2. Определения:
• Добавочные лимфатические узлы: цепь лимфатических узлов, лежащая вдоль спинномозговой части добавочного нерва (ЧН XI)
• Добавочная лимфатическая цепь подразделяется на два хирургических уровня:
о Уровень IIВ: верхние лимфоузлы, расположенные глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и позади внутренней яремной вены
о Уровень V: лимфоузлы ЗШП; расположены строго позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Одно или несколько образований округлой или овальной формы ± с центральным участком некроза, которые расположены вдоль добавочного нерва
о Подозрение на злокачественное поражение лимфоузлов шеи должно возникнуть в случае:
- Обнаружения признаков некроза или внекапсулярного распространения (наиболее специфичный признак)
- Форма: пораженные лимфоузлы обычно имеют округлую форму; почкообразные лимфоузлы чаще доброкачественные
- Количество: группа из >3 лимфоузлов говорит в пользу малигнизации
- Размер: диаметр >1 см (наименее специфичный признак)
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Метастазы плоскоклеточного рака в лимфатические узлы добавочной цепи на уровне IIB. Обратите внимание, что лимфоузлы находятся кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кзади от внутренней яремной вены. Также видны лимфоузлы уровня IIА, но они не относятся к добавочной цепи. Наличие центрального некроза придает лимфоузлам кистозный вид.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Лимфоузлы добавочной цепи интенсивно накапливают контрастное вещество (уровень IIВ, глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и кзади от внутренней яремной вены). Также видны лимфатические узлы других групп.
2. КТ при метастазе плоскоклеточного рака в лимфоузлы добавочной цепи:
• Некроз - низкая плотность в сочетании с утолщенной стенкой, неравномерно накапливающей контраст
• Нечеткие контуры ± исчерченность жировой клетчатки = внекапсулярное распространение
3. МРТ при метастазе плоскоклеточного рака в лимфоузлы добавочной цепи:
• Т1ВИ:
о Лимфоузлы изоинтенсивны мышечной ткани
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
• Т1ВИ FS с КУ:
о Наиболее четко визуализируется некроз - участок низкой плотности с кольцом периферического накопления контраста
4. УЗИ при метастазе плоскоклеточного рака в лимфоузлы добавочной цепи:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенный сигнал, исчезновение корней
о Нечеткие контуры = внекапсулярное распространение
5. Инвазивные методы:
• Биопсия под контролем КТ или УЗИ
6. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Возможна визуализация метастазов в лимфоузлах, которые не были выявлены при КТ /МРТ
о Может привести к изменению стадии N
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием является оптимальным методом первичной диагностики в случае новообразований шеи
о ПЭТ/КТ используется либо для определения стадии заболевания при уже установленном диагнозе ПКР, либо в случаях, когда первичный очаг неизвестен
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Метастазы плоскоклеточного рака в лимфоузлы добавочной цепи уровней IIВ и V. Обратите внимание, что лимфоузлы V уровня лежат точно позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в то время как лимфоузлы уровня IIВ находятся сзади от нее.
(Справа) КТ с КУ, рецидив опухоли в лимфатических узлах добавочной цепи с противоположной стороны. Пациенту уже была выполнена ларингэктомия и шейная лимфодиссекция справа. Эти лимфатические узлы находятся в нижней части шеи, поскольку добавочный нерв проходит по задней поверхности заднего шейного пространства.
в) Дифференциальная диагностика метастаза плоскоклеточного рака в лимфоузлы добавочной цепи:
1. Реактивная лимфаденопатия:
• Лимфоузлы без некроза <2 см
• Увеличение глоточной и небных миндалин
2. Гнойный лимфаденит:
• Накопление контраста в стенках лимфоузлов + центральные очаги некроза + исчерченность жировой клетчатки
• У пациента имеется лихорадка, болезненная припухлость на шее
3. Поражение лимфоузлов при неходжкинской лимфоме:
• Крупные гомогенные лимфатические узлы
• Обычно поражены лимфоузлы нескольких клетчаточных пространств с обеих сторон
4. Метастазы в лимфатических узлах при дифференцированном раке щитовидной железы:
• Интенсивное накопление контраста ± Са++, кистозные изменения
5. Метастазы рака кожи:
• Первичный очаг в области кожи лица или волосистой части головы
6. Шваннома заднего шейного пространства:
• Единичное образование с четкими контурами, расположенное в пределах ЗШП
• Накапливающее контраст округлое образование ± участки кистозного перерождения
г) Патология. Общая характеристика:
• Метастазы в лимфоузлах добавочной цепи достаточно часто встречаются при первичных опухолях носо, рото- и гортаноглотки
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Пальпируемая опухоль в области заднего треугольника шеи
о При внекапсульном распространении опухоли лимфатический узел становится «фиксированным»
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее частый очаг метастазирования в лимфоузлы шеи (80%)
3. Течение и прогноз:
• Наличие метастазов даже в одном лимфатическом узле снижает выживаемость на 50%
• Внекапсулярное распространение = неблагоприятный прогноз
4. Лечение:
• Лечение (хирургическое или химиолучевая терапия) зависит от локализации первичного очага и поражения лимфоузлов
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Крайне важно обнаружить первичный очаг
2. Советы по интерпретации изображений:
• Крупные (> 2 см) лимфоузлы без признаков некроза более характерны для неходжкинской лимфомы, а не ПКР
ж) Список использованной литературы:
1. Curtin HD et al: Comparison of CT and MR imaging in staging of neck metastases. Radiology. 207(1): 123-30, 1998
2. Parker GD et al: Radiologic evaluation of the normal and diseased posterior cervical space. AJR Am J Roentgenol. 157(1): 161-5, 1991
