2. Определение:
• Доброкачественная, хорошо отграниченная, медленно растущая костная опухоль
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченная опухоль костной плотности, возникающая в стенке околоносовой пазухи и пролабирующая в ее просвет
• Локализация:
о Практически всегда - кости лица/черепа, чаще всего околоносовые пазухи:
- Лобные и решетчатые >>> верхнечелюстные и основные
- Данные обширного исследования 2009 г,: решетчатые пазухи (55%), лобные (37,5%), верхнечелюстные (6%), основные (1,5%)
о В отличие от остеом черепа называются в зависимости от пораженной пазухи, а не кости
о Могут распространяться интракраниально или в орбиту
о Другие вовлекаемые зоны:
- Череп, верхняя и нижняя челюсть, височная кость (особенно костный наружный слуховой канал)
• Размер:
о От нескольких мм до см (обычно 1,5-40 мм):
- Большей частью < 10 мм
- > 30 мм = «гигантская» остеома
• Морфология:
о Опухоль в стенке пазухи на широком основании или на ножке
2. Рентгенография:
• Хорошо отграниченный очаг костной плотности в просвете пазухи ± сопутствующее воспаление слизистой оболочки
(Слева) При корональной «костной» КТ в правой верхнечелюстной пазухе, решетчатых пазухах и полости носа визуализируется очень большая остеома смешанной плотности. Дно орбиты истончено, носовые раковины справа не видны.
(Справа) При сагиттальной КТ (реконструкция) визуализируется большая, бугристая компактная остеома с вовлечением заднего края правой верхнечелюстной пазухи. Остеома распространяется кверху в задние отделы орбиты и приводит к проптозу у пациента.
3. КТ при синоназальной остеоме:
• КТ с КУ:
о Заметное контрастное усиление отсутствует в связи с высокой плотностью
• Костная КТ:
о Компактная остеома: однородное, хорошо отграниченное объемное образование кости высокой плотности
о Некомпактные остеомы могут включать в себя участки мягкотканной плотности
о Большие остеомы могут сочетаться со следующими изменениями:
- Снижение пневматизации пазухи или мукоцеле из-за обструкции устья
- Экстракональное распространение: объемное воздействие на орбиту
- Пневмоцефалия или интрапаренхиматозное напряженное пневматоцеле
- Абсцесс мозга ± субдуральная эмпиема
4. МРТ при синоназальной остеоме:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал во всех последовательностях; часто не обнаруживается
о Может быть ошибочно принят за газ
о Гиперинтенсивный сигнал в желтом костном мозге (в центре)
• Т2 ВИ:
о Гипоинтенсивный или соответствующий костному мозгу сигнал
о Возможен гипоинтенсивный кортикальный «ободок»
о ↑ сигнал в фиброзном компоненте
• Т1 ВИ С+:
о Отсутствие заметного контрастирования (за исключением зон фиброза)
о Интракраниальные осложнения (мукоцеле, абсцесс) лучше оценивать с контрастом
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Тонкосрезовая «костная» КТ без контраста
(Слева) При аксиальной МРТ STIR визуализируется большая остеома решетчатой пазухи слева, пролабирующая в левую орбиту и вызывающая диплопию. Гипоинтенсивный сигнал в остеоме типичен для высокообызвествленных образований с малым содержанием воды.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1ВИ С+ FS определяется смещение левой внутренней прямой мышцы и зрительного нерва кнаружи. Менее оссифицированные участки остеомы неравномерно накапливают контраст.
1. Синоназальная фиброзная дисплазия:
• Экспансивное поражение костей с матриксом в виде «матового стекла»
• Мелкие старые очаги могут имитировать остеому
2. Синоназальная оссифицирующая фиброма:
• Утолщенная и зрелая костная стенка с переходом в незрелую кость в центре
• Центральная (фиброзно-костная) часть преимущественно гиподенсна на КТ
3. Синоназальная остеосаркома:
• Инвазивная злокачественная опухоль кости
• Элевация надкостницы, нечеткость краев
• Часто присутствует мягкотканный компонент
4. Остеобластома:
• Редко поражает кости лица/черепа
• Доброкачественная, но с более агрессивными лучевыми признаками (отек прилежащей кости и периостальная реакция)
(Слева) При аксиальной КТ-реконструкции определяются классические признаки компактной остеомы правой лобной пазухи. Остеома не блокирует лобный карман, слизистая оболочка интактна, мукоцеле отсутствует.
(Справа) На интраоперационной фотографии лобной пазухи в области ее дна визуализируется остеома, покрытая гладкой, бледной слизистой оболочкой. Остеома пролабирует в устье пазухи.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Остается спорной:
- Связь с травмой, инфекцией, нарушением эмбрионального развития (часто возникает на стыке хрящевой решетчатой кости и перепончатой лобной кости из-за нарушений в развитии)
- Возможно остеома -это конечная стадия фиброзно-костного заболевания, а не истинное новообразование
• Генетика:
о Обычно спорадическая, солитарная патология
о Множественные остеомы позволяют предположить синдром Гарднера (СГ): редкое аутосомно-доминантное заболевание:
- Множественные остеомы лица/черепа
- Полипоз кишечника с развитием аденокарциномы
- Поражение мягких тканей: фиброматоз, кожные эпидермоидные кисты, липомы, лейомиомы
- Клинически очевидные остеомы возникают спустя 17 лет после установления диагноза синдрома Гарднера (СГ)
• Сопутствующие патологические изменения:
о 37% сочетаются с синоназальной патологией:
- Локальная обструкция и воспаление, включая, распространенное, полипоз
2. Стадирование, классификация синовиальной остеомы:
• Остеома из плотной зрелой кости без фиброзной стромы:
о Мраморная
о Компактная
о Твердая
• Остеома из трабекул зрелой костной ткани, разделенных фиброзной стромой:
о Зрелая
о Губчатая
о Спонгиозная
• Смешанная:
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Твердое, бледное, оссифицированное образование в просвете пазухи
• Бугристое образование каменистой плотности, напоминающее «слоновую кость», выбухающее в просвет пазухи
4. Микроскопия:
• Компактные остеомы состоят из плотной зрелой пластинчатой кости и малого количества фиброзной стромы
• Зрелые остеомы представлены крупными трабекулами зрелой пластинчатой кости и более выраженной фиброзной стромой:
о ± Остеобластический «ободок»
• Остеомы с признаками, напоминающими остеобластому, более агрессивны
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обычно бессимптомная, случайная находка
- Обнаруживается случайно у 1% пациентов на рентгенограммах и у 3% на КТ
- <5% остеом являются симптоматическими
• Другие признаки/симптомы:
о Синусит в результате обструкции устья пазухи
о Боль в лице, головная боль, отек, асимметрия
о Проптоз и диплопия при интраорбитальном распространении
о Снижение остроты зрения при сдавливании зрительного нерва остеомой основной и решетчатой пазухи
о Редко головокружение, менингит, судороги в результате пневмоцефалии, интракраниального мукоцеле или абсцесса
• Клинический профиль:
о Взрослый бессимптомный пациент со случайно выявленной на КТ остеомой
2. Демография:
• Возраст:
о >20 лет:
- >50% между 50-70 годами
- Редко до 10 лет
• Пол:
о М:Ж-1,5-2,6:1,0
• Эпидемиология:
о Очень распространенная патология (3%)
о Самая частая первичная костная опухоль лица/черепа:
- Практически все остеомы поражают кости черепа/лица
о Самая частая доброкачественная опухоль околоносовых пазух
3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная опухоль, медленно увеличивающаяся в размерах вследствие формирования кости (0,4-6,0 мм/год):
о Наибольшее увеличение в пубертатном периоде во время максимального роста скелета
• Симптомы появляются при увеличении остеомы и обструкции пазухи, распространении в полость черепа или орбиту
• Нет сообщений о трансформации в остеосаркому
• Прогноз крайне благоприятный:
о Куративное лечение: тотальная резекция (при необходимости)
4. Лечение:
• Выжидательная тактика при отсутствии симптоматики
• Хирургическое лечение (тотальная резекция) по следующим показаниям:
о Некупируемая симптоматика
о Расположение возле устья лобной пазухи
о Вовлечение >50% объема лобной пазухи
о Интраорбитальное или интракраниальное распространение
о Значительный рост на КТ
• Традиционно удаляется открытым способом
• Возможна внутриносовая эндоскопическая резекция:
о Малый размер
о Лобно-решетчатая или решетчато-орбитальная область
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Другую фиброзно-костную патологию, если большая часть очага представлена мягкотканным компонентом
• Влияние остеомы на соседние структуры:
о Состояние путей опока от пазух; объемное воздействие на глазницу, оболочки мозга, мозг
2. Советы по интерпретации изображений:
• Плотное оссифицированное объемное образование пазухи должно расцениваться как остеома, пока не доказано обратное
• Множественные краниофациальные остеомы подозрительны на синдром Гарднера (СГ)
ж) Список использованной литературы:
1. Lee DH et al.: Characteristics of paranasal sinus osteoma and treatment outcomes. Acta Otolaryngol. 1 -6, 2015
2. Georgalas Cet al: Osteoma of the skull base and sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 44(4):875-90, vii, 2011
3. Erdogan N et al: A prospective study of paranasal sinus osteomas in 1,889 cases: Changing patterns of localization. Laryngoscope. 1 19(12):2355-9, 2009
4. McHugh JB et al: Sino-orbital osteoma: a dinicopathologic study of 45 surgically treated cases with emphasis on tumors with osteoblastoma-like features. Arch Pathol Lab Med. 133(10):1587-93, 2009
5. Alexander AA et al: Paranasal sinus osteomas and Gardner's syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 116(9):658-62, 2007
6. Eller R et al: Common fibro-osseous lesions of the paranasal sinuses. Otolaryngol Clin North Am. 39(3):585-600, x, 2006
7. Das Set al: Imaging of lumps and bumps in the nose: a review of sinonasal tumours. Cancer Imaging. 5:167-77, 2005
8. de Chalain T et al: Ivory osteoma of the craniofacial skeleton. J Craniofac Surg. 14(5): 729-35, 2003
9. Rao VM et al: Imaging of frontal sinus disease: concepts, interpretation, and technology. Otolaryngol Clin North Am. 34( 1): 23-39, 2001
10. Earwaker J: Paranasal sinus osteomas: a review of 46 cases. Skeletal Radiol. 22(6):417-23, 1993
