ниже нее (B)
Согласно установленным ACR критериям отчета, грудная мышца должна достигать ЗСЛ или спускаться ниже примерно у 80% пациентов. Визуализация грудной мышцы на уровне ЗСЛ или ниже возможна не у всех пациенток, в частности, это невозможно у женщин, которые перенесли операцию, связанную с уменьшением объема молочной железы, а также у коренастых пациенток с коротким туловищем.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации грудной мышцы № 2: недостаточная длина грудной мышцы. Пункты 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 20, 21 в табл. 2 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
г) Проблема визуализации грудной мышцы № 3: узкая/вертикально расположенная грудная мышца. На рис. 7 представлен пример неудовлетворительной визуализации грудной мышцы, связанной с неправильной укладкой подмышечной области на ПУПИ.
Рисунок 7. Форма грудной мышцы зависит от объема захваченной ткани молочной железы и расслабления. Верхняя часть мышцы должна быть достаточной ширины и постепенно сужаться по мере приближения к нижней границе. На обеих маммограммах в RMLO-проекции грудная мышца расположена вертикально. (А) Подмышечная область выведена в поле зрения чрезмерно (метка А), что определяет степень захвата тканей заднего отдела молочной железы и препятствует визуализации достаточной ширины грудной мышцы и тканей заднего отдела молочной железы (метка B). (B) Подмышечная область выведена в поле зрения чрезмерно (метка А), объем тканей заднего отдела молочной железы, вошедший в поле зрения, недостаточен. Это оказывает влияние на визуализацию переднего края грудной мышцы и появление воздушных щелей (метка B)
Степень захвата ткани молочной железы можно оценить по форме грудной мышцы на изображении. Верхняя часть мышцы должна быть достаточной ширины и постепенно сужаться по мере приближения к нижней границе (см. рис. ниже). Такая форма свидетельствует об адекватной визуализации верхнего, переднего и заднего краев молочной железы.
При надлежащей укладке молочной железы для визуализации в косой медиолатеральной проекции на снимке видны следующие структуры: (А) грудная мышца (метка А), большая ширина грудной мышцы, постепенное сужение мышцы от верхней границы к нижней, передняя граница грудной мышцы имеет выпуклую форму, в длину она достигает задней сосковой линии или опускается ниже (по заявлению Американского колледжа радиологии, примерно 80% ее длины); (B) вверху (метка А): ткани от верхнего отдела подмышечной впадины, включая хвостовую долю Спенса; внизу (метка B): ткани от VI или VII ребра, что соответствует инфрамаммарной складке — наружному ориентиру; (C) переднецентральный отдел (метка А): выпуклость молочной железы, включая субареолярную область и сосок; заднецентральный отдел (метка B): край грудной стенки, грудная мышца от ее середины до нижней точки прикрепления и поджелезистый слой жировой клетчатки
Она зависит от размещения подмышечной области на ПУПИ, достаточного захвата ткани заднего отдела молочной железы и поворота пациентки к приемнику излучения.
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации грудной мышцы № 3: узкая/вертикально расположенная грудная мышца. На рис. 8 представлено изображение, полученное при использовании маневров уклад-ки/компрессии, перечисленных в табл. 2. Очевидно улучшение качества визуализации грудной мышцы.
Рисунок 8. В качестве примера визуализации грудной мышцы приведены маммограммы одной и той же пациентки в RMLO-проекции. (А) Ткани верхнезаднего отдела молочной железы не включены в поле зрения (метка А) из-за особенностей укладки подмышечной области и захвата недостаточного объема тканей заднего отдела молочной железы, что влияет на захват тканей ее нижнего отдела (метка B). (B) Точная укладка подмышечной области на приемник излучения в сочетании с поворотом пациентки к нему в медиальном направлении позволяет вывести в поле зрения большую часть верхнего отдела грудной мышцы (метка А), которая постепенно сужается к нижней границе (метка Б). Это влияет на визуализацию тканей верхнезаднего, заднего и нижнего отделов молочной железы. Обратите внимание на улучшение подъема молочной железы
Пункты 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 20, 21 в табл. 2 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
д) Проблема визуализации грудной мышцы № 4: передняя граница грудной мышцы имеет невыпуклую форму. На рис. 9 приведен пример изображения, где передняя граница грудной мышцы имеет вогнутую форму. На это влияют способность пациента расслабиться во время выполнения процедуры и высота положения ПУПИ.
Рисунок 9. Если рука, плечо и грудная клетка пациентки при маммографии не были расслаблены, грудная мышца на снимке имеет вогнутую, а не выпуклую форму. Последнее подразумевает возможность захвата большего объема тканей заднего отдела молочной железы и более комфортную для пациентки компрессию
Выпуклый край грудной мышцы — это признак того, что она расслаблена и тем самым позволяет захватить глубоко расположенные ткани заднего отдела молочной железы и повысить комфорт пациентки при компрессии. Не у всех пациенток передняя граница грудной мышцы имеет выпуклую форму, даже если эта мышца и грудная мышца женщины расслаблены. В некоторых случаях она имеет вид прямой линии, иногда — слегка вогнутую форму.
У большинства пациенток при выполнении MLO-проекции возможна визуализация переднего края грудной мышцы в виде прямой или выпуклой линии (см. рис. ниже).
Маммограмма в косой медиолатеральной проекции оценивается по следующим критериям: присутствие на изображении грудной мышцы (метка А), верхний отдел (метка И), нижний отдел (метка С), передний отдел (метка В), задний отдел (метка У). Кроме того, необходимо оценить компрессию молочной железы
1. Корректирующие действия при возникновении проблемы визуализации грудной мышцы № 4: передняя граница грудной мышцы имеет невыпуклую форму. На рис. 10 представлено изображение, полученное при использовании маневров укладки/компрессии, перечисленных в табл. 2. Очевидно улучшение качества визуализации переднего края грудной мышцы.
Рисунок 10. Внешний вид грудной мышцы определяется объемом захваченных тканей заднего отдела молочной железы и степенью расслабления пациентки. (А) Грудная мышца не расслаблена. Объем захваченных тканей заднего отдела молочной железы неудовлетворительный. Обратите внимание на провисание (указано стрелкой А) и недостаточно равномерное распределение железистой ткани (указано стрелкой B), толщину молочной железы после компрессии, ее силу и угол поворота С-дуги. (B) Грудная мышца расслаблена. Объем захваченных тканей заднего отдела молочной железы достаточный. Обратите внимание на улучшение подъема молочной железы (указано стрелкой А) и распределение железистой ткани (указано стрелкой B), толщину молочной железы после компрессии, ее силу и угол поворота С-дуги
Пункты 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 14, 20 в табл. 2 (жирным шрифтом выделены пункты, имеющие наибольшее значение).
На визуализацию грудной мышцы при маммографии в MLO-проекции влияет следующее.
• Соответствие угла наклона приемника излучения естественному углу направления грудной мышцы.
• Высота приемника изображения.
• Положение подмышечной области на приемнике излучения.
• Достаточный захват заднелатерального отдела молочной железы.
• Достаточно полный поворот пациентки в медиальном направлении к приемнику изображения.
• Расслабление грудной мышцы и грудной клетки.
