а) Терминология:
1. Синоним:
• Радикулярная киста
2. Определения:
• Ограниченная киста в области корня невитального зуба
• Периапикальный рарефицирующий остеит: более современный термин, включающий приапикальную кисту, гранулему, абсцесс
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Овоидная киста у верхушки корня зуба, пораженного кариесом
• Локализация:
о Верхушка корня зуба
• Размер:
о От нескольких миллиметров до <1 см
о В отсутствие наблюдения и лечения может увеличиваться в размерах вплоть до нескольких сантиметров
• Форма:
о Овоидная или округлая
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгенография зубов (начальный метод диагностики)
о КТ в костном окне позволяет лучше отобразить кисту для оценки ее специалистом (радиологом)
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с реформатированием в 3 плоскостях
(Слева) При аксиальной КТ в костном окне визуализируется мелкая периапикальная радикулярная киста возле корня центрального резца верхней челюсти справа. Признаков периостальной реакции или наличия объемного образования в мягких тканях за пределами челюсти не определяется.
(Справа) При сагиттальной КТ у этого же пациента визуализируется периапикальная киста и стоматологическая амальгама в этом же зубе.
3. КТ при периапикальной (радикулярной) кисте:
• КТ в костном окне:
о Овоидный или округлый гиподенсный участок, ограниченный плотным кортикальным слоем, связанный с верхушкой корня:
- Повышение «прозрачности» пульпы
- Может обнаруживаться кариес: эрозии эмали ± коронки,
о В случаях множественного поражения зубов могут обнаруживаться многочисленные радикулярные кисты
о Радикулярные кисты верхней челюсти могут сочетаться со снижением пневматизации верхнечелюстной пазухи:
- Верхнечелюстной синусит называется «одонтогенным»
4. Рентгенография:
• На рентгенограммах зубов можно хорошо различить:
о Кисту, отграниченную кортикальным слоем, у верхушки корня о Отсутствие плотной пластинки
о Расширение пространства периодонтальной связки
• Невитальный зуб, пораженный кариесом, с признаками поражения периодонта, резорбцией корня
5. МРТ при периапикальной (радикулярной) кисте:
• Объемное образование у верхушки корня, не накапливающее контраст:
о С гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ и гиперинтенсивным на Т2ВИ
(Слева) При сагиттальной КТ в костном окне в области апикального отверстия корня первого премоляра нижней челюсти справа визуализируется однокамерная киста, хорошо отграниченная от окружающих тканей кортикальной пластинкой. Киста тесно прилежит к твердой пластинке и пространаву периодонтальной связки, что свидетельствует о ее воспалительной природе.
(Справа) При сагиттальной КТ в костном окне в верхней челюсти визуализируется периапикальная киста среднего размера, целостность ее верхней стенки на ограниченном участке нарушена. Определяются также признаки ассоциированного с кистой верхнечелюстного синусита одонтогенного характера.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Латеральная периодонтальная киста:
• Врожденная киста из остатков эпителия дентальной пластинки
• Обычно связана с наружной поверхности корня витального премоляра нижней челюсти
2. Кератокистозная одонтогенная опухоль (одонтогенная кератокиста):
• Крупное экспансивная киста, обычно расположенная в задних альвеолах нижней челюсти
• Небольшая кератокистозная одонтогенная опухоль может вплотную прилежать к верхушке корня
3. Фолликулярная киста:
• Врожденная киста возле коронки непрорезавшегося или импактного зуба
• Является однокамерной и чаще всего возникает рядом с третьими молярами нижней челюсти
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возникает после воспаления и некроза пульпы (в «невитальном» зубе):
- Чаще всего в связи с кариесом и заболеваниями периодонта
- Реже в результате травмы
о Некроз пульпы — рост эпителиальных островков Малассе в периодонтальной связке
о Центральный разжижающий некроз эпителиальных островков → формирование кисты
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Течение обычно бессимптомное, если не присоединяется вторичная инфекция
• Другие признаки/симптомы:
о Перемежающаяся интенсивная боль в челюсти, в т.ч. при жевании
2. Демография:
• Возраст:
о Любой, чаще всего на 3-5 десятке лет жизни
• Эпидемиология:
о Самая частая одонтогенная киста
о 15% всех периапикальных образований
3. Течение и прогноз:
• Может прогрессировать вплоть до периапикального абсцесса ± целлюлит
4. Лечение:
• Зависит от степени выраженности воспаления:
о Эндоскопическая терапия (каналы корня)
о Удаление зуба и прием антибиотиков, если деструктивные изменения выражены в значительной степени, а сохранение зуба невозможно
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• Расположение кисты по отношению к важным анатомическим структурам:
о Зубы верхней челюсти: к верхнечелюстной пазухе
о Нижняя челюсть: к каналу нижнего альвеолярного нерва
ж) Список использованной литературы:
1. Chapman MN et al: Periapical lucency around the tooth: radiologic evaluation and differential diagnosis. Radiographics. 33(1):E15-32, 2013
2. Cure JK et al: Radiopaque jaw lesions: an approach to the differential diagnosis. Radiographics. 32(7):1909-25, 2012
