КТ, МРТ при неходжкинской лимфоме лимфоузлов добавочной цепи
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Неходжкинская лимфома (НХЛ)
2. Определения:
• Лимфоузлы добавочной цепи также иногда называют лимфоузлами заднего шейного пространства или заднего треугольника шеи:
о Уровень IIВ: позади внутренней яремной вены
о Уровень VA и VB: позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные гомогенные лимфоузлы округлой формы, расположенные в заднем треугольнике шеи
• Локализация:
о Одностороннее или двустороннее поражение ± другие группы лимфоузлов и лимфоузлы верхнего средостения
• Размер:
о Поражение лимфоузлов при НХЛ может быть:
- Множественным, размер лимфоузлов от 1 до 3 см
- Поражаться может один лимфоузел, тогда его размер может достигать 5 см
• Морфология:
о В большинстве случаев лимфоузлы гомогенные, без признаков некроза
о Некроз и внекапсулярное распространение встречаются редко, характерны для агрессивных лимфом высокой степени злокачественности
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Гомогенное увеличение лимфатических узлов уровней IIB и VA. Увеличены лимфатические узлы и других уровней, в том числе IB.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, выраженная лимфаденопатия. Множественные увеличенные лимфатические узлы яремной и добавочной цепей справа. Слева имеются и солидные, и некротизированные лимфоузлы добавочной цепи, имеются признаки внекапсулярного распространения. Наличие некроза говорит о лимфоме высокой степени злокачественности.
2. КТ при лимфоме лимфоузлов добавочной цепи:
• КТ с КУ:
о Однородные, плотность чуть выше, чем плотность мышц
о Исчезновение сосудов и корневого рисунка
о Кальцификаты у пациентов, перенесших лечение
3. МРТ при лимфоме лимфоузлов добавочной цепи:
• Т1ВИ:
о Сигнал изоинтенсивен сигналу от мышечной ткани
• Т2ВИ:
о Однородный гиперинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ с КУ:
о Однородное умеренное накопление контраста
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Обычно интенсивно захватывают ФДГ, возможны исключения:
- Чем выше интенсивность захвата, тем агрессивнее опухоль
о Полезна для стадирования и отслеживания динамики
5. Рекомендации по визуализации:
• КТ с контрастированием является оптимальным методом первичной диагностики в случае новообразований шеи
• Стадирование осуществляется на основе данных КТ/МРТ и ПЭТ/КТ
(Слева) МРТ Т1ВИ в сагиттальной проекции, группа увеличенных лимфоузлов в заднем треугольнике и в верхней части яремной вены. У пациента обнаружена опухоль носоглотки. При гистологическом исследования материала была выявлена лимфома.
(Справа) МРТ Т1ВИ с КУ, коронарная проекция. В жировой клетчатке заднего шейного пространства визуализируются лимфоузлы с четкими контурами, которые слабо накапливают контраст. Обратите внимание, что лимфоузлы увеличены незначительно, признаки некроза отсутствуют, форма их круглая. Асимметричное увеличение лимфоузлов говорит об имеющемся патологическом процессе. У пациента была выявлена крупная В-клеточная лимфома.
1. Реактивная лимфаденопатия:
• Лимфоузлы овальной формы без признаков некроза < 2 см
• Возникает на фоне активной инфекции, либо сочетается с гипертрофией глоточной и небных миндалин
2. Гнойный лимфаденит:
• Центральный участок низкой плотности с периферическим кольцом накопления контраста
• Пациент с лихорадкой, болезненными образованиями шеи
3. Метастазы плоскоклеточного рака в лимфоузлах добавочной цепи:
• Характерны центральный некроз и экстранодулярное распространение
• ПКР глотки часто метастазирует в лимфоузлы IIВ уровня
• Изолированные метастазы в лимфоузлах V уровня без поражения узлов яремной вены встречаются редко
4. Шваннома заднего шейного пространства:
• Единичное образование округлой или цилиндрической формы
5. Метастазы при дифференцированном раке щитовидной железы:
• Характерны кистозные неоднородные лимфоузлы с кальцификатами
• Чаще всего сочетается с поражением лимфоузлов III и IV уровней
г) Патология. Стадирование, классификация:
• Классификация ВОЗ (2008):
о Основана на иммунофенотипе и морфологии
о Более 30 различных форм НХЛ:
- 80-85%: В-клеточные лимфомы
- 15-20%: Т-клеточные и NK-клеточные
• Модифицированная система Ann Arbor для определения стадии, прогноза и тактики лечения:
о Основана на локализации и имеющихся симптомах
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненные образования в заднем треугольнике шеи ± поражение других лимфатических узлов
• Другие признаки/симптомы:
о Общие симптомы: потливость в ночные часы, лихорадка, снижение веса
2. Демография:
• Возраст:
о Медианный возраст - 50-55 лет
• Эпидемиология:
о Повышен риск у лиц с иммунодефицитом
3. Течение и прогноз:
• Заболевание может протекать медленно и скрыто, но при этом быть инкурабельным; в других случаях возможность выздоровления остается даже в случае агрессивной опухоли
4. Лечение:
• Зависит от стадии, возраста пациента, клеточного строения опухоли
• Химиотерапия, лучевая терапия, либо их сочетание
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Вторая по распространенности опухоль головы и шеи после ПКР
• Некоторые признаки позволяют дифференцировать НХЛ от ПКР:
о Крупные солидные лимфоузлы
о Изолированное поражение заднего шейного пространства
о Лимфоузлы заднего треугольника шеи + верхнего средостения
• Некроз и внекапсулярное распространение характерны для агрессивных лимфом высокой степени злокачественности
ж) Список использованной литературы:
1. Cronin CG et al.: Clinical utility of PET/CT in lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 194(1):W91-W103, 2010
