КТ, МРТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфомы поджелудочной железы
а) Визуализация:
1. КТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Могут быть солитарными (73%), множественными (10%) или диффузно инфильтративными (15%)
о Характер контрастного усиления может варьировать, но в большинстве случаев аналогичен таковому для первичной опухоли:
- Гиперваскулярные метастазы: чаще почечноклеточный рак
- Гиповаскулярные: рак легкого, молочной железы, толстой кишки; меланома
о Сочетанные внутрибрюшные метастазы определяются в 60-95% случаев:
- В печени, лимфатических узлах, надпочечниках (приблизительно 30% в каждом случае)
о Расширение ППЖ/или желчных протоков происходит реже, чем при раке поджелудочной железы
о Обрастание или сужение перипанкреатических кровеносных сосудов нетипично
• Лимфома поджелудочной железы:
о Чаще всего выглядит как дискретное мягкотканное объемное образование, слабо накапливающее контраст
о Редко может проявляться диффузным увеличением поджелудочной железы за счет ее инфильтрации:
- Инфильтративная форма опухоли может имитировать острый панкреатит
о Практически всегда сочетается с лимфаденопатией (особенно перипанкреатической) и наличием других участков поражения
о Опухоль в своем классическом варианте охватывает перипанкреатические кровеносные сосуды, не приводя к их сужению или окклюзии
о Отсутствует расширение панкреатического протока или билиарного дерева
о Не наблюдается атрофии паренхимы поджелудочной железы выше уровня обструкции
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в обоих надпочечниках визуализируются некротические метастазы меланомы. Обратите также внимание на метастаз в хвосте поджелудочной железы.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в теле и хвосте поджелудочной железы визуализируется гиподенсное объемное образование с обызвествлениями в виде «точек». Такой характер обызвествлений нетипичен для протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и значительно более приемлем для муцинозного рака толстой кишки с метастазами в поджелудочную железу.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируются множественные солидные гиподенсные объемные образования в поджелудочной железе и почках. Такое сочетание типично для поражения почек и поджелудочной железы при неходжкинской лимфоме. Диагноз был подтвержден путем биопсии шейного лимфоузла.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ с контрастным усилением визуализируется минимально гиперваскулярный очаг в головке поджелудочной железы. Обратите внимание на отсутствие правой почки, что позволяет прийти к правильному заключению о метастатическом поражении поджелудочной железы.
(Слева) На КТ с контрастным усилением (реформатированное изображение) не определяется патологических изменений со стороны панкреатического протока. Обратите внимание, что тело поджелудочной железы целиком смещено кпереди большим гиподенсным образованием, расположенным периаортально, которое непосредственно прорастает в тело железы.
(Справа) На реформатированном изображении в плоскости чревного ствола у этого же пациента визуализируются гиподенсные лимфатические узлы, окружающие кровеносный сосуд. Путем биопсии подмышечного лимфоузла была подтверждена неходжкинская лимфома.
2. МРТ признаки метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Т1 ВИ с контрастным усилением: метастазы почечноклеточного рака обычно интенсивно накапливают контраст и являются гиперваскулярными, имеют однородную структуру при малых размерах и неоднородную структуру при больших:
- Обычно обладают гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ
о Гиповаскулярные метастазы могут накапливать контраст по периферии в виде «ободка»
• Лимфома поджелудочной железы:
о Обычно гипоинтенсивна на Т1 ВИ и обладает сигналом от промежуточной до высокой интенсивности на Т2 ВИ, минимально усиливается на Т1 ВИ с контрастным усилением
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о КТ с контрастным усилением, возможно, также ПЭТ/КТ, в зависимости оттого, насколько первичная опухоль накапливает ФДГ
• Выбор протокола:
о КТ с контрастным усилением: при подозрении на вторичное поражение поджелудочной железы, обусловленное почечноклеточным раком, важны изображения полученные в артериальной фазе
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется значительное увеличение и инфильтрация поджелудочной железы, имеющей низкую плотность; окружающие ее ткани уплотнены. На первый взгляд эти изменения могут напоминать панкреатит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная лимфаденопатия в прилежащей к поджелудочной железе брыжейке. С учетом лимфаденопатии изменения со стороны поджелудочной железы можно расценить как инфильтрацию при В-клеточной лимфоме.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в шейке поджелудочной железы определяется массивное образование экзофитного характера, оказывающее значительное объемное воздействие на желудок. Была выполнена операция, подтвердилась неходжкинекая лимфома.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется небольшое гиподенсное образование в теле поджелудочной железы, вызывающее выраженное расширение вышележащих отделов панкреатического протока, а также атрофию паренхимы поджелудочной железы. Несмотря на то, что лучевые признаки крайне подозрительны на рак поджелудочной железы, изменения оказались обусловленными метастазом рака толстой кишки.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется отсутствие почки слева видны также массивные гиперваскулярные метастазы в поджелудочной железе и печени. Несмотря на то, что так может выглядеть нейроэндокринная опухоль, факт нефрэктомии позволяет предположить метастазы почечноклеточного рака в поджелудочную железу.
(Справа) На аксиальной КТ в артериальной фазе контрастного усиления в поджелудочной железе и сальнике визуализируются объемные образования, интенсивно накапливающие контраст. Левая почка отсутствует. Метастазы почечноклеточного рака чаще всего являются гиперваскулярными, что делает изображения, полученные в артериальной фазе, наиболее применимыми для обнаружения вторичных очагов.
б) Дифференциальная диагностика метастаза в поджелудочную железу и лимфому поджелудочной железы:
1. Протоковый рак поджелудочной железы:
• Обычно представляет собой объемное образование, накапливающее контраст, приводящее к резкой обструкции ППЖ, возможно, также желчного протока:
о Диффузная инфильтрация поджелудочной железы опухолью происходит крайне редко, намного реже, чем при лимфоме
• Опухоль намного чаще, чем при метастатическом поражении или при лимфоме, охватывает прилежащие к ней сосуды и вызывает их сужение
• Массивная лимфаденопатия относительно нехарактерна
2. Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы:
• Гиперваскулярные объемные образования, неотличимые от метастазов почечноклеточного рака без анамнестических данных
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в поджелудочной железе:
- Выявляются при посмертном исследовании (как случайная находка) у 3-11% пациентов с метастатическими опухолями
- Чаще всего в поджелудочную железу метастазирует рак почки (70%), рак молочной железы (7%), легкого (6%), толстой кишки (6%); меланома (3%)
о Лимфома поджелудочной железы:
- Первичная лимфома поджелудочной железы встречается крайне редко и составляет меньше 1% всех опухолей этой локализации; чаще всего определяется у пациентов с иммунодефицитом или пожилых людей:
Большинство случаев представлены В-клеточной неходжкинской лимфомой
- Вторичное поражение поджелудочной железы при лимфоме встречается намного чаще (обнаруживается у 30% пациентов с распространенной лимфомой)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Метастазы чаще всего определяются при выполнении КТ или ПЭТ/КТ с целью стадирования известного рака
• Симптомы зависят от степени выраженности поражения поджелудочной железы и включают в себя желтуху, проявления острого панкреатита, боль в животе
2. Течение и прогноз:
• Метастазы в поджелудочной железе:
о Метастазы почечноклеточного рака в поджелудочной железе могут возникать спустя 5-10 лет
о Метастазы почечноклеточного рака обычно ограничены поджелудочной железой и могут поддаваться резекции
• Прогноз:
о При метастазах в ПЖ в большинстве случаев крайне неблагоприятный и зависит от типа первичной опухоли; лучше, если метастазы ограничены поджелудочной железой
о Лимфома поджелудочной железы: прогноз при вторичном поражении зависит от типа лимфомы:
- При первичной лимфоме прогноз неблагоприятный: излечение происходит лишь в 30% случаев
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Даже если после резекции первичной опухоли (почечноклеточного рака) прошло несколько лет, необходимо учитывать возможность метастатического поражения поджелудочной железы
• При инфильтрации поджелудочной железы, минимальном накоплении в ней контрастного вещества, отсутствии признаков панкреатобилиарной обструкции в сочетании с массивной лимфаденопатией необходимо предполагать лимфому
ж) Список использованной литературы:
1. Tosoian JJ et al: Resection of isolated renal cell carcinoma metastases of the pancreas: outcomes from the Johns Hopkins Hospital. J Gastrointest Surg. 18(3):542-8, 2014
