МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при холестеатоме ненатянутой части барабанной перепонки

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Холестеатома ненатянутой части (ХНЧ)

2. Синонимы:
• Холестеатома «аттика» или «пространства Пруссака»
• Первичная приобретенная холестеатома

3. Определение:
• Фокальное накопление «отшелушенного» кератина в многослойном плоском эпителии, начинающееся в пространстве Пруссака

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Мягкотканное образование, возникающее в пространстве Пруссака, с эрозиями щитка, слуховых косточек, латеральной стенки эпитимпанум
• Локализация:
о Из пространства Пруссака распространяется в задний эпии мезотимпанум, реже в передний эпитимпанум
• Размер:
о От миллиметров (ранняя стадия) до сантиметров (поздняя)
о В запущенных случаях может полностью заполнять полость среднего уха (СУ) и распространяться за ее пределы
• Морфология:
о Хорошо отграниченное объемное образование СУ
о Мягкотканной плотности
о Большие холестеатомы часто сочетаются с рубцами и жидкостным содержимым; могут быть хуже отграничены

КТ, МРТ при холестеатоме ненатянутой части барабанной перепонки
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне визуализируется крупная холестеатома в полости среднего уха, приводящая к деструкции его стенок. Определяется эрозия передней части латерального полукружного канала с формированием фистулы.
(Справа) При корональной КТ в костном окне у этого же пациента определяется истончение крыши барабанной полости и зияние латерального полукружного канала. Определяется сауцеризация (блюдцеобразный дефект) костного канала барабанного сегмента ЧН VII и «притупление» щитка.

2. КТ при холестеатоме ненатянутой части барабанной перепонки:
• КТ с КУ:
о Холестеатома не накапливает контраст:
- Окружающая грануляционная ткань может накапливать контраст
• КТ в костном окне:
о Малая ХНЧ:
- Мягкотканное образование, начинающееся в пространстве Пруссака
- Эрозии цепи слуховых косточек в 70%:
Эрозии длинного отростка наковальни более типичны, чем эрозии тела наковальни и головки молоточка
- Медиальное смещение слуховых косточек
- Эрозии щитка (часто)
- Внимание: малая холестеатома без эрозий костей может быть неспецифична при КТ в костном окне
о Большая ХНЧ:
- Местное распространение:
Кверху в пространство Пруссака и эпитимпанум
Кзади и кнаружи через вход в пещеру в сосцевидную пещеру
- Эрозии костей/важные вероятные осложнения:
Латеральный полукружный канал/лабиринтная фистула
Поражение крыши барабанной полости и сосцевидного от-ростка/интракраниальноераспространение± инфекция
Поражение канала ЧН VII, барабанного сегмента ЧН VII
Локальные эрозии рядом с овальным/круглым окном

3. МРТ при холестеатоме ненатянутой части барабанной перепонки:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивное образование СУ
• Т2 ВИ:
о Равномерно гиперинтенсивное образование СУ
• ДВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал при высоких значениях фактора Ь, возможно, с истинной редукцией диффузии, как и при других типах холестеатомы или эпидермоида
о Неэхопланарные ДВИ последовательности (HASTE, PROPELLER, BLADE) превосходят традиционные эхопланарные (ЭП) ДВИ
- Могут устранить необходимость в рискованной эксплоративной операции на ретракционных карманах БП или ревизии
• Т1 ВИ С+:
о Накопление контраста отсутствует за исключением периферического «ободка» (грануляционная ткань)
о При эрозиях крыши барабанной полости: контрастное усиление твердой мозговой оболочки в дефектном участке кости

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ височных костей без контрастирования = первоочередной метод:
- Корональная КТ лучше подходит для визуализации объемных образований пространства Пруссака, аттика и щитка
о МРТ височных костей (дополнительно); выше чувствительность и специфичность по сравнению с КТ:
- Редукция диффузии подтверждает ХНЧ, позволяет отличить резидуальную/рецидивирующую ХНЧ от послеоперационных грануляций и дебриса
- Т1 С+: неконтрастирующаяся холестеатома или контрастирующиеся воспаленные ткани:
Экстратемпоральные инфекции (абсцесс, эмпиема) легко распознаются
• Выбор протокола:
о Неэхопланарные последовательности ДВИ: выше чувствительность по сравнению с ЭП ДВИ; меньше артефактов восприимчивости от пневматизированного СУ и сосцевидного отростка:
- Сообщается о возможности обнаружения мелких очагов (2 мм)

КТ, МРТ при холестеатоме ненатянутой части барабанной перепонки
(Слева) При аксиальной КТ в коаном окне определяется мягкотканное объемное образование, заполняющее барабанную полость. Мягкие ткани распроараняются в барабанную пазуху, являющуюся важным ориентиром, хирургической «немой зоной», где часто возникает рецидив. Присутствует эрозия длинного отростка наковальни (не показана).
(Справа) При корональной КТ в костном окне у этого же пациента определяется эпитимпаническая холестеатома, приводящая к «притуплению» щитка. Определяется частичная эрозия молоточка, смещенного медиально. Холестеатома вплотную прилежит к передним отделам канала барабанного сегмента ЧН VII, но не приводит к его эрозии.

в) Дифференциальная диагностика холестеатомы ненатянутой части барабанной перепонки:

1. Приобретенная холестеатома натянутой части:
• Отоскопия: разрыв или ретракция натянутой части барабанной перепонки (БП) в задне-верхних отделах
• Встречается реже, чем холестеатома ненатянутой части (НЧ)
• КТ в костном окне: классическое вовлечение барабанной пазухи или лицевого кармана:
о Латеральное смещение слуховых косточек

2. Врожденная холестеатома среднего уха:
• Отоскопия: «синее» образование за БП
• КТ в костном окне: эрозии слуховых косточек и других костей могут напоминать холестеатому
• МРТ: гиперинтенсивный сигнал (Т1), нет ограничения диффузии

3. Гломусная тимпаническая параганглиома:
• Отоскопия: красное пульсирующее образование за БП
• КТ в костном окне: фокальное объемное образование на мысе улитки; дно СУ интактно
• МРТ Т1 С+: активное контрастирование опухоли

КТ, МРТ при холестеатоме ненатянутой части барабанной перепонки
(Слева) При аксиальной CISS у пациента с холестеатомой ненатянутой части БП определяется минимально гиперинтенсивный жидкостной/мягкотканный компонент, распространяющийся из пространава Пруссака в эпитимпанум. Интенсивность сигнала аналогична жидкости в сосцевидном отростке.
(Справа) На корональном ДВИ (HASTE) определяется выраженный гиперинтенсивный сигнал, подтверждающий холестеатому. Неэхопланарные пульсовые последовательности не так подвержены артефактам восприимчивости при визуализации сосцевидного отростка и среднего уха, их чувствительность в диагностике холеаесттомы выше.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает в НЧ БП:
- НЧ = небольшая задне-верхняя область БП о Различные патогенетические теории
о Теория ретракционных карманов (ТРК), теория базальной гиперплазии (ТБГ), теория миграции эпителия (ТМЭ) лучше всего соответствуют ХНЧ:
- ТРК: дисфункция евстахиевой трубы → отрицательное давление в СУ → ретракционный карман НЧ → скопление кератинового дебриса → суперинфекция + воспаление
- ТБГ: разрушение базальной мембраны из-за воспаления и эпидермальной гиперплазии — подслизистая инвазия-1-пролиферация кератиноцитов
- ТМЭ: плоский эпителий БП, особенно НЧ, склонен к активной пролиферации и миграции кнутри при стимуляции воспалительной реакцией, обычно на фоне среднего отита
о Плоский эпителий + скопление кератина = формирование холестеатомы
о Часто обнаруживается ретракционный карман - «предшественник» холестеатомы, однако его присутствие не обязательно

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• «Жемчужная опухоль», образованная мягким, восковидным, беловато-серым или желтоватым материалом
• Всегда присутствуют хронические воспалительные изменения
• Эрозии слуховых косточек, щитка, верхних отделов костного барабанного кольца обнаруживаются в большинстве случаев

3. Микроскопия:
• Многослойный плоский эпителий с безъядерными (мертвыми) кератиновыми чешуйками:
о Высокое содержание кристаллов холестерина
• Слой грануляционной ткани всегда присутствует при контакте с костью:
о Считается причиной эрозий костей

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Зловонные выделения из уха
о Кондуктивная тугоухость (КТУ)
о Хроническое воспаление СУ и ретракция или перфорация БП
• Другие признаки/симптомы:
о Головокружение, спровоцированное шумом или давлением (феномен Туллио) в случае зияния латерального полукружного канала
• Отоскопия:
о Ретракционный карман или перфорация БП в НЧ:
- Перфорация БП: визуализация ХНЧ
- Ретракция БП: ХНЧ часто не видна — используйте неэхопланарные МР-последовательности ДВИ

2. Демография:
• Возраст:
о Может возникать у детей или взрослых
о Нетипична для детей до четырех лет
о У детей холестеатома более агрессивна:
- Более распространенная патология, чаще рецидивирует
• Эпидемиология:
о Самая частая патология СУ и сосцевидного отростка
о Наиболее типичный тип холестеатомы (80% всех приобретенных холестеатом)

3. Течение и прогноз:
• Холестеатома прогрессирующе ↑ в размерах:
о Нарастающая деструкция окружающих структур, включая цепь слуховых косточек, латеральный полукружный канал, крышу барабанной полости
• Поражение ЧН VII, тромбоз венозных синусов, интракраниальное распространение и поздние осложнения
• Малая холестеатома: отлично поддается тотальной эрадикации с сохранением слуха в долгосрочной перспективе
• Большая холестеатома: возможна резидуальная КТУ
• Уровень рецидивов: 5-10%

4. Лечение:
• Раннее лечение ретракционного кармана путем установки тимпаностомической трубки может предотвратить формирование холестеатомы
• Операция включает в себя мастоидэктомию с формированием общей полости между сосцевидной пещерой и НСК:
о Необходима реконструкция БП и слуховых косточек
о Лечение направлено на удаление холестеатомы и устранение инфекции с целью предотвращения повреждения в последующем
о Улучшение слуха - второстепенная цель

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Возможны два клинических варианта:
о Пациент с видимой холестеатомой:
- Направляющего врача интересует распространенность и осложнения
о Пациент с видимой ретракцией БП + КТУ:
- Направляющий врач хочет знать, есть ли холестеатома
- Внимание: при обнаружении мягких тканей в СУ в отсутствие эрозий слуховых косточек и других костей не предполагайте холестеатому

2. Советы по интерпретации изображений:
• При тотальном снижении пневматизации СУ и сосцевидного отростка в отсутствие эрозий слуховых косточек, жидкость в СУ вероятнее, чем холестеатома

3. Рекомендации по отчетности:
• Поражение барабанной пазухи связано с высоким уровнем рецидивов после операции
• При фистуле латерального полукружного канала и зиянии канала ЧН VII необходимо быть особенно осторожным во время операции

ж) Список использованной литературы:
1. Li PM et al: Evaluating the utility of non-echo-planar diffusion-weighted imaging in the preoperative evaluation of cholesteatoma: a meta-analysis. Laryngoscope. 123(5)4247-50, 2013
2. Mas-Estellds Fetal: Contemporary non-echo-planar diffusion-weighted imaging of middle ear cholesteatomas. Radiographics. 32(4): 1197-213, 2012
3. Swartz JD: Cholesteatomas of the middle ear. Diagnosis, etiology, and complications. Radiol Clin North Am. 22(1):15-35, 1984

- Также рекомендуем "Холестеатома натянутой части барабанной перегородки - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.3.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.