МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при шванноме заднего шейного пространства

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Шваннома заднего шейного пространства (ЗШП)

2. Синонимы:
• Неврома, невринома, нейролеммома, опухоль нервной оболочки

3. Определение:
• Доброкачественная медленно растущая опухоль, которая происходит из шванновских клеток ЧН XI, плечевого сплетения или шейных чувствительных нервов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Солитарное веретеновидное образование, расположенное в ЗШП и накапливающее контрастное вещество
о Шваннома ЧН XI: смещает внутреннюю яремную вену кпереди и в медиальную сторону
• Локализация:
о Надподъязычная часть ЗШП: находится между околопозвоночными мышцами и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, позади внутренней яремной вены
о Подподъязычная часть ЗШП: между лестничными и грудино-ключично-сосцевидной мышцами, латеральнее внутренней яремной вены:
- Может возникать из ветвей плечевого сплетения и располагаться между передней и средней лестничными мышцами
• Размер:
о Вариабелен, может превышать 14 см
• Морфология:
о Солитарное веретеновидное образование с четкими контурами

КТ, МРТ, УЗИ при шванноме заднего шейного пространства
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. Округлое образование с четкими контурами и сигналом промежуточной интенсивности, которое находится в заднем шейном пространстве, позади внутренней яремной вены. Учитывая локализацию и вид этой шванномы, ее легко можно спутать с лимфатическим узлом.
(Справа) MPT PD FSE, аксиальная проекция, дольчатое образование в нижних отделах шеи. По мере приближения к передней лестничной мышце опухоль постепенно сужается. Такой признак говорит о том, что она происходит из плечевого сплетения.

2. КТ при шванноме заднего шейного пространства:
• КТ без контрастирования:
о Изо- или гиподенсна относительно мышечной ткани
• КТ с КУ:
о Гомогенное накопление контраста в солидной части опухоли
о В крупных опухолях могут образовываться кисты, которые контрастное вещество не накапливают

3. МРТ при шванноме заднего шейного пространства:
• Т1ВИ:
о Гомогенный сигнал, изоинтенсивный мышце
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал
о Иногда в кистах определяется уровень жидкости
• Т1ВИ с КУ:
о Гомогенное накопление контраста в солидной части опухоли
о После введения контраста становятся видны кисты, которые его не накапливают
о В редких случаях имеются участки выпадения сигнала (аналогичные таковым при параганглиомах)

4. УЗИ при шванноме заднего шейного пространства:
• Черно-белая шкала:
о Единичное гипоэхогенное образование округлой формы с феноменом заднего акустического усиления
о Отсутствует гипоэхогенный «корень», имеющийся у лимфоузлов
• Цветовая допплерография:
о Обильное кровоснабжение
о Пережатие сосудов датчиком ведет к исчезновению кровотока

5. Ангиография:
• Рутинно не назначается
• Гиповаскуляризация ± венозный рисунок

6. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Интенсивность поглощения ФДГ различна

7. Биопсия под контролем визуализации:
• Бедный клеточный состав при тонкоигольной биопсии
• Для постановки диагноза требуется толстоигольная биопсия:
о Повредить нерв в случае опухолей >1 см крайне сложно

8. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Для предоперационного обследования лучше использовать МРТ:
- Распространенность опухоли
- Причинный нерв
• Протокол исследования:
о Необходимо использование контраста и получение изображений в режиме FS

КТ, МРТ, УЗИ при шванноме заднего шейного пространства
(Слева) МРТ Т1ВИ FS с КУ, аксиальная проекция. В медиальной части заднего шейного пространства имеется новообразование с четкими контурами, неоднородно накапливающее контрастное вещество. Такая локализация характерна для шванномы, происходящей из чувствительных ветвей шейных спинномозговых нервов.
(Справа) КТ с КУ, сагиттальная проекция. В заднем шейном пространстве, между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами имеется округлое новообразование с четкими контурами, неравномерно накапливающее контрастное вещество. Клетчаточные пространстве не заинтересованы. Такая локализация характерна для шванномы ЧН XI.

в) Дифференциальная диагностика шванномы заднего шейного пространства:

1. Реактивная лимфаденопатия лимфоузла добавочной цепи:
• Почкообразная форма (жировой «корень» в центре)
• Однородное неинтенсивное накопление контраста
• Четкие контуры

2. Метастазы в лимфатических узлах добавочной цепи:
• Солидное образование с толстыми стенками/кольцом периферического накопления контраста, наличие узелков внутри стенок
• Обычно поражены сразу несколько лимфоузлов, солитарные регионарные метастазы в лимфоузлах V уровня встречаются редко

3. Поражение лимфоузлов добавочной цепи при неходжкинской лимфоме:
• Округлое образование, равномерно накапливающее контраст
• Обычно множественное
• При системной лимфоме диагноз может быть еще не установлен
• Если солитарное, может симулировать шванному

4. Лимфатическая мальформация:
• Многокамерные образования без различимых стенок
• При смешанных венозно-лимфатических мальформациях может иметься солидный компонент
• На Т2ВИ - многокамерное образование с сигналом высокой интенсивности ± уровни жидкости

5. Аномалия третьей жаберной щели:
• У лиц молодого возраста
• Округлое однокамерное кистозное образование

6. Аневризма подключичной артерии:
• Пульсирующее образование в нижней части шеи, которое сообщается с подключичной артерией
• Накапливает контраст так же, как расположенная рядом артерия:
о Полное тромбирование просвета аневризмы встречается очень редко
• Из-за турбулентного тока крови и наличия тромбов МР-сигнал обычно неоднородный

КТ, МРТ, УЗИ при шванноме заднего шейного пространства
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, гетерогенная шваннома дистальных отделов плечевого сплетения, которое проходит между лестничными мышцами и распространяется в заднее шейное пространство. Обратите внимание на имеющиеся кистозные изменения и смещение передней лестничной мышцы кпереди.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, шваннома заднего шейного пространства, имеющая относительно низкую плотность. Опухоль находится между передней и средней лестничными мышцами, что говорит о ее происхождении из ветвей плечевого сплетения.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль из шванновских клеток ЧН XI, плечевого сплетения или шейных чувствительных нервов
• Генетика:
о Большинство случаев заболевания являются спорадическими и изолированными
о У трети или половины пациентов со спорадическими шванномами имеется делеция в локусе NF2 на 22 хромосоме
• Сопутствующие заболевания:
о Нейрофиброматоз 2 типа: множественные шванномы:
- Мутация на 22 хромосоме
о Шванноматоз: множественные шванномы без наличия акустических шванном или других признаков НФ2:
- Мутации в локусе NF2 обнаруживаются только в опухолевых клетках, но не в клетках периферической крови
• Возникает из клеток нервной оболочки, характеризуется эксцентричным ростом со смещением нерва
• Шваннома ЗШП обычно происходит из:
о Дистального ствола швейного сплетения
о Шейного чувствительного нерва
о ЧН XI
• Плечевое сплетение > шейный чувствительный нерв > ЧН XI

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Дольчатое веретеновидное образование с гладкими контурами, которое эксцентрически происходит из нерва
• Плотное, на срезе темно-серого цвета, эластичное:
о Могут иметься внутристеночные кисты
• Вариант строения: плексиформная шваннома: Сетчатое строение, напоминает плексиформную шванному:
о Не встречается при нейрофиброматозе
• Вариант строения: меланоцитарная шваннома: пигментированная опухоль, прогноз неблагоприятный

3. Гистологические особенности:
• Инкапсулированная доброкачественная веретеноклеточная опухоль
• Дифференцированные опухолевые шванновские клетки в коллагеновом матриксе
• Участки Antoni А: компактные клетки:
о Параллельные ряды ядер посреди бесклеточных участков: тельца Верокаи
• Участки Antoni В: миксоидный состав, клеток меньше
• Толстые стенки и рассеянные воспалительные клетки
• Аксоны имеются на периферии, но не в толще опухоли
• Клетки положительны на белок S100

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Медленно растущее новообразование задней поверхности шеи; может быть случайной находкой:
- Быстрое увеличение в размерах свидетельствует о малигнизации
• Другие признаки/симптомы:
о Боль при нажатии на опухоль
о Длительная боль в шее, спазм мышц
о Денервационная атрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц (ЧН XI)

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего (без факоматоза) в возрасте 20-50 лет
о В 10% у лиц младше 10 лет
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о <1% всех опухолей головы и шеи
о Шваннома - наиболее распространенная изолированная нейрогенная опухоль шеи
о 25-45% шванном возникают в области головы и шеи

3. Течение и прогноз:
• Малигнизация для изолированных опухолей не характерна:
о Злокачественные опухоли нервной оболочки могут возникать как спорадически, так и на фоне НФ1
о Быстро увеличивающееся в размерах новообразование возле шейного чувствительного нерва ± боль или дисфункция нерва
• Меланоцитарные шванномы встречаются редко:
о Метастазируют в 25% случаев
• При неполном хирургическом удалении возможен местный рецидив опухоли

4. Лечение:
• Хирургическая энуклеация:
о Превосходный долгосрочный прогноз
о Цель - сохранить нервные волокна и функцию нерва, хотя иногда это невозможно:
- Другой вариант - динамическое наблюдение за ростом опухоли
о Наиболее частое осложнение - ранняя нейропраксия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При наличии нескольких шванном, либо при обнаружении опухоли у ребенка, следует думать о нейрофиброматозе 2 типа

2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо определить нерв или отверстие, откуда происходит опухоль:
о Верхний этаж шеи-яремное отверстие (ЧН XI), нижний этаж шеи - плечевое сплетение (C5-T1)
о Опухоль, расположенная между передней и средней лестничными мышцами, происходит из плечевого сплетения
• Следует полностью оценить распространенность опухоли (подмышечная ямка, грудная клетка, основание черепа)
• Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с реактивной, воспалительной или злокачественной лимфаденопатией лимфоузлов V уровня (добавочной цепи)

ж) Список использованной литературы:
1. Sinkkonen ST et al: Experience of head and neck extracranial schwannomas in a whole population-based single-center patient series. Eur Arch Otorhinolaryngol. 271(11)3027-34, 2014
2. Kato H et al: "Flow-void" sign at MR imaging: a rare finding of extracranial head and neck schwannomas. J Magn Reson Imaging. 31(3):703-5, 2010
3. Kato H et al: Fluid-fluid level formation: a rare finding of extracranial head and neck schwannomas. AJNR Am J Neuroradiol. 30(7): 1451-3, 2009
4. Biswas D et al: Extracranial head and neck schwannomas - a 10-year review. Auris Nasus Larynx. 34(3)353-9, 2007

- Также рекомендуем "Метастазы плоскоклеточного рака в лимфоузлы добавочной цепи - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.