а) Определение:
• Поражение желчных протоков, протока поджелудочной железы, обусловленное паразитарными инфекциями (например, аскаридозом, клонорхозом, эхинококкозом, фасциолезом)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Аскаридоз/клонорхоз: продольные дефекты наполнения желчных протоков или панкреатического протока, обнаруживаемые на ЭРХПГ/МРХПГ
о Эхинококкоз: расширение желчных протоков, находящихся около разорвавшейся гидатидной кисты, с наличием дебриса в их просвете (КТ, УЗИ, МРТ)
о Фасциолез: сгруппированные гиподенсные очаги в печени, формирующие интрапаренхиматозный тракт, начинающийся от капсулы печени (КТ, МРТ)
• Локализация:
о Аскариды могут заселять все отделы билиарного тракта, а также проток поджелудочной железы
о Типичным признаком клонорхоза является поражение периферических внутрипеченочных протоков; желчный пузырь, общий желчный проток, панкреатический проток остаются интактными (за исключением тяжелых инфекций):
- Типичные изменения: диффузное расширение мелких или средних периферических желчных протоков, в то время как размер центральных внутрипеченочных и внепеченочных протоков остается в пределах нормы
о Эхинококкоз: потенциально возможно сообщение любых отделов билиарного дерева с гидатидной кистой
о Фасциолез: поражение крупных внутрипеченочных протоков, внепеченочных протоков, желчного пузыря
• Размер:
о Аскариды имеют размер 2-30 см (длина) и 3-6 мм (толщина)
о Размеры других паразитов (родов Fasciola, Clonorchis) меньше
(Слева) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется аскарида в главном панкреатическом протоке, поражение которого происходит значительно реже по сравнению с желчными протоками, скорее всего, из-за его относительно небольшого диаметра. Воспаление поджелудочной железы может быть обусловлено паразитарной инвазией панкреатического протока или желчных протоков.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется расширение левого печеночного протока с наличием множественных дефектов наполнения, обусловленных трематодами. Вытянутая форма дефектов больше характерна для трематод в просвете внутрипеченочного протока, чем для конкрементов.
2. КТ признаки паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Аскаридоз/клонорхоз: гиперденсные включения в просвете желчных протоков, расширение желчных протоков, обусловленное наличием паразитов (червей, трематод) или дебриса:
о Лучевые признаки осложнений, в т. ч. воспаление тканей около поджелудочной железы при панкреатите, признаки внутрипеченочного абсцесса, патологическое накопление контраста стенками желчных протоков или неравномерное контрастное усиление паренхимы печени при холангите
о Характерная картина расширения желчных протоков при клонорхозе с преимущественной дилатацией мелких внутрипеченочных протоков (при этом протоки, расположенные центральное, остаются неизменными)
• Эхинококкоз: гиперденсные включения в расширенных желчных протоках, которые часто прилежат к дефектному участку стенки гидатидной кисты печени:
о Уровень «жидкость-газ» в кисте, расположенной поблизости от желчного протока, может означать инфицирование кисты или наличие сообщения с билиарным деревом
• Фасциолез: сгруппированные гиподенсные очаги, образующие «дорожку» в паренхиме печени, начинающуюся в месте проникновения паразита в глиссонову капсулу:
о Гиперденсные включения в просвете протоков обусловлены трематодами и обычно сочетаются с легким расширением протоков и утолщением/интенсивным контрастным усилением их стенки
3. МРТ признаки паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Аскаридоз: расширение желчных протоков с наличием в их просвете линейных дефектов наполнения с низкой интенсивностью сигнала (на МРХПГ или Т2 ВИ):
о На Т2 ВИ и МРХПГ аскариды имеют характерный вид из трех линий, одна из которых (центральная гиперинтенсивная) находится между двумя другими (гипоинтенсивными)
• Клонорхоз: преимущественное расширение периферических желчных протоков с наличием гипоинтенсивных дефектов наполнения (Т2 ВИ или МРХПГ)
• Эхинококкоз: гипоинтенсивные дефекты наполнения линейной/округлой формы в желчных протоках, часто находящиеся в непосредственной близости к деформированной гидатидной кисте:
о Возможно обнаружение прямого сообщения между деформированной гидатидной кистой и желчными протоками
• Фасциолез: очаги с гипоинтенсивным на Т1 ВИ и гиперинтенсивным на Т2 ВИ сигналом, распространяющиеся вглубь от капсулы печени:
о Минимальное расширение желчных протоков с гипоинтенсивными дефектами наполнения на Т2 ВИ и МРХПГ
4. УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Серошкальное исследование:
о Аскаридоз: чувствительность УЗИ очень высока, если аскариды находятся в желчных протоках, и в значительной степени ограничена, если паразиты локализуются в двенадцатиперстной кишке или в фатеровой ампуле (чувствительность при панкреатобилиарнойом аскаридозе составляет лишь 50%)
- Аскарида выглядит как трубчатая эхогенная структура диаметром 3-6 мм с центральной анэхогенной областью (пищеварительный тракт червя)
- Аскариды подвижны, что хорошо заметно на УЗИ; если паразит не совершает никаких движений в течение десяти дней, он, скорее всего, мертв
- При множественном поражении аскариды могут заполнять желчный проток целиком, обусловливая появление «симптома спагетти» или «симптома рельсов»
- Акустическая тень отсутствует
о Клонорхоз: трематоды выглядят как подвижные (меняющие свое положение) эхогенные дефекты наполнения желчных протоков, не дающие акустической тени:
- На фоне клонорхоза часто обнаруживаются камни в желчных протоках, в т.ч. во внутрипеченочных: эхогенные и с задней акустической тенью
о Эхинококкоз: дефекты наполнения линейной/округлой формы в расширенных желчных протоках, без акустической тени
о Фасциолез: абсцессы в печени (различной эхогенности, чаще гипоэхогенные):
- Утолщение стенки и расширение протоков; иногда в просвете протоков можно обнаружить подвижные трематоды
5. Рентгенография:
• ЭРХПГ: дефекты наполнения линейной, эллиптической или округлой формы в расширенных желчных протоках или панкреатическом протоке
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ: первоочередной метод исследования
о МРХПГ: метод, позволяющий лучше визуализировать паразитов в билиарном дереве или обнаружить сообщение желчных протоков с гидатидной кистой
(Слева) На корональной МРХПГ у юноши с жалобами на боль в правом подреберье и желтухой определяются включения дебри -са в расширенном внепеченочном желчном протоке правый и левый печеночный проток деформированы. К желчным протокам близко прилежит гидатидная киста.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента визуализируются включения де-бриса в дистальных отделах общего желчного протока определяется расширение протоков с наличием сообщения билиарного дерева с разорвавшейся гидатидной кистой, частично заполненной контрастом. Установка стента позволяет устранить билиарную обструкцию, но в конечном итоге все равно требуется резекция кисты.
в) Дифференциальная диагностика паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
1. Бактериальный холангит:
• Пиогенная инфекция желчных протоков, обусловленная их обструкцией
• Расширение желчных протоков, утолщение и интенсивное контрастное усиление их стенок, а также неравномерное накопление контраста в паренхиме печени
2. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Заболевание, проявляющееся формированием пигментных кон крементов во всех отделах билиарного дерева, множественными стриктурами желчных протоков, а также повторяющимися эпизодами холангита
• Практически во всех случаях возникает у людей родом из Юго-Восточной Азии
• Непропорциональное расширение центральных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, а также наличие камней в их просвете
• Может быть обусловлен паразитарной инвазией (аскаридоз, клонорхоз) или бактериальной инфекцией желчных протоков
3. Конкременты желчевыводящих путей:
• УЗИ: эхогенные «узлы» с задней акустической тенью внутри желчных протоков
• Задняя акустическая тень нехарактерна для паразитов желчевыводящих путей и панкреатического протока
4. Холангиокарцинома:
• Опухоль желчных протоков с характерным отсроченным контрастным усилением при многофазных исследованиях
• Холангиокарцинома чаще всего приводит к расширению желчных протоков, атрофии печени в периферических отделах по отношению к опухоли, а также ретракции капсулы печени
• Опухоль с преобладающим внутрипротоковым типом роста больше напоминает объемное образование (и имеет инфильтративный характер) по сравнению с паразитами
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у пациента с лихорадкой и желтухой в расширенном левом печеночном протоке определяется эхогенный дефект наполнения вытянутой формы, обусловленный наличием паразитического червя.
(Справа) На корональной МРХПГ у этого же пациента определяется расширение внутри- и внепеченоч-ных желчных протоков; в левом общем печеночном протоке (и вплоть до дистальных отделов общего желчного протока) виден дефект наполнения (аскарида). Дефект наполнения в дистальных отделах общего желчного протока, как выяснилось в конечном итоге, был обусловлен холангиокарциномой - известным осложнением аскаридоза.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аскаридоз: попадание в пищеварительный тракт яиц, из которых в тонкой кишке вылупляются личинки:
- Проникновение личинок через слизистую оболочку кишечника в циркуляторное русло → миграция в легкие
- Инвазия альвеол → восходящее поражение трахеобронхиального дерева → проглатывание → созревание взрослых особей в тонкой кишке
о Клонорхоз: попадание трематод в пищеварительный тракт с сырой пресноводной рыбой → разрушение оболочки метацеркария в двенадцатиперстной кишке — миграция в фатерову ампулу и восходящее поражение желчных протоков
- Трематоды могут существовать в желчных протоках (обычно малого и среднего размера) на протяжении 15-20 лет
о Эхинококкоз: промежуточный хозяин-овца, окончательный хозяин-собака:
- Проглатывание яиц — попадание паразитов в печень по системе воротной вены
- Личиночная стадия эхинококкоза: гидатидная киста
- Гидатидная киста часто сообщается с малыми желчными протоками
- Явный прорыв кисты в желчные протоки возникает в 5-15% случаев
о Фасциолез: попадание в пищеварительный тракт человека зараженного водяного кресса или употребление контаминированной воды с цистами личинок → пенетрация личинками стенки двенадцатиперстной кишки → выход личинок в брюшную полость → пенетрация глиссоновой капсулы и проникновение в паренхиму печени:
- В конечном счете паразиты попадают в желчные протоки и могут существовать в их просвете в течение многих лет
• Сопутствующие патологические изменения:
о При клонорхозе и аскаридозе в 6-8 раз повышается риск возникновения холангиокарциномы
о Клонорхоз очень часто сочетается с рецидивирующим пиогенным холангитом
д) Клинические особенности:
1. Проявления паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение у пациентов с заболеванием легкой степени тяжести, низкой паразитарной нагрузкой
о Боль в правом подреберье (симптомы напоминают желчную колику):
- Лихорадка, лейкоцитоз, сепсис позволяют заподозрить острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени
о Снижение веса, диарея, желтуха, отсутствие желания принимать пищу, учащенное сердцебиение
о Обструкция тонкой кишки (часто возникает при аскаридозе, особенно если аскариды находятся в дистальных отделах подвздошной кишки)
2. Демография:
• Возраст:
о Аскаридоз чаще встречается у детей, тем не менее, поражение печени и билиарной системы больше типично для взрослых, поскольку желчные протоки детей могут оказаться слишком маленькими для проникновения паразитов
о Возбудители клонорхоза могут существовать в желчных протоках до 25 лет, симптомы возникают чаще у пожилых пациентов по мере нарастания тяжести заболевания (паразитарной нагрузки) со временем
о Фасциолез чаще всего поражает детей младшего возраста
• Пол:
о Аскаридоз печени и желчных протоков чаще встречается у женщин (3:1)
• Эпидемиология:
о Аскаридоз-превалирующая гельминтная инфекция в мире:
- Заражены, предположительно, 33% населения земного шара
- Заболевание больше всего распространено в тропических странах (Южная Азия, Юго-Восточная Азия) в связи с неправильным питанием и загрязнением питьевой воды неочищенными сточными водами, а также использованием содержимого канализации в качестве удобрения
о Клонорхоз - заболевание, эндемичное для Азии; в странах Запада случаи клонорхоза связаны с путешествиями и иммиграцией:
- Более чем в 80% случаев заболевание обнаруживается в Китае
о Эхинококковая инфекция (Echinococcus granulosus) эндемична для слабо развитых пастбищных регионов (Средиземноморья, Африки, Южной Америки)
о Фасциолез встречается в регионах с развитым овцеводством (обычно с умеренным климатом), в т.ч. в Южной Америке, Европе, Китае, Африке, на Ближнем Востоке
3. Течение и прогноз:
• На ранних стадиях заболевание может проткать бессимптомно, поскольку для возникновения симптоматики необходима высокая паразитарная нагрузка
• Осложнения обычно связаны с тяжелым течением заболевания и включают в себя острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени, острый панкреатит
4. Лечение:
• Антигельминтные препараты: празиквантел (умеренно эффективен при клонорхозе, эффективность лечения составляет 20% при разовом приеме); альбендазол больше эффективен для лечения аскаридоза; триклабендазол-высокоэффективный препарат для лечения фасциолеза
• Для пациентов с признаками острого холангита, с недостаточным ответом на медикаментозную терапию, может потребоваться эндоскопическая экстракция паразитов или декомпрессия/стентирование желчных протоков:
о При вовлечении желчного пузыря, как правило, требуется холецистэктомия
• Резекция печени и билиарное стентирование в случае гидатидной кисты (при билиарной инвазии/разрыве)
е) Список использованной литературы:
1. Das АК: Hepatic and biliary ascariasis. J Glob Infect Dis. 6(2):65-72, 2014
