МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы

а) Определение:
• Поражение желчных протоков, протока поджелудочной железы, обусловленное паразитарными инфекциями (например, аскаридозом, клонорхозом, эхинококкозом, фасциолезом)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Аскаридоз/клонорхоз: продольные дефекты наполнения желчных протоков или панкреатического протока, обнаруживаемые на ЭРХПГ/МРХПГ
о Эхинококкоз: расширение желчных протоков, находящихся около разорвавшейся гидатидной кисты, с наличием дебриса в их просвете (КТ, УЗИ, МРТ)
о Фасциолез: сгруппированные гиподенсные очаги в печени, формирующие интрапаренхиматозный тракт, начинающийся от капсулы печени (КТ, МРТ)
• Локализация:
о Аскариды могут заселять все отделы билиарного тракта, а также проток поджелудочной железы
о Типичным признаком клонорхоза является поражение периферических внутрипеченочных протоков; желчный пузырь, общий желчный проток, панкреатический проток остаются интактными (за исключением тяжелых инфекций):
- Типичные изменения: диффузное расширение мелких или средних периферических желчных протоков, в то время как размер центральных внутрипеченочных и внепеченочных протоков остается в пределах нормы
о Эхинококкоз: потенциально возможно сообщение любых отделов билиарного дерева с гидатидной кистой
о Фасциолез: поражение крупных внутрипеченочных протоков, внепеченочных протоков, желчного пузыря
• Размер:
о Аскариды имеют размер 2-30 см (длина) и 3-6 мм (толщина)
о Размеры других паразитов (родов Fasciola, Clonorchis) меньше

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы
(Слева) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется аскарида в главном панкреатическом протоке, поражение которого происходит значительно реже по сравнению с желчными протоками, скорее всего, из-за его относительно небольшого диаметра. Воспаление поджелудочной железы может быть обусловлено паразитарной инвазией панкреатического протока или желчных протоков.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) определяется расширение левого печеночного протока с наличием множественных дефектов наполнения, обусловленных трематодами. Вытянутая форма дефектов больше характерна для трематод в просвете внутрипеченочного протока, чем для конкрементов.

2. КТ признаки паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Аскаридоз/клонорхоз: гиперденсные включения в просвете желчных протоков, расширение желчных протоков, обусловленное наличием паразитов (червей, трематод) или дебриса:
о Лучевые признаки осложнений, в т. ч. воспаление тканей около поджелудочной железы при панкреатите, признаки внутрипеченочного абсцесса, патологическое накопление контраста стенками желчных протоков или неравномерное контрастное усиление паренхимы печени при холангите
о Характерная картина расширения желчных протоков при клонорхозе с преимущественной дилатацией мелких внутрипеченочных протоков (при этом протоки, расположенные центральное, остаются неизменными)
• Эхинококкоз: гиперденсные включения в расширенных желчных протоках, которые часто прилежат к дефектному участку стенки гидатидной кисты печени:
о Уровень «жидкость-газ» в кисте, расположенной поблизости от желчного протока, может означать инфицирование кисты или наличие сообщения с билиарным деревом
• Фасциолез: сгруппированные гиподенсные очаги, образующие «дорожку» в паренхиме печени, начинающуюся в месте проникновения паразита в глиссонову капсулу:
о Гиперденсные включения в просвете протоков обусловлены трематодами и обычно сочетаются с легким расширением протоков и утолщением/интенсивным контрастным усилением их стенки

3. МРТ признаки паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Аскаридоз: расширение желчных протоков с наличием в их просвете линейных дефектов наполнения с низкой интенсивностью сигнала (на МРХПГ или Т2 ВИ):
о На Т2 ВИ и МРХПГ аскариды имеют характерный вид из трех линий, одна из которых (центральная гиперинтенсивная) находится между двумя другими (гипоинтенсивными)
• Клонорхоз: преимущественное расширение периферических желчных протоков с наличием гипоинтенсивных дефектов наполнения (Т2 ВИ или МРХПГ)
• Эхинококкоз: гипоинтенсивные дефекты наполнения линейной/округлой формы в желчных протоках, часто находящиеся в непосредственной близости к деформированной гидатидной кисте:
о Возможно обнаружение прямого сообщения между деформированной гидатидной кистой и желчными протоками
• Фасциолез: очаги с гипоинтенсивным на Т1 ВИ и гиперинтенсивным на Т2 ВИ сигналом, распространяющиеся вглубь от капсулы печени:
о Минимальное расширение желчных протоков с гипоинтенсивными дефектами наполнения на Т2 ВИ и МРХПГ

4. УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Серошкальное исследование:
о Аскаридоз: чувствительность УЗИ очень высока, если аскариды находятся в желчных протоках, и в значительной степени ограничена, если паразиты локализуются в двенадцатиперстной кишке или в фатеровой ампуле (чувствительность при панкреатобилиарнойом аскаридозе составляет лишь 50%)
- Аскарида выглядит как трубчатая эхогенная структура диаметром 3-6 мм с центральной анэхогенной областью (пищеварительный тракт червя)
- Аскариды подвижны, что хорошо заметно на УЗИ; если паразит не совершает никаких движений в течение десяти дней, он, скорее всего, мертв
- При множественном поражении аскариды могут заполнять желчный проток целиком, обусловливая появление «симптома спагетти» или «симптома рельсов»
- Акустическая тень отсутствует
о Клонорхоз: трематоды выглядят как подвижные (меняющие свое положение) эхогенные дефекты наполнения желчных протоков, не дающие акустической тени:
- На фоне клонорхоза часто обнаруживаются камни в желчных протоках, в т.ч. во внутрипеченочных: эхогенные и с задней акустической тенью
о Эхинококкоз: дефекты наполнения линейной/округлой формы в расширенных желчных протоках, без акустической тени
о Фасциолез: абсцессы в печени (различной эхогенности, чаще гипоэхогенные):
- Утолщение стенки и расширение протоков; иногда в просвете протоков можно обнаружить подвижные трематоды

5. Рентгенография:
• ЭРХПГ: дефекты наполнения линейной, эллиптической или округлой формы в расширенных желчных протоках или панкреатическом протоке

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ: первоочередной метод исследования
о МРХПГ: метод, позволяющий лучше визуализировать паразитов в билиарном дереве или обнаружить сообщение желчных протоков с гидатидной кистой

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы
(Слева) На корональной МРХПГ у юноши с жалобами на боль в правом подреберье и желтухой определяются включения дебри -са в расширенном внепеченочном желчном протоке правый и левый печеночный проток деформированы. К желчным протокам близко прилежит гидатидная киста.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента визуализируются включения де-бриса в дистальных отделах общего желчного протока определяется расширение протоков с наличием сообщения билиарного дерева с разорвавшейся гидатидной кистой, частично заполненной контрастом. Установка стента позволяет устранить билиарную обструкцию, но в конечном итоге все равно требуется резекция кисты.

в) Дифференциальная диагностика паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:

1. Бактериальный холангит:
• Пиогенная инфекция желчных протоков, обусловленная их обструкцией
• Расширение желчных протоков, утолщение и интенсивное контрастное усиление их стенок, а также неравномерное накопление контраста в паренхиме печени

2. Рецидивирующий пиогенный холангит:
• Заболевание, проявляющееся формированием пигментных кон крементов во всех отделах билиарного дерева, множественными стриктурами желчных протоков, а также повторяющимися эпизодами холангита
• Практически во всех случаях возникает у людей родом из Юго-Восточной Азии
• Непропорциональное расширение центральных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, а также наличие камней в их просвете
• Может быть обусловлен паразитарной инвазией (аскаридоз, клонорхоз) или бактериальной инфекцией желчных протоков

3. Конкременты желчевыводящих путей:
• УЗИ: эхогенные «узлы» с задней акустической тенью внутри желчных протоков
• Задняя акустическая тень нехарактерна для паразитов желчевыводящих путей и панкреатического протока

4. Холангиокарцинома:
• Опухоль желчных протоков с характерным отсроченным контрастным усилением при многофазных исследованиях
• Холангиокарцинома чаще всего приводит к расширению желчных протоков, атрофии печени в периферических отделах по отношению к опухоли, а также ретракции капсулы печени
• Опухоль с преобладающим внутрипротоковым типом роста больше напоминает объемное образование (и имеет инфильтративный характер) по сравнению с паразитами

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы
(Слева) На сонограмме (цветовая допплерография) у пациента с лихорадкой и желтухой в расширенном левом печеночном протоке определяется эхогенный дефект наполнения вытянутой формы, обусловленный наличием паразитического червя.
(Справа) На корональной МРХПГ у этого же пациента определяется расширение внутри- и внепеченоч-ных желчных протоков; в левом общем печеночном протоке (и вплоть до дистальных отделов общего желчного протока) виден дефект наполнения (аскарида). Дефект наполнения в дистальных отделах общего желчного протока, как выяснилось в конечном итоге, был обусловлен холангиокарциномой - известным осложнением аскаридоза.

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Аскаридоз: попадание в пищеварительный тракт яиц, из которых в тонкой кишке вылупляются личинки:
- Проникновение личинок через слизистую оболочку кишечника в циркуляторное русло → миграция в легкие
- Инвазия альвеол → восходящее поражение трахеобронхиального дерева → проглатывание → созревание взрослых особей в тонкой кишке
о Клонорхоз: попадание трематод в пищеварительный тракт с сырой пресноводной рыбой → разрушение оболочки метацеркария в двенадцатиперстной кишке — миграция в фатерову ампулу и восходящее поражение желчных протоков
- Трематоды могут существовать в желчных протоках (обычно малого и среднего размера) на протяжении 15-20 лет
о Эхинококкоз: промежуточный хозяин-овца, окончательный хозяин-собака:
- Проглатывание яиц — попадание паразитов в печень по системе воротной вены
- Личиночная стадия эхинококкоза: гидатидная киста
- Гидатидная киста часто сообщается с малыми желчными протоками
- Явный прорыв кисты в желчные протоки возникает в 5-15% случаев
о Фасциолез: попадание в пищеварительный тракт человека зараженного водяного кресса или употребление контаминированной воды с цистами личинок → пенетрация личинками стенки двенадцатиперстной кишки → выход личинок в брюшную полость → пенетрация глиссоновой капсулы и проникновение в паренхиму печени:
- В конечном счете паразиты попадают в желчные протоки и могут существовать в их просвете в течение многих лет
• Сопутствующие патологические изменения:
о При клонорхозе и аскаридозе в 6-8 раз повышается риск возникновения холангиокарциномы
о Клонорхоз очень часто сочетается с рецидивирующим пиогенным холангитом

д) Клинические особенности:

1. Проявления паразитов желчных протоков и протоков поджелудочной железы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Бессимптомное течение у пациентов с заболеванием легкой степени тяжести, низкой паразитарной нагрузкой
о Боль в правом подреберье (симптомы напоминают желчную колику):
- Лихорадка, лейкоцитоз, сепсис позволяют заподозрить острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени
о Снижение веса, диарея, желтуха, отсутствие желания принимать пищу, учащенное сердцебиение
о Обструкция тонкой кишки (часто возникает при аскаридозе, особенно если аскариды находятся в дистальных отделах подвздошной кишки)

2. Демография:
• Возраст:
о Аскаридоз чаще встречается у детей, тем не менее, поражение печени и билиарной системы больше типично для взрослых, поскольку желчные протоки детей могут оказаться слишком маленькими для проникновения паразитов
о Возбудители клонорхоза могут существовать в желчных протоках до 25 лет, симптомы возникают чаще у пожилых пациентов по мере нарастания тяжести заболевания (паразитарной нагрузки) со временем
о Фасциолез чаще всего поражает детей младшего возраста
• Пол:
о Аскаридоз печени и желчных протоков чаще встречается у женщин (3:1)
• Эпидемиология:
о Аскаридоз-превалирующая гельминтная инфекция в мире:
- Заражены, предположительно, 33% населения земного шара
- Заболевание больше всего распространено в тропических странах (Южная Азия, Юго-Восточная Азия) в связи с неправильным питанием и загрязнением питьевой воды неочищенными сточными водами, а также использованием содержимого канализации в качестве удобрения
о Клонорхоз - заболевание, эндемичное для Азии; в странах Запада случаи клонорхоза связаны с путешествиями и иммиграцией:
- Более чем в 80% случаев заболевание обнаруживается в Китае
о Эхинококковая инфекция (Echinococcus granulosus) эндемична для слабо развитых пастбищных регионов (Средиземноморья, Африки, Южной Америки)
о Фасциолез встречается в регионах с развитым овцеводством (обычно с умеренным климатом), в т.ч. в Южной Америке, Европе, Китае, Африке, на Ближнем Востоке

3. Течение и прогноз:
• На ранних стадиях заболевание может проткать бессимптомно, поскольку для возникновения симптоматики необходима высокая паразитарная нагрузка
• Осложнения обычно связаны с тяжелым течением заболевания и включают в себя острый холангит, острый холецистит, абсцесс печени, острый панкреатит

4. Лечение:
• Антигельминтные препараты: празиквантел (умеренно эффективен при клонорхозе, эффективность лечения составляет 20% при разовом приеме); альбендазол больше эффективен для лечения аскаридоза; триклабендазол-высокоэффективный препарат для лечения фасциолеза
• Для пациентов с признаками острого холангита, с недостаточным ответом на медикаментозную терапию, может потребоваться эндоскопическая экстракция паразитов или декомпрессия/стентирование желчных протоков:
о При вовлечении желчного пузыря, как правило, требуется холецистэктомия
• Резекция печени и билиарное стентирование в случае гидатидной кисты (при билиарной инвазии/разрыве)

е) Список использованной литературы:
1. Das АК: Hepatic and biliary ascariasis. J Glob Infect Dis. 6(2):65-72, 2014

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика холангиопатии при СПИД"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.