Введение в лучевую диагностику верхней челюсти, нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава
а) Методы визуализации и показания:
1. Верхняя и нижняя челюсть. Методом выбора для оценки верхней и нижней челюсти является тонкосрезовая КТ в костном окне, включая КУ. Область сканирования стандартно задается от уровня глазниц до подъязычной кости, сканирование выполняется после введения контраста, интервал составляет 1 мм и меньше, постпроцессорная обработка проводиться в костном и мягкотканном режимах. Аксиальные срезы получают параллельно нижнему краю нижней челюсти. Чтобы избежать возникновения артефактов от зубных протезов и лучше оценить альвеолярный гребень и прилежащие структуры, срезы нижней и верхней челюсти получают под различными углами. Мультипланарное реформатирование должно выполняться в корональной и сагиттальной плоскости; панорамные изображения также представляют ценность для лечащего врача.
МРТ верхней челюсти и лица используется для оценки изменений со стороны костного мозга, нижнего альвеолярного нерва и прилежащих мягких тканей. Т1 - и Т2-взвешенные томограммы, а также томограммы с контрастным усилением получают от уровня глазниц до подъязычной кости с толщиной 3 мм, в идеале с использованием техники высокого разрешения и малого поля. Как и при КТ, аксиальные томограммы должны быть ориентированы параллельно нижнему краю нижней челюсти. Для выявления изменений костного мозга и нервов, обусловленных воспалительным или неопластическим процессом, наиболее чувствительными являются последовательности STIR и Т2 ВИ с жироподавлением, в т.ч. с контрастным усилением.
2. Височно-нижнечелюстной сустав. Для визуализации височно-нижнечелюстного сустава методом выбора является МРТ. В идеале для оценки изменений височно-нижнечелюстного сустава должны использоваться небольшие (трехдюймовые) циркулярные катушки, но, тем не менее, многоканальные катушки (12 каналов и больше) также позволяют получить изображения, пригодные для анализа. Томограммы в сагиттальной плоскости получают перпендикулярно длинной оси мыщелка нижней челюсти («скорректированные под углом сагиттальные изображения») с интервалами в 3 мм.
Т1-взвешенные изображения или изображения, взвешенные по протонной плотности, выполняются в положении пациента с закрытым и открытым ртом. Изображения, полученные в динамике («кинопетля»), позволяют наиболее точно оценить ротацию и смещение мыщелка, а также функцию диска. Для обнаружения жидкостного содержимого в суставе используются сагиттальные Т2-взвешенные изображения. КорональныеТ1 -взвешенныетомограммы при закрытом рте используются для оценки медиального или латерального смещения диска, также как мультипланарные реформатированные изображения мыщелка. МРТ с контрастным усилением в большинстве случаев резервируется для оценки изменений при синовите или опухолевом поражении.
КТ височно-нижнечелюстного сустава в общем используется для оценки травматических изменений, аномалий костей, обызвествленных объемных образований, или металлических протезов сустава. Тонкие срезы в костном окне выполняются с интервалами 1 мм от уровня турецкого седла до подъязычной кости с реформатированием в корональной и сагиттальной плоскости.
б) Лучевая анатомия:
На аксиальной томограмме твердого неба и альвеолярного гребня верхней челюсти (вид снизу) визуализируется предчелюстная кость, расположенная спереди, и небный отросток верхней челюсти, имеющий больший размер. Сзади находится горизонтальная пластинка небной кош. Обратите внимание на резцовый канал, расположенный срединно в передних отделах, а также большое и малое небные отверстия, находящиеся сзади и снаружи. Альвеолы прикрыты прикрепленной частью десны, образованной слизистой оболочкой полости рта, являющейся барьером между зубами и альвеолами. В верхней челюсти насчитывается 16 зубов, их нумерация начинается с третьего моляра справа.
На аксиальном изображении нижней челюсти (вид сверху) визуализируются головка и шейка мыщелкового отростка, располагающиеся наиболее краниально, ниже переходящие в ветвь нижней челюсти. На внутренней поверхности ветви нижней челюсти находится нижнечелюстное отверстие. Венечный отросток, выступающий кверху, является местом прикрепления сухожилия височной мышцы. Тело нижней челюсти в виде буквы U образовано за счет слияния правой и левой половин по средней линии в области подбородочного симфиза. В нижней челюсти находятся 16 постоянных зубов (17-32), нумерация которых начинается с третьего моляра слева и заканчивается на третьем моляре справа.
На рисунке нижней челюсти (вид сбоку, кортикальный слой удален) показан нижнечелюстной нерв, разделяющийся на язычный и нижний альвеолярный нервы. Нижний альвеолярный нерв в свою очередь подразделяется на подбородочный и резцовый нервы. Подбородочный нерв, проходя через подбородочное отверстие, иннервирует поверхностные ткани подбородка.
Корональная КТ в костном окне, выполненная на уровне передних отделов нижней челюсти. Наиболее распространенным патологическим процессом верхней и нижней челюсти являются инфекции зубов, преимущественно кариес с поражением эмали и дентина, с распространением в пульпу или без такового. Патологические изменения в области верхушки корня обычно являются следствием трансгрессии инфекции через пульпу, но могут также быть обусловлены инфекцией периодонта и разрушением костной ткани в области альвеолярного гребня. Верхняя и нижняя челюсть являются единственными костями, в которые возможно распространение патологического процесса из зубов. Инфекция из зуба может распроараняться в прилежащие проаранства через щечный или язычный кортикальный слой. Близость язычной ямки к корням премоляров и моляров предрасполагает к поражению подъязычного и поднижнечелюстного пространства.
(Слева) Аксиальная КТ в костном окне, нормальная верхняя челюсть взрослого человека. Каждый зуб окружен пространством периодонтальной связки, в котором находятся ее волокна, и плотной пластинкой (кортикальная часть кости, формирующая ячейку для зуба).
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции: нормальная верхняя челюсть взрослого человека. Обратите внимание на васкуляризованную ткань с умеренно гиперинтенсивным сигналом в пульпе, нормальный желтый мозг, а также прикрепленную часть десны.
(Слева) При аксиальной КТ нижней челюсти в костном окне с обеих сторон визуализируются подбородочные отверстия и нижние альвеолярные каналы, в которых находятся нижний альвеолярный нерв и артерия. Нижняя челюсть является конечным органом для артериальных кровеносных сосудов, что повышает риск развития ее остеомиелита, остеонекроза, остеорадионекроза по сравнению с верхней челюстью.
(Справа) МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции: взаимное расположение нижней челюсти и щечного преддверия/пространства, жевательного пространства, поднижнечелюстного пространства, куда может распроараняться инфекция или опухоль.
1. Верхняя и нижняя челюсть. В верхней челюсти выделяют тело, в котором находится верхнечелюстная пазуха, а также четыре отростка: скуловой, лобный, альвеолярный, небный. Верхняя челюсть образует стенки трех полостей: крышу полости рта, дно и латеральную стенку полости носа, а также дно глазницы. Кроме того, верхняя челюсть образует передний край нижневисочной ямки и крылонебной ямки, а также принимает участие в формировании инфраорбитальной и крыловидно-верхнечелюстной щели. Скуловой (малярный) отросток принимает участие в формировании нижней части скулового возвышения.
Латеральная поверхность лобного (назального) отростка соединяется с костями носа, медиальная поверхность формирует латеральную стенку полости носа, соединяется с решетчатой костью, окружая бугорковые ячейки носа и передние ячейки решетчатой кости.
Задний край лобного отростка формирует слезную ямку и передний слезный гребень. Альвеолярный отросток имеет наибольшую толщину и представляет собой наиболее губчатую часть верхней челюсти, он образует альвеолярную дугу, в которой находятся зубы и удерживающие их периодонтальные структуры периодонт. Альвеолы верхней челюсти имеют U-образную форму, вследствие чего любой доброкачественный воспалительный либо опухолевый процесс может привести к их концентрическому расширению. Иннервация зубов и десен осуществляется передним и задним верхним альвеолярным нервом.
Бугристость верхней челюсти представляет собой округлый выбухающий участок альвеолярной дуги, расположенный дальше всего кзади, соединяющийся с пирамидальным отростком небной кости. Горизонтально расположенный пирамидальный отросток, имеющий относительно большую толщину, формирует крышу полости рта и дно полости носа. В предчелюстной кости спереди по средней линии располагается резцовое отверстие, в котором проходят носонебные нервы и нисходящая небная артерия. Резцовый шов, находящийся сзади от резцового отверстия, отделяет предчелюстную кость (спереди) от небного отростка (сзади), которым образовано передние 75% твердого неба.
Остальные отделы твердого неба сформированы горизонтальной пластинкой лобной кости и содержат отверстия, в которых проходят большой и малый небные нервы. Кровоснабжение неба осуществляется нисходящей небной артерией, проходящей через большое небное отверстие и идущей в неглубоком желобке вдоль наружного края неба по направлению к резцовому отверстию. Альвеолы верхней челюсти (десны, малые и большие коренные зубы) кровоснабжаются задней альвеолярной артерией. Клыки и резцы кровоснабжаются передней и (или) средней альвеолярной артерией, которые являются ветвями подглазничной артерии.
В нижней челюсти выделяют тело, напоминающее подкову, и вертикально расположенные ветви. Правая и левая часть нижней челюсти соединяются по средней линии, образуя симфиз. На наружной поверхности нижней челюсти, приблизительно на уровне первого премоляра, находится подбородочное отверстие, в котором проходит подбородочный нерв и кровеносные сосуды. На передней и верхней поверхности ветви нижней челюсти находится треугольный венечный отросток, к которому прикрепляются височная и жевательная мышцы. Со стороны задних отделов ветви располагается мыщелковый отросток, в котором выделяют мыщелок и более узкую шейку.
На медиальной (язычной) поверхности ветви располагается нижнечелюстное отверстие, в котором проходят кровеносные сосуды и нервы (нижний альвеолярный нерв и артерия). Нижнечелюстное отверстие прикрыто небольшим костным выростом-язычком. Венечный и мыщелковый отростки отделены друг от друга углублением - вырезкой нижней челюсти, в которой проходят жевательные сосуды и нервы.
Постоянный прикус образован 32 зубами: 2 центральными резцами, 2 боковыми резцами, 2 клыками, 4 премолярами, 6 молярами на каждой челюсти. Зубы верхней челюсти обозначаются номерами с 1 по 16 в направлении справа налево, зубы нижней челюсти-номерами с 17 по 3 2 слева направо. Временный прикус образован 20 зубами: 2 центральными резцами, 2 боковыми резцами, 2 клыками, а также 4 молярами (на каждой челюсти). Зубы верхней челюсти обозначаются буквами A-J, зубы нижней челюсти буквами К-Т. Инфекционный процесс при кариесе может распространяться в альвеолу через апикальное отверстие в корне зуба, при заболеваниях периодонта-через пространство периодонтальной связки, которая является возможным местом возникновения инфекции после переломов альвеолярного отростка, а также обусловливает внутрикостное распространение плоскоклеточного рака десны.
При трехмерной объемной реконструкции (вид сбоку) визуализируются костные структуры, принимающие участие в формировании височно-нижнечелюстного сустава. Головка мыщелка расположена в суставной ямке глубже задних отделов скуловой дуги, которая в некоторой степени защищает сустав сбоку от травматических воздействий. Височно-нижнечелюстной сустав необходимо оценивать во всех случаях трав -мы нижней челюсти, чтобы удостовериться в отсутствии дислокации мыщелка.
На изображении височно-нижнечелюстного сустава (вид сбоку, с увеличением) визуализируется суставной диск, его передняя и задняя часть, соединенные тонким участком (промежуточная зона). Диск разделяет сустав на верхнюю и нижнюю камеры. Обратите внимание на наружную крыловидную мышцу, срастающуюся с капсулой сустава спереди и передней частью диска. Задний край задней части диска обозначается как биламинарная зона: верхний пучок прикрепляется к задней нижнечелюстной ямке, нижний - к заднему краю мыщелка нижней челюсти.
(Слева) При МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции визуализируется задний пучок суставного диска, находящийся в норме между 11 и 12 часами относительно мыщелка; промежуточная зона, а также верхний и нижний пучки биламинарной зоны (позадидисковые ткани). Обратите внимание, что сигнал от коаного мозга не изменен, а кортикальный слой интактен.
(Справа) При МРТ Т1ВИ в аксиальной проекции левого ВНЧС визуализируется суставная капсула. Обратите внимание на ушно-височный нерв, входящий в сустав сзади и снаружи.
2. Височно-нижнечелюстной сустав. Двухкомпонентный височно-нижнечелюстной сустав образован мыщелковым отростком нижней челюсти, подвижно соединенным с суставной ямкой суставного бугорка височной кости. Височно-нижнечелюстной сустав является единственным суставом, сочленяющиеся поверхности которого покрыты фиброзным хрящом. Двояковогнутый суставной диск образован плотной фиброзной тканью, лишенной кровеносных сосудов. В нем выделяют три сегмента: передний пучок, прикрепленный к капсуле и к верхней головке латеральной крыловидной мышцы, тонкую промежуточную зону, и задний пучок. Позади диска располагается биламинарная зона или позадидисковая ткань, прикрепляющаяся к задним отделам диска и обеспечивающая иннервацию и кровоснабжение.
в) Визуализации верхней и нижней челюстей. Т. к. заболевания верхней и нижней челюстей могут быть обусловлены множественными причинами одонтогенного и неодонтогенного характера, для оценки патологических изменений челюстей лучше всего использовать системный подход. Вначале необходимо решить, имеет ли заболевание одонтогенный или неодонтогенный характер. Так, инфекционные и воспалительные процессы, в т.ч. удаленные, обычно обусловлены патологическими изменениями зубов. Одонтогенные кисты, доброкачественные и злокачественные новообразования обычно возникают в альвеолярной области, несущей зубы, либо ограничены альвеолами. Важным исключением является плоскоклеточный ракдесны, который может распространяться через десну или пространство периодонтальной связки. Неодонтогенные поражения часто наблюдаются в области верхушки корня либо выше (в верхней челюсти), или ниже (в нижней челюсти).
Как только получено заключение о том, является ли патологический процесс одонтогенным или неодонтогенным, оценка характерных особенностей, таких как расположение, структура (кистозная или солидная), наличие обызвествлений, дольчатость, характер воздействия на кости (вздутие или эрозия), тип контрастного усиления позволяет сузить дифференциально-диагностический ряд. Большинство одонтогенных образований являются кистозными или выглядят как кистозные и имеют относительно низкую плотность на КТ, различаясь по своему расположению, дольчатости, наличию обызвествлений, а также характеру воздействия на кости (вздутие или эрозия). Большинство фолликулярных кист и кератокистозных одонтогенных опухолей не принимают дольчатую структуру, пока не достигают большого размера; в большей части амелобластом обнаруживаются многочисленные камеры.
К одонтогенным образованиям, в которых могут обнаруживаться обызвествления, относятся только одонтома, кальцинирующая эпителиальная киста (опухоль), а также аденоматоидная одонтогенная опухоль. Злокачественные новообразования в целом характеризуются более выраженным контрастным усилением, чем доброкачественные.
Рентгенолог при анализе изображений должен дать ответ на три главных вопроса врача-клинициста:
• Распространяется ли патологический очаг (или перелом) на компактную пластинку альвеолы и пространство периодонтальной связки или на корень зуба?
• Есть ли изменения со стороны нижнего альвеолярного канала, обусловленные патологическим процессом (переломом) нижней челюсти?
• Распространяется ли патологический процесс в прилежащие структуры или пространства, в т.ч. верхнечелюстную пазуху, глазницу, крыловидно-небную ямку, преддверие щеки, щечное пространство, жевательное пространство, подъязычное или поднижнечелюстное пространство?
г) Список использованной литературы:
1. Mosier КМ: Lesions of the jaw. Semin Ultrasound CT MR. 36(5):444-50, 2015
2. Mosier KM: Magnetic resonance imaging of the maxilla and mandible: signal characteristics and features in the differential diagnosis of common lesions. Top Magn Reson Imaging. 24(1 ):23-37, 2015
3. Aiken Aet al: MR imaging of the temporomandibular joint. Magn Reson Imaging Clin N Am. 20(3)397-412, 2012
4. CureJK et al: Radiopaque jaw lesions: an approach to the differential diagnosis. Radiographics. 32(7):1909-25, 2012
