И КТ и МРТ позволяют получить срезы с высоким разрешением, однако отличительной способностью МРТ является лучшая контрастность мягких тканей (способность различать типы тканей на основании интенсивности сигнала от них). При КТ принцип получения изображений заключается в свойстве тканей ослаблять рентгеновские лучи, а при МРТ контрастность мягких тканей связана с различиями в уровне резонанса от протонов в тканях. Протоны в жировой ткани резонируют не так, как протоны в жидкости.
Изменяя параметры визуализации, оператор МРТ может подчеркнуть различие этих свойств в разных тканях. Это называют взвешиванием изображения. Ткани можно различить на основании интенсивности сигнала, исходящего от них, при использовании различных последовательностей.
При МРТ интенсивность сигнала от ткани описывают с помощью относительных терминов (например, гиперинтенсивный относительно мышечной ткани). Это связано с тем, что значениям изображения на серой шкале не присваивают определенные числа, как при КТ, — их сравнивают с самым ярким вокселем на изображении.
а) Импульсные последовательности (табл. 2 и 3). Совокупность специфических параметров изображения, выбранных для одного среза, называют импульсной последовательностью. Исследование костно-мышечной системы включает, как правило, от трех до шести последовательностей в различных анатомических проекциях.
Существуют различные виды последовательностей. У каждой есть свои сильные и слабые стороны. На данном этапе мы не хотели бы увязнуть в технических деталях. Далее типичные параметры изображения для каждой импульсной последовательности приведены в скобках. Эти сведения суммированы в табл. 3.
б) Спиновое эхо. К традиционным импульсным последовательностям спинового эха относятся Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ), Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) и взвешенные по протонной плотности (PD-взвешенные) последовательности (см. табл. 3).
1. T1. Т1 (время повторения (TR) <800 мсек, время эхо (ТЕ) <30 мсек) рассматривают как последовательность с коротким TR и коротким ТЕ. На таких изображениях жировая ткань и подострые кровоизлияния выглядят яркими (рис. 1). Интенсивность сигнала от белковой жидкости (как в абсцессе или ганглиевой кисте) может быть промежуточной или высокой. Это зависит от содержания белка.
Рисунок 1. Ткани с высокой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ. А — Т1-ВИ верхней трети плеча в аксиальной проекции. Обратите внимание на высокую интенсивность сигнала от подкожной жировой клетчатки и межмышечной липомы (большая стрелка), расположенной между двуглавой и трехглавой мышцами плеча. Образование частично окружает лучевой нерв (маленькая стрелка). B —Т1-ВИ правой подмышечной области в аксиальной проекции. Мужчина 55 лет почувствовал хлопок во время игры во фрисби-гольф. В его правой большой грудной мышце имеется образование с четкими контурами. Обратите внимание на гиперинтенсивный ободок по периферии подострой гематомы (стрелка). Н — плечевая кость
Интенсивность сигнала от большинства других мягких тканей в режиме Т1-ВИ — от средней до низкой, а от жидкости — особенно низкая (сигнал гипоинтенсивный по отношению к сигналу от мышц или межпозвоночных дисков) (рис. 2 и табл. 4). Режим T1-ВИ можно использовать для описания анатомических плоскостей, содержания жира в образованиях и подострых кровоизлияний. Кроме того, последовательности T1-ВИ применяют для оценки накопления контрастного вещества в тканях после внутривенного (в/в) введения гадолиния Gd-DTPA.
Рисунок 2. Интенсивность сигнала от жидкости. А — Т1-ВИ шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Интенсивность сигнала от спинномозговой жидкости ниже, чем от межпозвоночных дисков. B — PD-ВИ шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Интенсивность сигнала от жидкости немного выше, чем от диска. C — FSE-T2-ВИ шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Интенсивность сигнала от жидкости значительно выше, чем от диска. Обратите внимание на протрузию диска, приводящую к деформации спинного мозга на уровне С5-С6 (стрелка). D — изображение шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в режиме STIR. Интенсивность сигнала от спинномозговой жидкости все еще выше, чем от диска. Обратите внимание на диффузное подавление сигнала от жировой ткани
2. Т2. Т2 (TR >2000 мс, ТЕ >60 мс) считается последовательностью с длительным TR и длительным ТЕ. На изображениях, выполненных в режиме Т2-ВИ, жидкость выглядит гиперинтенсивной (см. рис. 2). Большинство патологических процессов (например, опухоли, повреждения) в связи с повышенным содержанием жидкости также нередко выделяются при использовании последовательности Т2-ВИ. Жир выглядит менее ярко, чем на Т1-ВИ, а интенсивность сигнала от мышц остается промежуточной.
В прошлом традиционные последовательности спинового эха входили в большинство протоколов визуализации, однако сейчас они используются редко в связи с относительно высокой длительностью процесса получения изображения. По сути, их место заняли последовательности «быстрое спиновое эхо» (FSE).
3. Протонная плотность. PD (TR >1000 мс, ТЕ <30 мс) считается последовательностью с TR промежуточной длительности и коротким ТЕ. Данная последовательность, известная также как спиновая плотность, объединяет в себе свойства Т1- и Т2-взвешивания. При этом контрастность определяется прежде всего количеством протонов в каждой ткани.
Кроме того, данная последовательность позволяет хорошо рассмотреть анатомические подробности, однако в связи с промежуточными показателями взвешивания отличается относительно низким уровнем тканевого разрешения (см. рис. 2).
в) Быстрое спиновое эхо. Последовательность FSE, известная также как турбоспиновое эхо, позволяет получать изображения намного быстрее, чем традиционный метод спинового эха. Данная последовательность позволяет получить несколько изображений за время, которое при использовании традиционного метода спинового эха тратится на одно изображение (рис. 3). Сэкономленное время прямо пропорционально количеству изображений (обозначаемому также как длина эхосигналов).
Рисунок 3. Традиционные импульсные последовательности (CSE) и последовательность быстрого спинового эха (FSE). На диаграмме продемонстрирована эффективность последовательности быстрого спинового эха, когда четыре эхосигнала получают за одно время повторения. При использовании традиционной последовательности спинового эха за одно время повторения получают только один эхосигнал
Последовательность FSE позволяет получить то же количество информации, что и последовательность спинового эха, потратив при этом в четыре раза меньше времени. Благодаря уменьшению общего количества времени на получение изображения снижается вероятность двигательных артефактов. Сэкономленное время можно использовать на получение дополнительных усреднений сигнала и повышения качества сигнала. Последовательности FSE широко применяют для визуализации костно-мышечной системы.
У этого метода есть несколько недостатков. Во-первых, интенсивность сигнала от жировой ткани при использовании последовательностей FSE—PD и Т2-ВИ остается достаточно высокой. Следовательно, на таких изображениях патологические изменения в подкожной жировой клетчатке или костном мозге могут остаться незамеченными из-за одинаковой интенсивности сигнала от жировой ткани и жидкости. Проблему можно решить сочетанием этой методики с режимом подавления сигнала от жировой ткани (рис. 4).
Рисунок 4. Эффект подавления сигнала от жировой ткани. А — PD-взвешенное изображение коленного сустава в сагиттальной проекции, полученное с использованием последовательности быстрого спинового эха. Вокруг винта, вкрученного в большеберцовую кость во время реконструкции передней крестообразной связки, имеются артефакты, однако признаки ушиба костного мозга отсутствуют. B — на PD-взвешенном изображении в сагиттальной проекции, полученном с использованием последовательности FSE и режима подавления сигнала от жировой ткани, по передней поверхности медиального мыщелка бедренной кости обнаруживается локальная зона высокой интенсивности сигнала, являющаяся отображением ушиба костной ткани (стрелка). Обратите внимание на неполное подавление сигнала от жировой ткани рядом с тибиальным винтом
Во-вторых, при использовании методики FSE по краю ткани возникает размытость изображения, особенно если PD-взвешенные изображения получены с помощью большого количества эхосигналов (>4). Существует соблазн использовать большее количество эхосигналов в целях уменьшения времени получения изображения. Однако это сопровождается более выраженной размытостью изображений, из-за которого можно пропустить некоторые типы патологических изменений, например разрывы менисков коленных суставов (рис. 5).
Рисунок 5. Артефакт в виде размытости на FSE PD-взвешенном изображении коленного сустава в сагиттальной плоскости, полученные с использованием эхосигналов, равных пяти (А) и 21 (B). Обратите внимание на более выраженную размытость на изображении, полученном с использованием большего количества эхосигналов
г) Инверсия-восстановление. Последовательность «инверсия-восстановление» (TR >2000 мс, ТЕ >30 мс, время инверсии = 120—180 мсек), для обозначения которойисторически употреблялся термин «инверсия-восстановление с коротким Т1» (STIR), представляет собой методику с подавлением сигнала от жировой ткани. При использовании этой последовательности интенсивность сигнала от жировой ткани значительно снижается, а от жидкости и отечных тканей — резко возрастает (рис. 6).
Рисунок 6. Сравнение патологии костного мозга на Т2-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани и изображении, полученном с использованием последовательности градиентного эха. А — FSE-T2-ВИ коленного сустава в сагиттальной проекции, полученное в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Очаговый ушиб костного мозга с вовлечением переднего участка плато большеберцовой кости. Обратите внимание, насколько хорошо видна область ушиба на фоне подавления сигнала от жировой ткани костного мозга. B — Т2*-ВИ коленного сустава в сагиттальной проекции, полученное с использованием последовательности градиентного эха. Благодаря эффекту магнитной восприимчивости очаг ушиба костного мозга на фоне губчатой кости плато большеберцовой кости виден значительно хуже
Таким образом, последовательность «инверсия-восстановление» является чрезвычайно чувствительным инструментом обнаружения большинства типов патологических изменений в мягких тканях и костном мозге. В большинстве протоколов исследования костно-мышечной системы мы используем последовательность FSE—STIR. У последовательности FSE—STIR нет таких недостатков, характерных для традиционных последовательностей STIR, как большие затраты времени на получение изображений, ограниченное количество срезов и плохое качество сигнала.
Далее термин STIR будет использоваться в отношении FSE—STIR, если не указано иное. В практическом плане изображения, получаемые при использовании последовательности FSE—STIR, во многих отношениях эквивалентны получаемым при использовании последовательности FSE—Т2-ВИ в сочетании с частотно-селективным режимом подавления сигнала от жировой ткани (см. далее). Многие клиницисты используют указанные последовательности как взаимозаменяемые. Как правило, для визуализации в режиме STIR характерно более гомогенное подавление сигнала от жировой ткани, чем при использовании частотно-селективной методики.
д) Градиентное эхо. Изначально семейство импульсных последовательностей, относящихся к градиентному эху (TR — разные значения, ТЕ <30 мс, флип-угол = 10—80°), было разработано в целях создания Т2-ВИ с меньшими временными затратами, чем наблюдались при использовании традиционной методики спинового эха.
Как следует из названий, при использовании импульсных последовательностей градиентного эха и спинового эха изображения получают разными способами. Таким образом, хотя жидкости выглядят яркими как на Т2-ВИ с градиентным эхом (обозначается как Т2-ВИ), так и на Т2-ВИ с быстрым спиновым эхом, другие ткани при использовании этих двух последовательностей выглядят по-разному. Связки и суставной хрящ, как и фиброзно-хрящевые структуры, например мениски коленного сустава, и суставная губа плечевого сустава особенно хорошо видны при использовании последовательностей градиентного эха.
Однако в отношении других тканей тканевое разрешение последовательностей градиентного эха относительно невелико.
Последовательности градиентного эха можно получить с помощью двухмерной методики (при этом каждый срез получают по отдельности) или трехмерной (3D), объемной методики. При 3D-визуализации сигнал от всего объема ткани получают сразу. Эти данные можно разделить на чрезвычайно тонкие (<1 мм) срезы, так что измерения вокселей становятся практически изотропными (т.е. величины всех измерений становятся одинаковыми) (рис. 7). Такая методика позволяет получать изображения с высоким разрешением.
Рисунок 7. 3D-визуализация. На диаграмме представлены аксиальные и коронарные реконструкции 3D-изображений с получением одного эхосигнала
Это особенно полезно при оценке небольших образований в области конечностей, например связок лучезапястного сустава. Кроме того, при помощи таких 3D-последовательностей можно виртуально менять проекции изображений на другие без значимой потери разрешения (рис. 8). В большинстве случаев на получение 3D-последовательностей требуется относительно много времени (что увеличивает вероятность возникновения двигательных артефактов). Однако если качество переформатированных изображений достаточно высоко, то из протокола можно исключить другие последовательности, что сводит к минимуму указанный недостаток.
Рисунок 8. 3D-визуализация. А — Т2*-ВИ шейного отдела позвоночника в аксиальной проекции, полученное с использованием последовательности градиентного эха (методика 3D). Отмечается выраженная разница между гиперинтенсивной спинномозговой жидкостью и гипоинтенсивными спинным мозгом и отходящими от него нервными корешками. B — переформатированное (из аксиальной проекции) изображение шейного отдела позвоночника в коронарной проекции. Спинной мозг и нервные корешки хорошо различимы на фоне яркой спинномозговой жидкости. C — переформатированное (из аксиальной проекции) изображение шейного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. Благодаря эффекту МР-миелографии в виде гиперинтенсивного сигнала от спинномозговой жидкости видно, что выпячивания или протрузий дисков нет
Для последовательностей градиентного эха характерна повышенная чувствительность к эффекту магнитной восприимчивости. Этот термин относится к искусственной потере сигнала на границе между тканями со значительно отличающимися магнитными свойствами, например на границе металла и мягких тканей. Это свойство можно использовать при поиске небольших кровоизлияний, поскольку благодаря эффектам восприимчивости продуктов распада гемоглобина в тканях они будут лучше видны на изображениях, полученных с использованием последовательностей градиентного эха (рис. 9).
Рисунок 9. Последовательность градиентного эха и эффект восприимчивости. А— взвешенное по протонной плотности изображение коленного сустава в сагиттальной проекции в режиме быстрого спинового эха. В области задней поверхности сустава и жирового тела Гоффа имеется ткань с гипоинтенсивным сигналом. B — изображение в режиме STIR в сагиттальной плоскости. Интенсивность сигнала от отдельных участков ткани остается промежуточной или низкой. C — Т2*-ВИ в режиме градиентного эха в сагиттальной плоскости. Пигментный виллонодулярный синовит. Обратите внимание на значительно сниженную интенсивность сигнала и очень хорошую различимость («избыточное свечение») ткани. Это связано с эффектом восприимчивости вследствие отложения гемосидерина, что характерно для пигментного виллонодулярного синовита
Благодаря эффектам восприимчивости эти последовательности целесообразно использовать также для обнаружения суставных мышей и газа в мягких тканях.
К недостаткам эффектов восприимчивости относятся переоценка размера остеофитов на изображениях спинного мозга и пропуск патологических изменений костного мозга в случаях, когда они не сопровождаются разрушением губчатой кости, поскольку артефакт, связанный с эффектом восприимчивости на границе между губчатой костью и жировой тканью костного мозга, не позволяет обнаружить отек (см. рис. 10). Кроме того, эффекты восприимчивости могут представлять проблему при обследовании пациентов с металлическими имплантами, поскольку прилегающие неизмененные ткани не будут видны из-за артефактов восприимчивости.
Рисунок 10. Уменьшение артефактов восприимчивости при визуализации в режиме быстрого спинового эха. А — рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Металлоконструкция вследствие заднего шейного спондилодеза. B — выраженный артефакт восприимчивости, обусловленный металлоконструкцией, скрывает прилегающие структуры, в том числе позвоночный канал и спинной мозг (наконечники стрел). В более поверхностных тканях — еще один артефакт, связанный с другими послеоперационными изменениями (стрелки). V, тело позвонка. C — FSE-T2-ВИ шейного позвонка (на том же уровне, что и на рис. B). Обратите внимание на уменьшение выраженности артефакта, связанного с металлоконструкцией (наконечники стрел), и более четкое изображение позвоночного канала с содержимым (стрелка)
Для FSE-взвешенных изображений характерна тенденция к минимизации артефактов восприимчивости. Такие последовательности целесообразно использовать у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, особенно с установкой металлических имплантов (рис. 10).
е) Подавление сигнала от жировой ткани. В определенных клинических ситуациях имеет смысл подавить высокую интенсивность сигнала от жировой ткани. С этой целью применяют в основном два метода — частотно-селективный (по химическим сдвигам) подавление жира (fatsat) и режим STIR.
1. Частотно-селективные режимы (режим фаза-противофаза). В частотно-селективном режиме используют различия в резонансных частотах жира и воды, добавляя «помехи» на частоте сигнала от жировой ткани. Эти помехи «стирают» сигнал от жировой ткани, не воздействуя на сигнал от воды. Подобным образом сохраняется и сигнал от контрастных препаратов (как при в/в, так и при внутрисуставном введении).
В режиме Т1-ВИ такая методика позволяет подтвердить жировую природу образования (рис. 11), а также отличить жировую ткань от кровоизлияния, поскольку без использования этой методики на Т1-ВИ без подавления сигналов от жировой ткани и жировая ткань, и кровоизлияния выглядят яркими; таким образом, при использовании данной методики сигнал от жировой ткани подавляется, а от кровоизлияния — нет. В режиме подавления сигнала от жировой ткани изображения, полученные после в/в введения контрастного вещества, становятся более наглядными (рис. 12). Кроме того, последовательность Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани применяют в артрографии с Gd-DTPA.
Рисунок 11. Частотно-селективное подавление сигнала от жировой ткани. А — Т1-ВИ переднего отдела стопы (срез по короткой оси). В жировой клетчатке подошвенной поверхности стопы на уровне первого и второго плюснефаланговых суставов определяется липома неправильной формы (стрелки). B — Т1-ВИ переднего отдела стопы (срез по короткой оси) в режиме подавления сигнала от жировой ткани после в/в введения Cd-DTPA. Сигнал от образования полностью подавляется, за исключением тонкой внутренней перегородки (стрелка), что подтверждает его липоматозную природу
Рисунок 12. Режим частотно-селективного подавления сигнала от жировой ткани и контрастирование препаратом Gd-DTPA. А — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции. У данного пациента с миеломой имеются признаки патологического взрывного перелома позвонка L4. Обратите внимание на гипоинтенсивный сигнал от отека или опухоли, или того и другого, в сломанном позвонке, а также на другие очаги новообразований на уровне Т12 и L3 (стрелки). B — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с в/в контрастированием. Обратите внимание на диффузное накопление контрастного препарата в области сломанного позвонка и метастатические очаги, которые теперь трудно отличить от прилегающего костного мозга. C — Т1-ВИ поясничного отдела позвоночника с в/в контрастрованием в режиме подавления сигнала от жировой ткани. На данном изображении очень хорошо видны метастатические очаги, накапливающие контрастный препарат (стрелки), и сломанный позвонок на фоне жировой ткани, сигнал от которой подавляется
При этом области, накапливающие контрастный препарат, видны на изображении более четко и точность диагностики повышается.
Последовательность FSE—Т2-ВИ часто используют в сочетании с частотно-селективным подавлением сигнала от жировой ткани. Это позволяет выделить патологически измененные участки мягких тканей и костного мозга. Благодаря более высокой интенсивности сигнала жидкость и отечная ткань очень хорошо выделяются на фоне гипоинтенсивной жировой ткани, сигнал от которой подавляется. Основная проблема частотно-селективного подавления сигнала от жировой ткани заключается в неоднородности этого подавления.
Поскольку эта методика чувствительна к неоднородности магнитного поля и эффектам восприимчивости, сигнал от жировой ткани может подавляться не по всему объему визуализируемой области. Это может даже привести к случайному подавлению сигнала от воды в соответствующих участках. Такое частичное отсутствие подавления сигнала от жировой ткани особенно характерно для изогнутых поверхностей, например в области плечевого и голеностопного суставов. Возникшая в результате ложная интенсивность сигнала может имитировать патологию.
Эту проблему нередко можно обнаружить по отсутствию подавления сигнала от подкожной жировой ткани в соответствующих участках, однако это не всегда легко, а результатом могут стать диагностические ошибки (рис. 13).
Рисунок 13. Ошибки из-за неоднородного подавления сигнала от жировой ткани. А — FSE-T2-ВИ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани (тот же пациент, что и на рис. 12). Патологический взрывной перелом L4 и миеломный очаг в области остистого отростка Т12 (наконечники стрел), интенсивность сигнала от которых высока; хорошо видны на фоне жировой ткани, сигнал от которой в указанных участках подавляется. При этом в связи с недостаточным подавлением сигнала от жира ткани, расположенные по верхнему и нижнему краям изображения, видны не так хорошо. B — изображение поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в последовательности STIR. Более выраженное подавление сигнала от жировой ткани, связанное с использованием данного метода, позволило обнаружить еще один очаг на уровне S1 (стрелка)
Режим частотно-селективного подавления сигнала от жировой ткани основан на отделении пиков сигнала от жировой ткани и воды, возникающих только при высокой мощности магнитного поля (>1,0 Тл). Следовательно, еще один недостаток данной методики заключается в невозможности ее применения на аппаратах средней и низкой мощности.
2. Инверсия-восстановление. При использовании методики инверсии—восстановления (STIR) сигнал от жировой ткани также подавляется. Однако это подавление основано на релаксационных свойствах протонов жировой ткани, а не на их резонансной частоте, как в случае с частотно-селективным подавлением сигнала от жировой ткани. Многие специалисты применяют последовательность FSE—Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира (fatsat), а не STIR. Несмотря на кажущееся сходство в отношении контрастности тканей, эти две методики все же различаются, поскольку основаны на разных механизмах.
Во-первых, для методики STIR, в отличие от частотно-селективной методики, не характерна чувствительность к неоднородности магнитного поля, поэтому сигнал от жировой ткани, как правило, подавляется более равномерно. Во-вторых, последовательность STIR не применяют в сочетании с в/в или внутрисуставным контрастированием Gd-DTPA. Из-за схожести релаксационных свойств данного контрастного вещества и протонов жировой ткани сигнал от контрастнного вещества будет подавляться вместе с сигналом от жировой ткани.
ж) Гадолиний (блок 1). Gd-DTPA представляет собой парамагнетик, продуцирующий на Т1-ВИ сигнал повышенной интенсивности. Существует два основных пути введения этого контрастного вещества — в/в и внутрисуставной. Внутрисуставное применение Gd-DTPA в М Р-артрографии обсуждается в следующем разделе. Внутривенное введение Gd-DTPA допускается только при наличии определенных показаний, особенно в свете недавно опубликованных данных о связи между Gd-DTPA и таким редким, но грозным осложнением, как нефрогенный системный фиброз, или нефрогенная фиброзирующая дермопатия. Чаще всего это заболевание наблюдают у пациентов с почечной недостаточностью .
При в/в введении Gd-DTPA ведет себя как йодсодержащее контрастное вещество и накапливается пропорционально васкуляризации мягких тканей. Накопление контрастного препарата проще оценить на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. Однако при введении Gd-DTPA и применении режима подавления сигнала от жировой ткани изменяются две переменные, влияющие на контрастирование тканей, и нужно быть внимательными, чтобы избежать диагностических ошибок. Например, если до введения Gd-DTPA Т1-ВИ получены без подавления сигнала от жировой ткани, то на Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани гематома (интенсивность сигнала выше, чем от мышц) может выглядеть намного ярче.
Это связано не с накоплением контрастного препарата в тканях, а с тем, что подострые продукты распада клеток крови в гематоме могут казаться ярче на фоне подавления сигнала от окружащей жировой ткани. В идеале перед введением Gd-DTPA следует выполнить доконтрастную (нативную) визуализацию в режиме подавления сигнала от жировой ткани.
Внутривенное контрастирование Gd-DTPA при МРТ костно-мышечной системы практически не применяют, однако в определенных ситуациях, например в приведенных ниже, оно показано.
1. Кистозные и солидные образования. Контрастирование Gd-DTPA помогает отличить кистозные образования от тех, которые выглядят как кистозные, но являются солидными. Истинная киста накапливает контрастный препарат тонким слоем по периферии. При этом центр, содержащий жидкость, остается свободным от контрастного препарата (рис. 14). Солидное образование накапливает контрастный препарат диффузно или по меньшей мере большими участками.
Рисунок 14. Gd-DTPA: киста и солидное образование. А — Т1-ВИ лучезапястного сустава в аксиальной проекции. В лучевой части лучезапястного сустава определяется гипоинтенсивное образование (С) {стрелкой указан кожный маркер). B — Т2-ВИ лучезапястного сустава в сагиттальной проекции в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Определяется гиперинтенсивное образование с четкими контурами и однородной структурой. C — Т1-ВИ лучезапястного сустава в аксиальной проекции после в/в введения Gd-DTPA. Накопление контрастного препарата по периферии (стрелки) и его отсутствие в центре подтверждают кистозную природу данного сухожильного ганглия (кистозное образование, расположенное вплотную к капсуле сустава или сухожильному влагалищу)
2. Опухоли. Мы применяем Gd-DTPA для оценки мягкотканных образований, особенно когда нужно выяснить, кистозные они или солидные. Кроме того, при проведении биопсии Gd-DTPA позволяет отличить жизнеспособную опухолевую ткань, накапливающую контрастный препарат, от участков некроза, которые не накапливают контрастный препарат. В оценке костных опухолей данное контрастное вещество, как правило, не помогает, однако позволяет обнаружить вовлечение в патологический процесс прилегающих мягких тканей.
3. Инфекция. При инфекциях мягких тканей контрастирование Gd-DTPA помогает отличить отек или флегмону от ограниченного абсцесса, который бывает трудно диагностировать при использовании только последовательностей Т2 или STIR. Для абсцессов характерно накопление контрастного препарата в стенке и отсутствие контрастного препарата в центре образования. Небольшие наружные свищи также проще обнаружить на постконтрастных изображениях. Усиление сигнала от костного мозга после введения контрастного вещества не является специфическим признаком, поскольку может возникать на фоне остеомиелита или неинфекционного реактивного отека костного мозга, связанного с гиперемией.
4. Позвоночник. У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, Gd-DTPA помогает отличить рубцовую ткань, накапливающую контрастный препарат, от вещества межпозвоночного диска, который не накапливает контрастный препарат. Это применимо в основном в первые шесть месяцев после операции на межпозвоночных дисках. В случаях, когда после хирургического вмешательства прошло более шести месяцев, исследование с контрастным препаратом не так эффективно в отношении дифференциальной диагностики оставленной или вновь появившейся грыжи и послеоперационного рубца, как в более раннем послеоперационном периоде.
Кроме того, целесообразно применять Gd-DTPA для оценки патологических процессов в спинном мозге (например, опухолей, демиелинизирующих заболеваний), а также интра- и экстрадуральных образований (например, метастазов, опухолей оболочек нервных волокон).
5. МР-артрография. Растяжение сустава раствором, содержащим разведенный Gd-DTPA, очень помогает в обнаружении определенных типов патологии, например разрывов суставной губы плечевого или тазобедренного сустава. Кроме того, у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, МР-артрография позволяет отличить разрыв мениска (контрастный препарат распространяется в область разрыва) от рубца на месте ушитого разрыва. Такое показание к применению не одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, однако указанную методику очень часто применяют при визуализации костно-мышечной системы.
Мы разбавляем 0,1 мл Gd-DTPA 20 мл стерильного физиологического раствора непосредственно перед выполнением пункции сустава. Gd-DTPA вводят в таком небольшом количестве, поскольку слишком большая концентрация раствора приведет к потере сигнала от жидкости.
Для проведения артрографии достаточно последовательности Т1-ВИ. Для дифференциальной диагностики сигналов, получаемых от Gd-DTPA и жировой ткани (например, в подакромиальной/ поддельтовидной сумке плечевого сустава), нередко применяют режим подавления сигнала от жировой ткани. Кроме того, необходимо использовать последовательность Т2-ВИ хотя бы в одной проекции. Это позволяет обнаружить отек, кисты или другие патологические изменения в мягких тканях или костном мозге, чувствительные к Т2.
