МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки острого калькулезного холецистита

а) Определение:
• Острое воспаление желчного пузыря (ЖП), обусловленное обструкцией, причиной которой является конкремент в шейке или пузырном протоке

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Холелитиаз: наличие неподвижного конкремента, внедрившегося в шейку желчного пузыря или пузырный проток
о Утолщение стенки желчного пузыря
о Положительный сонографический симптом Мерфи: боль непосредственно в области желчного пузыря, усиливающаяся во время глубокого вдоха:
- Может отсутствовать у пожилых лиц, пациентов с сахарным диабетом или в состоянии анестезии, при некрозе ЖП
• Морфология:
о Увеличение желчного пузыря, принимающего округлую форму, в то время как в норме его форма - грушевидная

2. Рентгеноскопия:
• ЭРХПГ:
о Отсутствие заполнения желчного пузыря контрастом в результате обструкции пузырного протока или шейки желчного пузыря, обусловленной камнем
о У пациентов с холедохолитиазом могут также обнаруживаться конкременты в общем желчном протоке

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки острого калькулезного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в правом подреберье определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря и воспалительные изменения перихолецистического жира, позволяющие предположить острый холецистит.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этого же пациента определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с едва заметными изъязвлениями. Во время операции подтвердился гангренозный холецистит.

3. КТ признаки острого калькулезного холецистита:

• Неосложненный холецистит:
о Увеличение желчного пузыря (>5 см по короткой оси)
о Утолщение стенки желчного пузыря (> 3 см), повышенное накопление контраста стенкой и слизистой оболочкой, воспалительные изменения окружающей жировой ткани
о Камни, состоящие из холестерина или билирубина, обычно не видны; визуализируются только конкременты с включениями кальция (15%)
о Повышенное накопление контраста в паренхиме печени, прилежащей к воспаленному желчному пузырю, особенно выраженное в артериальной фазе

• Осложненный холецистит:
о Гангренозный холецистит: отсутствие накопления контраста в стенке желчного пузыря на ограниченном участке (или диффузное), обусловленное некрозом:
- В зоне некроза могут возникать язвы или выпячивания стенки желчного пузыря
- Вытянутые мембраны в просвете желчного пузыря (из-за отслойки слизистой оболочки)
- Абсцесс стенки желчного пузыря или перихолецистический абсцесс
о Эмфизематозный холецистит: газ в просвете или стенке желчного пузыря:
- КТ-лучший метод визуализации газа в ЖП, позволяющий сделать заключение об эмфизематозном холецистите
о Геморрагический холецистит: наличие гиперденсного сгустка в просвете желчного пузыря, возможно, в сочетании с признаками активной экстравазации контраста:
- Кровь в просвете желчного пузыря или в желчных протоках
о Перфорация желчного пузыря: ограниченное перихолецистическое скопление жидкости или абсцесс возле дефекта стенки желчного пузыря, желчные камни вне его просвета:
- КТ позволяет лучше, чем УЗИ визуализировать дефект стенки

4. МРТ признаки острого калькулезного холецистита:
• Увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, желчные конкременты в просвете, перихолецистические скопления жидкости, ↑ плотности жировой ткани около стенки желчного пузыря
• Повышенное накопление контраста в стенке желчного пузыря и его слизистой оболочке на Т1 ВИ с контрастным усилением, вероятное накопление контраста в окружающих желчный пузырь отделах печени (симптом «ободка»)
• Конкременты в желчном пузыре на Т1 ВИ или МРХПГ
• Неравномерное контрастное усиление стенки желчного пузыря, отсутствие накопления контраста в слизистой оболочке на ограниченном участке указывает на гангрену или перфорацию желчного пузыря
• Для улучшения диагностики используется гепатобилиарный контраст (например, Eovist), в норме выделяющийся в желчь:
о Отсроченное заполнение (больше, чем на 60 минут) или отсутствие заполнения желчного пузыря контрастом свидетельствует об остром холецистите
о Но и заполнение контрастом быстрее, чем за 60 минут, не позволяет исключить холецистит

5. УЗИ признаки острого калькулезного холецистита:
• Серошкальное УЗИ:
о Неосложненный холецистит:
- Холелитиаз (чаще всего обнаруживается неподвижный конкремент, внедрившийся в шейку или пузырный проток), сонографический симптом Мерфи, утолщение стенки желчного пузыря больше 3 мм
- Увеличение желчного пузыря больше 5 см по короткой оси
о Осложненный холецистит:
- Прободной холецистит: перихолецистический абсцесс и спадение желчного пузыря:
Сонографический признак «отверстия» (гало): дефект стенки желчного пузыря, обнаруживаемый при ультразвуковом исследовании
- Гангренозный холецистит: асимметричное утолщение стенки, линейные мембраны в просвете желчного пузыря:
Стрии (полоски) в желчном пузыре, в отличие от ранее существовавшего мнения, не являются убедительным доказательством гангрены
- Эмфизематозный холецистит: газ в просвете и стенке ЖП («яркие» эхогенные включения, отражающие ультразвук, с плотной и «грязной» задней акустической тенью):
Желчный пузырь с трудом визуализируется из-за включений газа, создающих акустическую тень
- Геморрагический холецистит: эхогенный сгусток в просвете желчного пузыря или в визуализирующихся отделах билиарного дерева
• Цветовая допплерография:
о Усиление васкуляризации стенки желчного пузыря (в случае гангренозного холецистита кровоток может отсутствовать)

6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Отсутствие визуализации желчного пузыря через четыре часа после инъекции радиофармпрепарата (или через тридцать минут после введения морфина)
о ↑ накопления радиофармпрепарата в ямке ЖП (симптом «ободка») вследствие гиперемии наблюдается у 35% пациентов:
- Крайне специфичный (но не чувствительный) признак острого холецистита
о Чувствительность (97%) и специфичность (90%) гепатобилиарной сцинтиграфии выше по сравнению с УЗИ (88% и 80% соответственно)
о Возможны ложноположительные результаты, связанные с недавним приемом пищи, длительным голоданием (>24 часов), гипералиментацией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нарушением функции печени

7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ - наилучший инструмент для скрининга
о Гепатобилиарная сцинтиграфия-для подтверждения диагноза, особенно, если результаты УЗИ неубедительны
о КТ с контрастным усилением: оценка возможных осложнений

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки острого калькулезного холецистита
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются воспалительные изменения желчного пузыря: утолщение его стенки и небольшое количество свободной жидкости возле его дна. И, что важнее, определяется также активная экстравазация в просвете желчного пузыря. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство, во время которого подтвердился геморрагический холецистит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в растянутом желчном пузыре визуализируется кровь высокой плотности, включения крови такой же плотности видны в кармане Моррисона и с внутренней стороны от желчного пузыря. Во время операции подтвердилась гангрена желчного пузыря, в полости которого обнаружилась желчь, смешанная с кровью.

в) Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита:

1. Акалькулезный холецистит:
• Воспаление желчного пузыря при отсутствии камней, обусловленное ишемией и стазом, обнаруживаемое обычно у пациентов в крайне тяжелом состоянии

2. Неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря:
• Самые частые причины: гепатит, гипоальбуминемия, застойная сердечная недостаточность, асцит, почечная недостаточность и т. д.

3. Острый панкреатит:
• Увеличение поджелудочной железы, появление жидкости возле нее, воспалительные изменения перипанкреатических тканей
• Возможно реактивное утолщение стенки желчного пузыря

4. Пептическая язвенная болезнь:
• Утолщение двенадцатиперстной кишки, воспалительные изменения окружающих тканей, эктопический газ (при перфорации)
• Стенка желчного пузыря может быть реактивно утолщена

5. Дивертикулит печеночного изгиба (ободочной кишки):
• Дивертикулез ободочной кишки, утолщение ее стенки, воспалительные изменения тканей, находящихся поблизости

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки острого калькулезного холецистита
(Слева) На рентгенограмме (КТ-скаут) у пациента с болью в животе и сепсисом (после операции) определяется газ в желчном пузыре. Включения газа также видны снаружи от желчного пузыря. Визуализируются стенты в обоих мочеточниках и хирургические клипсы.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяются признаки эмфизематозного холецистита — газ в просвете и стенке желчного пузыря. Включения жидкости и газа вокруг желчного пузыря, а также расположенные неподалеку от него, обусловлены перфорацией органа.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внедрение конкремента в шейку ЖП или пузырный проток
• Патофизиология:
о Заболевание нельзя объяснить лишь обструкцией пузырного протока
о Повреждение эпителия из-за внедрения камня → высвобождение провоспалительных медиаторов (таких как лизолецитин) → продукция дополнительных воспалительных медиаторов (простагландинов) — воспаление желчного пузыря
о Также играет роль вторичная инфекция, хотя инфицирование желчи происходит не у всех пациентов:
- Обнаруживается в 22-46% случаев
- Кишечная палочка, микроорганизмы родов Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter

2. Стадирование, градации и классификация острого калькулезного холецистита:

Гангренозный холецистит:
о Некроз стенки желчного пузыря и гангрена: у 25% пациентов о Увеличение частоты тяжелых осложнений/летальности
о Чаще всего возникает у пожилых людей; пациентов, страдающих сахарным диабетом; пациентов с дефицитом иммунитета

Прободной холецистит:
о Перфорация, предположительно, более распространенное осложнение острого акалькулезного холецистита
о Чаще всего перфорация возникает в результате прогрессирующего растяжения желчного пузыря с последующим разрывом
о Прободной холецистит может стать причиной возникновения перихолецистического абсцесса, в т.ч. и внутрипеченочного

Эмфизематозный холецистит:
о Вторичное инфицирование желчного пузыря газообразующей микрофлорой (например, Clostridium welchii)
о Заболевают преимущественно мужчины, особенно, страдающие сахарным диабетом
о Риск перфорации желчного пузыря при эмфизематозном холецистите повышается в пять раз

Геморрагический холецистит:
о Кровоизлияние само по себе может становиться причиной холецистита, поскольку пузырный проток заполняется продуктами распада крови и становится непроходимым
о Кровоизлияние может также быть обусловлено калькулезным или акалькулезным холециститом
о Также может возникать на фоне травмы, злокачественного новообразования, приема антикоагулянтов

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого калькулезного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая боль в правом подреберье, которая может отдавать в правое плечо или спину
о Повышение температуры тела, тошнота, рвота, отсутствие желания принимать пищу
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, палочкоядерные клетки
о Легкое повышение уровня ACT/АЛТ и амилазы
о Повышение уровня фосфатазы/билирубина позволяет заподозрить осложнения (синдром Мириззи, холангит, холедохолитиаз)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно старше 25 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о Острый холецистит в 90% случаев обусловлен желчными конкрементами
о Повышенная заболеваемость желчнокаменной болезнью наблюдается у представителей некоторых народностей:
- Латиноамериканцев, индейцев Пима, скандинавов
о Заболеваемость острым холециститом соотносится с частотой встречаемости желчных камней:
- Желчные конкременты имеются у 25% американцев

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии осложнений и своевременном оперативном вмешательстве прогноз крайне благоприятный
о Общая смертность, обусловленная острым холециститом, составляет 3% (меньше, чем 1% у детей и подростков и 10% у пациентов из группы высокого риска)
• При отсутствии лечения возможно возникновение гангренозного холецистита и перфорация желчного пузыря

4. Лечение:
• Экстренная холецистэктомия при отсутствии противопоказаний:
о Предпочтение отдается лапароскопической технике выполнения вмешательства, поскольку она позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений после операции и сократить сроки пребывания в стационаре
о В случае задержки оперативного лечения повышается риск развития осложнений, кроме того, возрастает риск отказа от лапароскопического подхода и выполнения операции открытым доступом (из-за локального воспаления)
• Чрескожная холецистостомия и антибиотикотерапия: у пациентов, которые не являются подходящими кандидатами для хирургического лечения:
о Временная мера для пациентов - кандидатов на хирургическое лечение из группы высокого риска

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Если воспалительные изменения сосредоточены преимущественно около двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, имеет место вторичное утолщение стенки желчного пузыря, необходимо исключить перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и панкреатит

ж) Список использованной литературы:
1. Atar Е et al: Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients with acute cholecystitis: complications and late outcome. Clin Radiol. 69(6):e247-52, 2014
2. Choi IY et al: Diagnosis of acute cholecystitis: value of contrast agent in the gallbladder and cystic duct on Gd-EOB-DTPA enhanced MR cholangiography. Clin Imaging. 38(2):174-8, 2014

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.3.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: