Введение в лучевую диагностику заднего шейного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
а) Общие сведения о заднем шейном пространстве. Заднее шейное пространство (ЗШП) расположено в латеральной области шеи, кнутри от грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. В этом пространстве также находится участок жировой клетчатки треугольной формы, расположенный между этими мышцами. Этот треугольник находится кнаружи отоколопозвоночных мышц, клиницисты называют его задним треугольником шеи. В верхних отделах ЗШП имеет очень небольшой размер и представляет собой небольшой участок тканей, расположенных вокруг верхушки сосцевидного отростка. В нижней же части шеи он занимает практически всю ее латеральную область.
Наиболее распространенным патологическим состоянием, возникающим в данной области, является воспалительная или злокачественная лимфаденопатия лимфоузлов, расположенных вдоль спинномозговой части добавочного нерва. Другие аномалии, возникающие в заднем шейном пространстве, зачастую имеют отношение либо к добавочному нерву, который проходит его наискось, либо к плечевому сплетению, которое проходит в нижней части ЗШП.
б) Показания и методы лучевой диагностики. Для визуализации при опухолевых или воспалительных заболеваниях заднего шейного пространства (ЗШП) может использоваться либо МРТ, либо КТ с контрастированием, в зависимости сложившейся практики конкретного лечебного заведения. Область исследования должна полностью захватывать заднее шейное пространство: от верхушки сосцевидного отростка до ключиц.
в) Лучевая анатомия. К наружным границам заднего шейного пространства (ЗШП) относят грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы, а также ткани поверхностного пространства шеи (подкожную мышцу шеи и подкожно-жировую клетчатку). Кнутри от заднего шейного пространства (ЗШП) располагаются предпозвоночная (спереди) и околопозвоночная (сзади) части паравертебрального пространства. Спереди и с медиальной стороны от заднего шейного пространства находится сонное пространство.
Заднее шейное пространство (ЗШП) отграничено от окружающих структур несколькими листками глубокой фасции шеи. Внутренняя граница заднего шейного пространства отделена от паравертебрального пространства глубоким листком глубокой фасции шеи. Наружняя граница ЗШП отделена от грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышц, а также от поверхностного пространства поверхностным (окутывающим) листком глубокой фасции шеи. От сонного пространства ЗШП отграничено всеми тремя листками глубокой фасции шеи, которые формируют сонное влагалище.
В ЗШП располагаются жировая клетчатка, лимфатические узлы и спинномозговая часть добавочного нерва (ЧН XI). Нерв проходит по дну этого пространства, в косом направлении от передневерхнего края до задненижнего. Лимфатические узлы преимущественно относятся к цепи лимфоузлов добавочного нерва, часть их-к поперечной шейной цепи. Лимфоузлы, расположенные позади заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы относятся к V уровню лимфоузлов; лимфоузлы, расположенные глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы, относят к уровням ИВ, III и IV.
Также через ЗШП проходят ветви плечевого сплетения. После того, как основные нервные стволы выходят из области лестничного треугольника, расположенного между передней и средней лестничными мышцами, в ЗШП они подразделяются на отдельные группы и нервы и далее следуют к подмышечной впадине.
Также в ЗШП проходят дорсальный нерв лопатки, сегментарные шейные спинномозговые нервы, а также третий отдел подключичной артерии. Основной же объем ЗШП заполнен жировой клетчаткой.
В отличие от рентгенологов, которые выделяют на шее фасциальные пространства, клиницисты чаще подразделяют шею на мышечные треугольники. Треугольник, соответствующий ЗШП, называется задним треугольником шеи, он расположен между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. Задний треугольник, подразделяется на затылочный и подключичный треугольники, границей между которыми служит нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Затылочный треугольник находится выше лопаточно-подъязычной мышцы, подключичный треугольник-ниже.
• В затылочном треугольнике расположены жировая клетчатка, ЧН XI, дорсальный нерв лопатки и спинномозговая часть добавочного нерва.
• В подключичном треугольнике находятся третий отдел подключичной артерии и плечевое сплетение.
(Слева) Схема аксиальной проекции, строение заднего шейного пространства ниже подъязычной кости (закрашено голубым цветом). Фасциальные границы заднего шейного пространства устроены сложно: поверхностный листок глубокой фасции шеи (желтая линия), глубокий листок глубокой фасции шеи (голубая линия), сонное влагалище (состоит из всех трех листок глубокой фасции, отмечена тремя цветами).
(Справа) Схема, вид сборку. Добавочная цепь лимфатических узлов расположена вдоль спинномозговой части добавочного нерва (ЧН XI). В верхней части шеи заднее шейное пространство меньше, чем в нижней.
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Вид заднего шейного пространства в норме. Отмечены листки глубокой шейной фасции, окружающие пространство: поверхностный (желтый цвет) и глубокий (голубой цвет).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Новообразование заднего шейного пространства, расположенное ниже уровня подъязычной кости. Этот увеличенный лимфоузел расположен сзади от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, поэтому он относится к уровню. Клинически образование находится в пределах заднего треугольника шеи.
(Слева) Схема аксиальной проекции, показано условное новообразование заднего шейного пространства. Опухоль сдавливает глубокие околопозвоночные мышцы, приподнимает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и смещает сосудисто-нервный пучок вперед и в медиальную сторону.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Заднее шейное пространство заполнено мягкотканным образованием низкой плотности с нечеткими контурами. Характерная форма, однородная низкая плотность (жидкостная) и отсутствие накопления контраста говорят в пользу диагноза лимфатической мальформации.
г) Диагностика заболеваний заднего шейного пространства. Существует множество признаков, помогающих определить, что объемное образование располагается именно в ЗШП. Во-первых, образование должно находиться в пределах жировой клетчатки ЗШП. Крупные опухоли будут смещать сонное пространство вперед и в медиальную сторону, приподнимать грудино-ключично-сосцевидную мышцу (агрессивные злокачественные опухоли прорастают в мышцу, замещая окружающую жировую клетчатку) и уплощать глубокие предпозвоночные и околопозвоночные мышцы.
В ЗШП находятся лимфатические узлы уровней V и II—IV. Отсюда возникает вопрос: «Как можно отличить лимфоузлы одного уровня от лимфоузлов другого уровня?». Следует провести воображаемую линию от заднего края одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы до заднего края мышцы противоположной стороны. Если центр лимфатического узла находится позади этой линии, лимфоузел относится к V уровню. Если центр лимфатического узла находится кпереди от этой линии, он относится к яремным лимфоузлам уровней II—IV. Лимфоузлы уровней II—IV сгруппированы по отношению к горизонтальным ориентирам. Если узел находится над подъязычной костью, он относится к уровню II. Если он находится ниже перстневидного хряща, он относится к уровню IV. Лимфуозлы, расположенные между подъязычной костью и перстневидным хрящом, относятся к уровню III.
д) Клинические особенности. Нарушение функции ЧН XI может стать следствием сдавливания нерва опухолью, но чаще всего возникает в результате проведения оперативных вмешательств в ЗШП. Повреждение или пересечение ЧН XI ведет к атрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. В остром периоде мышцы могут увеличиваться и интенсивно накапливать контраст, но в позднюю стадию они подвергаются жировой атрофии и уменьшаются в размерах. У пациентов, перенесших оперативное лечение, грудино-ключично-сосцевидная мышца часто бывает удалена, поэтому единственным признаком, свидетельствующим о повреждении ЧН XI, может быть атрофия трапециевидной мышцы.
При атрофии трапециевидной мышцы за подъем лопатки начинает отвечать одна мышца-мышца, поднимающая лопатку, которая относится к одной из латеральных околопозвоночных мышц. Ее гипертрофию можно принять за опухоль (например, за рецидив), как при простом осмотре, так и при анализе данных лучевой диагностики.
е) Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика заболеваний заднего шейного пространства (ЗШП):
• Псевдозаболевания: шейное ребро
• Врожденные заболевания: лимфатическая мальформация, киста третьей жаберной щели
• Воспалительные заболевания: реактивная лимфаденопатия, лимфаденопатия при саркоидозе
• Инфекционные заболевания: поражение лимфоузлов при туберкулезе, гнойный лимфаденит, абсцесс
• Доброкачественные опухоли: липома, шваннома или нейрофиброма ЧН XI или плечевого сплетения
• Метастазы в лимфатических узлах: плоскоклеточный рак головы и шеи, неходжкинская лимфома, дифференцированный рак щитовидной железы, меланома
ж) Список использованной литературы:
1. Parker GD et al: Radiologic evaluation of the normal and diseased posterior cervical space. AJR Am J Roentgenol. 157(1):161-5, 1991
