МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при холестериновой гранулеме среднего уха

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Холестериновая гранулема (ХГ)

2. Синонимы:
• Холестериновая киста, «шоколадная» киста, киста в виде «синего купола»

3. Определение:
• Воспалительное объемное образование из грануляционной ткани, обусловленное повторяющимися кровоизлияниями в среднее ухо (СУ)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ в костном окне: экспансивное образование СУ с ровными краями ± ячеек сосцевидного отростка
о МРТ: гиперинтенсивный Т1 и Т2 сигнал в СУ
• Локализация:
о ХГ чаще всего возникает в СУ:
- А также в вершине пирамиды (ВП) и орбите
• Размер:
о Зависит от времени существования: от миллиметров до сантиметров
• Морфология:
о Экспансивный характер - критичен для диагностики

КТ, МРТ при холестериновой гранулеме среднего уха
(Слева) При аксиальной КТ височной кости определяется мягкотканное объемное образование в эпитимпанум; вход в пещеру и сосцевидная пещера расширены. Изменений, позволяющих достоверно сделать вывод о холестериновой гранулеме, при КТ нет.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента визуализируется гиперинтенсивная холестериновая гранулема в среднем ухе и сосцевидной пещере. Гиперинтенсивный сигнал наряду с расширением входа в пещеру (на КТ) - высокочувствительные признаки в диагностике холестериновой гранулемы.

2. КТ при холестериновой гранулеме среднего уха:
• КТ с КУ:
о Позволяет отличить ХГ от гломусной тимпанической параганглиомы, быстро накапливающей контраст
• КТ в костном окне:
о Ранние КТ-признаки ХГ СУ:
- Маленькое объемное образование СУ
- Без деструкции слуховых косточек или ремоделирования костей
- Диагноз специфический: сложно установить
о Поздние КТ-признаки ХГ СУ:
- Снижение пневматизации СУ и сосцевидного отростка
- Экспансивные изменения костей: бугристые края кости
- Смещение слуховых косточек ± деструкция

3. МРТ при холестериновой гранулеме среднего уха:
• Т1 ВИ:
о ↑ сигнал из-за парамагнитного эффекта метгемоглобина
• Т2ВИ:
о ↑ сигнал в центре из-за грануляционной ткани
о ↓ сигнал на периферии из-за скопления гемосидерина
• STIR:
о Сигнал аналогичен Т2
• Т1 ВИ С+ FS:
о Собственный гиперинтенсивный Т1 сигнал имитирует контрастирование:
- Сравнивайте с Т1 ВИ без контрастного усиления
• МРА:
о Позволяет отличить ХГ от патологических изменений сосудов [например, аберрантной внутренней сонной артерии (ВСА)]:
- Для исключения сосудистой патологии предпочтительнее КТ

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Изначально - КТ височных костей
- МРТ при гранулемах большего размера
• Выбор протокола:
о При подозрении на ХГ СУ выполняйте МРТ (Т1, аксиальная и корональная плоскость) до введения контраста

КТ, МРТ при холестериновой гранулеме среднего уха
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне определяются послоперационные изменения височной кости с наличием мягкотканного компонента в сосцевидной пещере, среднем ухе и задних ячейках сосцевидного отростка. При КТ нельзя сделать вывод о природе мягкотканного компонента.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 безконтраст ного усиления у этого же пациента определяется двухкомпонентная гиперинтенсивная холестериновая гранулема, заполняющая сосцевидную пещеру и задние ячейки сосцевидного отростка.

в) Дифференциальная диагностика холестериновой гранулемы среднего уха:

1. Зияние луковицы яремной вены:
• Отоскопия: сине-черное объемное образование в СУ
• КТ в костном окне: отсутствие тонкой кости между яремной луковицей и гипотимпанум:
о Дивертикул яремной вены распространяется в СУ
• Для диагностики необходима тонкосрезовая КТ:
о И аксиальные изображения, и корональные реконструкции

2. Аберрантная внутренняя сонная артерия:
• Отоскопия: розовое пульсирующее образование в СУ
• КТ в костном окне: вытянутая структура, пересекающая полость СУ и соединяющаяся с горизонтальным каменистым сегментом ВСА:
о Расширение нижнего барабанного канальца
• Расширенный коллатеральный сосуд, пересекающий СУ; нарушение формирования ВСА

3. Хронический средний отит + кровоизлияние:
• Отоскопия: воспалительная ткань и кровь в СУ ± разрыв барабанной перепонки (БП)
• КТ в костном окне: воспалительная ткань и кровь, заполняющая СУ, без экспансивных изменений костей
• МРТ: вариабельный Т1 и Т2 сигнал

4. Приобретенная холестеатома натянутой части:
• Отоскопия: ретракция-разрыв БП ± видимая холестеатома
• КТ в костном окне: эрозивное образование СУ-сосцевидного отростка с разрушением слуховых косточек
• МРТ: ↓ Т1 и ↑ Т2; Т1 С+ контрастное усиление в виде «кольца»
• Как и ХГ СУ, связана с рецидивирующими инфекциями ± экссудацией
• Микроскопия: холестеатома выстлана плоским эпителием:
о ХГ СУ выстлана фиброзной соединительной тканью

5. Параганглиома:
• Отоскопия: красное объемное образование в среднем ухе
• КТ в костном окне:
о Гломусная тимпаническая параганглиома:
- На мысе улитки
о Гломусная яремная параганглиома:
- Пермеативные изменения костей; яремное отверстие -среднее ухо

6. Энцефалоцеле среднего уха:
• Интраоперационный вид: может во многом имитировать ХГ СУ
• КТ в костном окне: зияние крыши барабанной полости с пролабированием головного мозга в СУ или сосцевидную пещеру
• МРТ: Т2 (корональные изображения) для уточнения содержимого
• Обычно после травмы или операции

7. Травматический гемотимпанум:
• Отоскопия: кровь в СУ вследствие недавней травмы
• КТ в костном окне: сопутствующие переломы височной кости
• МРТ: метгемоглобин (↑ Т1) без расширения СУ:
о Нет обструкции, как при ХГ СУ

КТ, МРТ при холестериновой гранулеме среднего уха
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне возле нижнего края левой височной кости определяется экспансивный фокус, вплотную прилежащий к яремному отверстию снаружи. Обратите внимание на зияние наружного края яремного отверстия.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 ВИ у этого же пациента определяется, что экспансивный очаг, близко прилежащий к яремному отверстию снаружи, имеет гиперинтенсивный сигнал без контрастного усиления. При эксплоративной операции была выявлена «шоколадная» киста или холестериновая гранулема.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Остается неопределенной
о Обструкционно-вакумная гипотеза:
- Обструкция ячеек СУ ± сосцевидного отростка, обусловленная хроническим средним отитом, холестеатомой, операцией
- Резорбция газа в ячейках на фоне обструкции приводит к реактивному «вакууму»
- Снижение давления → полнокровие слизистой оболочки → разрыв кровеносных сосудов
- Анаэробная деградация эритроцитов в кристаллы холестерина → появление многоядерных гигантских клеток инородных тел → воспаление с пролиферацией мелких сосудов → разрыв сосуда
- Из-за повторяющихся кровоизлияний формируется грануляционная ткань, приводящая к расширению СУ ± сосцевидного отростка
о Гипотеза поражения костного мозга:
- Утолщение слизистой оболочки у молодых взрослых, приводящее к дефектам костей, открывающимся в костный мозг височной кости
- Повторяющиеся микрокровоизлияния → накопление продуктов деградации эритроцитов
- Анаэробная деградация эритроцитов в кристаллы холестерина → появление многоядерных гигантских клеток инородных тел
- Обструкция возникает на фоне воспаления, а не является причиной
• Сопутствующие патологические изменения:
о Рецидивирующий средний отит или экссудация
о Холестеатома
о Доброкачественная грануляционная ткань
• Отличия ХГ СУ от ХГ ВП:
о ХГ СУ проявляется кондуктивной тугоухостью; ХГ ВП болью в лице, головной болью
о ХГ СУ не связана с нейропатиями ЧН в анамнезе; ХГ ВП связана с нейропатией ЧН VII
о ХГ СУ связана с рецидивирующими инфекциями; ХГ ВП: без инфекций в анамнезе
о ХГ СУ приводит к поздним эрозиям костей; большие ХГ ВП: экстенсивные эрозии костей
о ХГ СУ возникает в височной кости со сниженной пневматизацией (в результате перенесенной инфекции); ХГ ВП - в хорошо пневматизированной височной кости

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Кистозное объемное образование с капсулой, заполненное коричневатой жидкостью, содержащей «старую» кровь и кристаллы холестерина
• Жидкость описывается как «моторное масло» или «шоколадная» киста

3. Микроскопия:
• Фиброзная соединительнотканная выстилка
• Эритроциты
• Многоядерные гигантские клетки, окружающие кристаллы холестерина, погруженные в соединительную ткань
• Макрофаги, нагруженные гемосидерином, клетки хронического воспаления, кровеносные сосуды

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно прогрессирующая кондуктивная тугоухость
о Другие признаки/симптомы:
- Пульсирующий звон в ушах
- «Давление в ухе»
- Отоскопия: не пульсирующая барабанная перепонка синего цвета
• Клинический профиль:
о Пациент молодого или среднего возраста с «синей» барабанной перепонкой и кондуктивной тугоухостью
о Клинически ХГ легко можно спутать с сосудистой мальформацией или сосудистой опухолью
о В диагностике полезны данные о рецидивирующих инфекциях СУ

2. Демография:
• Возраст:
о Широко варьирует; начинается на втором десятке лет жизни
• Эпидемиология:
о ХГ СУ встречается намного чаще, чем ХГ ВП

3. Течение и прогноз:
• ХГ СУ: темп роста значительно варьирует
о Зависит от частоты и тяжести микрокровоизлияний в ХГ
• Большинство ХГ СУ растут в течение десятков лет:
о Симптомы возникают спустя годы после эпизода среднего отита
• Уровень рецидив ХГ СУ намного ниже, чем ХГ ВП:
о Условия для хирургического вмешательства лучше
• Клинический прогностический индикатор:
о Протрузия БП: исход лечения хуже
о Ретракция БП: исход лечения лучше

4. Лечение:
• Первичное вмешательство: резекция стенок и содержимого
• Резистентное заболевание: мастоидэктомия + вентиляционная трубка

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• «Синяя» БП + экспансивные изменения (КТ) + ↑ Т1 (МРТ) = ХГСУ

2. Советы по интерпретации изображений:
• Не стоит принимать ↑ сигнал (Т1) за контрастирование:
о Следует сравнить с Т1 без контрастного усиления

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо указать распространение в евстахиеву трубу или сосцевидный отросток
• Следует отметить состояние слуховых косточек

ж) Список использованной литературы:
1. Polo R et al: Mastoid cholesterol granuloma with posterior cranial fossa compression. Otol Neurotol. 34(7):e103-4, 2013
2. Shih TY et al: Erosive cholesterol granuloma. Otol Neurotol. 34(4):e26-7, 2013
3. Matsuda Y et al: Analysis of surgical treatment for middle-ear cholesterol granuloma. J LaryngolOtol Suppl. (31):90-6, 2009
4. Maeta M et al: Surgical intervention in middle-ear cholesterol granuloma. J Lar-yngol Otol. 117(5):344-8, 2003
5. Friedmann I et al: The ultrastructure of cholesterol granuloma of the middle ear: an electron microscope study. The Journal of Laryngology and Otology, 1979; Vol. 93, pp. 433-442. J Laryngol Otol. 116(11):877-81, 2002
6. Kosling S et al: CT and MR imaging after middle ear surgery. Eur J Radiol. 40(2): 113-8, 2001
7. Martin N et al: Cholesterol granulomas of the middle ear cavities: MR imaging. Radiology. 172(2):521 -5,1989
8. Palva T et al: Large cholesterol granuloma cysts in the mastoid. Clinical and histopathologic findings. Arch Otolaryngol. 111(12):786-91, 1985

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.