МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при синоназальном плоскоклеточном раке

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Плоскоклеточный рак (ПКР)

2. Синонимы:
• Эпидеромидный рак, переходный рак, некератинизирующий рак, рак респираторного эпителия

3. Определение:
• Злокачественная эпителиальная опухоль с плоскоклеточной или эпидермоидной дифференцировкой, растущая из поверхностного эпителия пазухи в ее просвет

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Агрессивная мягкотканная опухоль пазухи с инвазией и деструкцией ее стенок
• Локализация:
о 75%: в пазухах; 30% в полости носа
- Верхнечелюстные (85%), решетчатые (10%), лобные/ основные пазухи (<5%)
о Рентгенолог создает карту распространения опухоли перед операцией:
- Кнутри: полость носа решетчатый лабиринт
- Кпереди: предчелюстные мягкие ткани щеки
- Кзади: ретроантральная жировая «подушка», крылонебная ямка (КНЯ) и жевательное пространство
- Кнаружи: скуловая возвышенность и подкожные ткани
- Кверху: в орбиту через ее дно или КНЯ и нижнюю глазничную щель
- Книзу: альвеолярный гребень верхней челюсти, щечное пространство, твердое небо
- Периневральное распространение опухоли (ПНРО): нижний глазничный нерв или КНЯ → V2 (круглое отверстие) → кавернозный синус
• Размер:
о Обычно заполняет верхнечелюстную пазуху
• Морфология:
о Хорошо (или плохо) отграниченное образование с неровными, лучистыми краями

КТ, МРТ при синоназальном плоскоклеточном раке
(Слева) При корональной КТ (реконструкция) визуализируется большое объемное образование, заполняющее полость носа слева, с эрозией ипсилатеральных носовых раковин. ПКР приводит к эрозии нижних отделов носовой перегородки. Края образования сложно определить.
(Справа) При корональной MPT STIR определяются края опухоли с гипоинтенсивным сигналом. «Запертый» секрет в верхнечелюстной и решетчатой пазухах гиперинтенсивен по сравнению с опухолью. Гипоинтенсивный сигнал (Т2) может быть обусловлен высоким Я:Ц соотношением.

2. КТ при синоназальном плоскоклеточном раке:
• КТ с КУ:
о Солидное, умеренно контрастирующееся образование; агрессивная деструкция костей
о Тенденция к неравномерному накоплению контраста
о Участки, не накапливающие контраст (некроз)
• «Костная» КТ:
о Характерный признак - деструкция костей
о Объемное образование мягкотканной плотности с неровными краями

3. МРТ при синоназальном плоскоклеточном раке:
• Т1 ВИ:
о Новобразование с промежуточным сигналом, схожим с таковым от мышц
о Кровоизлияния в опухоли: ↑ сигнал (Т1)
• Т2 ВИ:
о Промежуточный или гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мышцами, менее интенсивный по сравнению с другими синоназальными злокачественными опухолями
- ↓ сигнал (Т2) из-за ↑ целлюлярности и ↑ ядерно-цитоплазматического (Я:Ц) отношения
о Т2: дифференциальная диагностика «запертого» секрета и опухоли
• ДВИ:
о Легкое ограничение диффузии из-за ↑ Я:Ц отношения
• Т1 ВИ С+:
о Легкое или умеренное контрастное усиление; диффузное, но неоднородное:
- Накапливает контраст меньше, чем аденокарцинома, эстезионейробластома, меланома
о Зоны некроза не накапливают контраст
о Т1 С+ FS оптимальная последовательность для выявления ПНРО

4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Интенсивное накопление ФДГ с F-18 вследствие гиперметаболизма (стадирование, идентификация метастазов)
о И ПКР, и инвертированная папиллома, где возник ПКР могут интенсивно накапливать ФДГ

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Большая часть ПКР обнаруживается при рутинной КТ без КУ, выполняемой по поводу «синусита»
о Мультипланарная MPT С+ оптимальна для картирования опухоли, обнаружения ПНРО, заглоточных лимфоузлов
• Выбор протокола:
о Пре- и постконтрастная MPT (Т1) с жироподавлением от дна турецкого седла до подъязычной кости

КТ, МРТ при синоназальном плоскоклеточном раке
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 определяется ПКР полости носа с вовлечением носовой перегородки, распространением кнаружи в крылонебную ямку и кзади в носоглотку, к основанию черепа.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 FS визуализируются края опухоли, отличной от утолщенной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, превертебральных мышц и костного мозга ската с подавленным сигналом. Утолщение слизистой оболочки сосцевидного отростка связано с обструкцией евстахиевой трубы.

в) Дифференциальная диагностика синоназального плоскоклеточного рака:

1. Синоназальная аденокарцинома:
• Лучевые признаки могут быть аналогичны ПКР
• Чаще поражаются решетчатые пазухи
• Контрастное усиление выше по сравнению с ПКР

2. Синоназальная недифференцированная саркома:
• Саркому может быть невозможно отличить от ПКР
• Быстро растет

3. Инвазивный грибковый синусит:
• У пациента с иммунодефицитом
• Быстро прогрессирующий деструктивный процесс
• Может сочетаться с инвазией и тромбозом ВСА

4. Синоназальная неходжкинская лимфома:
• Однородное массивное новообразование носа/пазух (В-клеточный тип)
• Обуславливает деструкцию носовой перегородки (NK-клеточный тип)
• Может в точности имитировать гранулематоз Вегенера

5. Гранулематоз Вегенера:
• Септальная и внесептальная деструкция костей носа
• Сопутствующий хронический синусит
• Поражение пазух сочетается с поражением трахеи и бронхов, почек

КТ, МРТ при синоназальном плоскоклеточном раке
(Слева) При аксиальной МРТ Т1 определяется антральный ПКР очень большого размера с распространением в полость носа, подвисочную ямку и скат. Опухоль окружает левую внутреннюю сонную артерию но потоковое выпадение сигнала в ней сохранено.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 С+ FS определяется рак верхнечелюстной пазухи, равномерно накапливающий контраст, без явных зон некроза. Обратите внимание на инвазию ската и диффузную инфильтрацию жевательных мышц.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Факторы риска: вдыхание древесной пыли, частиц металла (никеля, хрома), химикатов, используемых в производстве кожи и текстиля; торотраст:
- Формальдегид и асбест: ↑ риск
- ВПЧ, предшествующая или сосуществующая инвертированная папиллома: ↑ риск
- Нет прямой связи с употреблением алкоголя или табака

2. Стадирование, классификация синоназального плоскоклеточного рака:
• Стадирование осуществляется в соответствии с таблицами АОКР (7-я редакция)
• Критерии стадирования первичной опухоли (Т) верхнечелюстной пазухи:
о Т1: только верхнечелюстные пазухи, нет деструкции костей
о Т2: инвазия костей (твердое небо, стенки носа); без поражения задней стенки верхнечелюстной пазухи или крыловидных пластинок
о Т3: инвазия костей задней стенки ± подкожных тканей ± дна, медиальной стенки орбиты ± крыловидной ямки ± решетчатых пазух
о Т4а (резектабельный): инвазия передних отделов орбиты, кожи, подвисочной ямки, крыловидных пластинок, решетчатой пластинки, лобных или основных пазух
о Т4b (нерезектабельный): вовлечение вершины орбиты, твердой оболочки, мозга, средней черепной ямки, ската, носоглотки, черепно-мозговых нервов (кроме V2)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Рыхлое полиповидное, папиллярное или грибовидное мягкотканное образование
• Агрессивное поражение соседних структур

4. Микроскопия:
• Два основных подтипа: кератинизирующий (80%) и некератинизирующий (20%):
о Кератинизирующий: папиллярная или инвертированная архитектура, дискератоз, низкая или высокая дифференцировка
о Некератинизирующий: экзофитный характер; рост в виде перемежающихся лент, гиперцеллюлярность, плеоморфизм (переходноклеточный рак)
• Папиллярный вариант ПКР нетипичен

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы имитируют хронический синусит (поздняя диагностика)
о Первичные опухоли полости носа проявляются раньше обструкцией носа, кровотечением
• Другие признаки/симптомы:
о Большие опухоли верхней челюсти: односторонняя обструкция носа, носовые кровотечения, онемение щеки
о Зубная боль или расшатывание зубов, проптоз и диплопия, тризм, асимметрия лица
• Клинический профиль:
о Пожилой пациент мужского пола с односторонним синуситом, устойчивым к медикаментозной терапии

2. Демография:
• Возраст: 50-70 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 3% новообразований головы и шеи
о Самая частая злокачественная опухоль синоназальной области:
- ПКР: 80% всех злокачественных опухолей синоназальной области
о Злокачественная лимфаденопатия: 15% ПКР верхнечелюстных пазух:
- Заглоточные узлы/цепочки яремных лимфоузлов II уровня
о ↑ заболеваемости при облучении лица и шеи в анамнезе
о ↑ заболеваемости у пациентов с ослабленным иммунитетом

3. Течение и прогноз:
• Общая пятилетняя выживаемость: 60%
• Выживаемость тесно связана со стадией опухоли:
о ПКР Т1 при агрессивном лечении: 100% выживаемость (редко обнаруживается на стадии Т1)
о Пятилетняя выживаемость при ПКР на стадии Т4а: 34%
• Прогноз лучше при ПКР полости носа, начальных стадиях опухоли, ВПЧ-позитивных опухолях, инвертированной папилломе в анамнезе
• Прогноз хуже при распространении за пределы стенок пазух, поражении регионарных лимфоузлов, ПНРО, большой первичной опухоли
• Рецидив возникает в области первичной опухоли > регионарных лимфоузлов:
о При рецидиве выживаемость 90% < одного года

4. Лечение:
• Операция в сочетании с лучевой терапией:
о Резекция единым блоком или эндоскопическая резекция в зависимости от размера опухоли и пораженных структур
о ЛТ: традиционная, 3D-конформная, ЛТМИ
• По мере лучшего понимания генетики ПКР набирает популярность химиотерапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• ПКР-основной диагноз у взрослого мужчины с агрессивным мягкотканным образованием верхнечелюстной пазухи

2. Советы по интерпретации изображений:
• ↓ сигнал (Т2) и меньшее контрастное усиление по сравнению с другими синоназальными злокачественными опухолями

3. Рекомендации по отчетности:
• Прорастание в орбиту, жевательное пространство, небо:
о Оцените КИЯ и круглое отверстие на предмет ПНРО V2

ж) Список использованной литературы:
1. Dubai PM et al: Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus: a population-based analysis. Laryngoscope. 126(2):399-404, 2016
2. Roh JL et al: 18F fluorodeoxyglucose PET/СТ in head and neck squamous cell carcinoma with negative neck palpation findings: a prospective study. Radiology. 271(1):153-61, 2014
3. Sanghvi S et al: Epidemiology of sinonasal squamous cell carcinoma: a comprehensive analysis of 4994 patients. Laryngoscope. 124(1):76-83, 2014
4. Ana В et al: Paranasal sinus squamous cell carcinoma incidence and survival based on Surveillance, Epidemiology, and End Results data, 1973 to 2009. Cancer. 119(14):2602-10, 2013
5. Alos L et al: Human papillomaviruses are identified in a subgroup of sinonasal squamous cell carcinomas with favorable outcome. Cancer. 115(12):2701-9, 2009
6. Cohen EG et al: 18F-FDG PET evaluation of sinonasal papilloma. AJR Am J Roentgenol. 193(1):214-7, 2009
7. JeonTYet al: 18F-FDG PET/CT findings of sinonasal inverted papilloma with or without coexistent malignancy: comparison with MR imaging findings in eight patients. Neuroradiology. 51(4):265-71, 2009
8. Jo VYetal: Papillary squamous cell carcinoma of the head and neck: frequent association with human papillomavirus infection and invasive carcinoma. Am J Surg Pathol. 33(11): 1720-4, 2009
9. Raghavan P et al: Magnetic resonance imaging of sinonasal malignancies. Top Magn Reson Imaging. 18(4):259-67, 2007
10. El-Mofty SKet al: Prevalence of high-risk human papillomavirus DNAin nonkeratinizing (cylindrical cell) carcinoma of the sinonasal tract: a distinct dinicopathologic and molecular disease entity. Am J Surg Pathol. 29(10):1367-72, 2005
11. Loevner LA et al: Imaging of neoplasms of the paranasal sinuses. Magn Reson Imaging Clin N Am. 10(3): 467-93, 2002

- Также рекомендуем "Эстезионейробластома - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.2.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.