а) Определение:
• Острое воспаление желчного пузыря (ЖП), обусловленное обструкцией, причиной которой является конкремент в шейке или пузырном протоке
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Холелитиаз: наличие неподвижного конкремента, внедрившегося в шейку желчного пузыря или пузырный проток
о Утолщение стенки желчного пузыря
о Положительный сонографический симптом Мерфи: боль непосредственно в области желчного пузыря, усиливающаяся во время глубокого вдоха:
- Может отсутствовать у пожилых лиц, пациентов с сахарным диабетом или в состоянии анестезии, при некрозе ЖП
• Морфология:
о Увеличение желчного пузыря, принимающего округлую форму, в то время как в норме его форма - грушевидная
2. Рентгеноскопия:
• ЭРХПГ:
о Отсутствие заполнения желчного пузыря контрастом в результате обструкции пузырного протока или шейки желчного пузыря, обусловленной камнем
о У пациентов с холедохолитиазом могут также обнаруживаться конкременты в общем желчном протоке
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль в правом подреберье определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря и воспалительные изменения перихолецистического жира, позволяющие предположить острый холецистит.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме с жироподавлением у этого же пациента определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с едва заметными изъязвлениями. Во время операции подтвердился гангренозный холецистит.
3. КТ признаки острого калькулезного холецистита:
• Неосложненный холецистит:
о Увеличение желчного пузыря (>5 см по короткой оси)
о Утолщение стенки желчного пузыря (> 3 см), повышенное накопление контраста стенкой и слизистой оболочкой, воспалительные изменения окружающей жировой ткани
о Камни, состоящие из холестерина или билирубина, обычно не видны; визуализируются только конкременты с включениями кальция (15%)
о Повышенное накопление контраста в паренхиме печени, прилежащей к воспаленному желчному пузырю, особенно выраженное в артериальной фазе
• Осложненный холецистит:
о Гангренозный холецистит: отсутствие накопления контраста в стенке желчного пузыря на ограниченном участке (или диффузное), обусловленное некрозом:
- В зоне некроза могут возникать язвы или выпячивания стенки желчного пузыря
- Вытянутые мембраны в просвете желчного пузыря (из-за отслойки слизистой оболочки)
- Абсцесс стенки желчного пузыря или перихолецистический абсцесс
о Эмфизематозный холецистит: газ в просвете или стенке желчного пузыря:
- КТ-лучший метод визуализации газа в ЖП, позволяющий сделать заключение об эмфизематозном холецистите
о Геморрагический холецистит: наличие гиперденсного сгустка в просвете желчного пузыря, возможно, в сочетании с признаками активной экстравазации контраста:
- Кровь в просвете желчного пузыря или в желчных протоках
о Перфорация желчного пузыря: ограниченное перихолецистическое скопление жидкости или абсцесс возле дефекта стенки желчного пузыря, желчные камни вне его просвета:
- КТ позволяет лучше, чем УЗИ визуализировать дефект стенки
4. МРТ признаки острого калькулезного холецистита:
• Увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, желчные конкременты в просвете, перихолецистические скопления жидкости, ↑ плотности жировой ткани около стенки желчного пузыря
• Повышенное накопление контраста в стенке желчного пузыря и его слизистой оболочке на Т1 ВИ с контрастным усилением, вероятное накопление контраста в окружающих желчный пузырь отделах печени (симптом «ободка»)
• Конкременты в желчном пузыре на Т1 ВИ или МРХПГ
• Неравномерное контрастное усиление стенки желчного пузыря, отсутствие накопления контраста в слизистой оболочке на ограниченном участке указывает на гангрену или перфорацию желчного пузыря
• Для улучшения диагностики используется гепатобилиарный контраст (например, Eovist), в норме выделяющийся в желчь:
о Отсроченное заполнение (больше, чем на 60 минут) или отсутствие заполнения желчного пузыря контрастом свидетельствует об остром холецистите
о Но и заполнение контрастом быстрее, чем за 60 минут, не позволяет исключить холецистит
5. УЗИ признаки острого калькулезного холецистита:
• Серошкальное УЗИ:
о Неосложненный холецистит:
- Холелитиаз (чаще всего обнаруживается неподвижный конкремент, внедрившийся в шейку или пузырный проток), сонографический симптом Мерфи, утолщение стенки желчного пузыря больше 3 мм
- Увеличение желчного пузыря больше 5 см по короткой оси
о Осложненный холецистит:
- Прободной холецистит: перихолецистический абсцесс и спадение желчного пузыря:
Сонографический признак «отверстия» (гало): дефект стенки желчного пузыря, обнаруживаемый при ультразвуковом исследовании
- Гангренозный холецистит: асимметричное утолщение стенки, линейные мембраны в просвете желчного пузыря:
Стрии (полоски) в желчном пузыре, в отличие от ранее существовавшего мнения, не являются убедительным доказательством гангрены
- Эмфизематозный холецистит: газ в просвете и стенке ЖП («яркие» эхогенные включения, отражающие ультразвук, с плотной и «грязной» задней акустической тенью):
Желчный пузырь с трудом визуализируется из-за включений газа, создающих акустическую тень
- Геморрагический холецистит: эхогенный сгусток в просвете желчного пузыря или в визуализирующихся отделах билиарного дерева
• Цветовая допплерография:
о Усиление васкуляризации стенки желчного пузыря (в случае гангренозного холецистита кровоток может отсутствовать)
6. Радионуклидная диагностика:
• Гепатобилиарная сцинтиграфия:
о Отсутствие визуализации желчного пузыря через четыре часа после инъекции радиофармпрепарата (или через тридцать минут после введения морфина)
о ↑ накопления радиофармпрепарата в ямке ЖП (симптом «ободка») вследствие гиперемии наблюдается у 35% пациентов:
- Крайне специфичный (но не чувствительный) признак острого холецистита
о Чувствительность (97%) и специфичность (90%) гепатобилиарной сцинтиграфии выше по сравнению с УЗИ (88% и 80% соответственно)
о Возможны ложноположительные результаты, связанные с недавним приемом пищи, длительным голоданием (>24 часов), гипералиментацией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, нарушением функции печени
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ - наилучший инструмент для скрининга
о Гепатобилиарная сцинтиграфия-для подтверждения диагноза, особенно, если результаты УЗИ неубедительны
о КТ с контрастным усилением: оценка возможных осложнений
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются воспалительные изменения желчного пузыря: утолщение его стенки и небольшое количество свободной жидкости возле его дна. И, что важнее, определяется также активная экстравазация в просвете желчного пузыря. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство, во время которого подтвердился геморрагический холецистит.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением в растянутом желчном пузыре визуализируется кровь высокой плотности, включения крови такой же плотности видны в кармане Моррисона и с внутренней стороны от желчного пузыря. Во время операции подтвердилась гангрена желчного пузыря, в полости которого обнаружилась желчь, смешанная с кровью.
1. Акалькулезный холецистит:
• Воспаление желчного пузыря при отсутствии камней, обусловленное ишемией и стазом, обнаруживаемое обычно у пациентов в крайне тяжелом состоянии
2. Неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря:
• Самые частые причины: гепатит, гипоальбуминемия, застойная сердечная недостаточность, асцит, почечная недостаточность и т. д.
3. Острый панкреатит:
• Увеличение поджелудочной железы, появление жидкости возле нее, воспалительные изменения перипанкреатических тканей
• Возможно реактивное утолщение стенки желчного пузыря
4. Пептическая язвенная болезнь:
• Утолщение двенадцатиперстной кишки, воспалительные изменения окружающих тканей, эктопический газ (при перфорации)
• Стенка желчного пузыря может быть реактивно утолщена
5. Дивертикулит печеночного изгиба (ободочной кишки):
• Дивертикулез ободочной кишки, утолщение ее стенки, воспалительные изменения тканей, находящихся поблизости
(Слева) На рентгенограмме (КТ-скаут) у пациента с болью в животе и сепсисом (после операции) определяется газ в желчном пузыре. Включения газа также видны снаружи от желчного пузыря. Визуализируются стенты в обоих мочеточниках и хирургические клипсы.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяются признаки эмфизематозного холецистита — газ в просвете и стенке желчного пузыря. Включения жидкости и газа вокруг желчного пузыря, а также расположенные неподалеку от него, обусловлены перфорацией органа.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внедрение конкремента в шейку ЖП или пузырный проток
• Патофизиология:
о Заболевание нельзя объяснить лишь обструкцией пузырного протока
о Повреждение эпителия из-за внедрения камня → высвобождение провоспалительных медиаторов (таких как лизолецитин) → продукция дополнительных воспалительных медиаторов (простагландинов) — воспаление желчного пузыря
о Также играет роль вторичная инфекция, хотя инфицирование желчи происходит не у всех пациентов:
- Обнаруживается в 22-46% случаев
- Кишечная палочка, микроорганизмы родов Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter
2. Стадирование, градации и классификация острого калькулезного холецистита:
• Гангренозный холецистит:
о Некроз стенки желчного пузыря и гангрена: у 25% пациентов о Увеличение частоты тяжелых осложнений/летальности
о Чаще всего возникает у пожилых людей; пациентов, страдающих сахарным диабетом; пациентов с дефицитом иммунитета
• Прободной холецистит:
о Перфорация, предположительно, более распространенное осложнение острого акалькулезного холецистита
о Чаще всего перфорация возникает в результате прогрессирующего растяжения желчного пузыря с последующим разрывом
о Прободной холецистит может стать причиной возникновения перихолецистического абсцесса, в т.ч. и внутрипеченочного
• Эмфизематозный холецистит:
о Вторичное инфицирование желчного пузыря газообразующей микрофлорой (например, Clostridium welchii)
о Заболевают преимущественно мужчины, особенно, страдающие сахарным диабетом
о Риск перфорации желчного пузыря при эмфизематозном холецистите повышается в пять раз
• Геморрагический холецистит:
о Кровоизлияние само по себе может становиться причиной холецистита, поскольку пузырный проток заполняется продуктами распада крови и становится непроходимым
о Кровоизлияние может также быть обусловлено калькулезным или акалькулезным холециститом
о Также может возникать на фоне травмы, злокачественного новообразования, приема антикоагулянтов
д) Клинические особенности:
1. Проявления острого калькулезного холецистита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая боль в правом подреберье, которая может отдавать в правое плечо или спину
о Повышение температуры тела, тошнота, рвота, отсутствие желания принимать пищу
• Лабораторные данные:
о Лейкоцитоз, палочкоядерные клетки
о Легкое повышение уровня ACT/АЛТ и амилазы
о Повышение уровня фосфатазы/билирубина позволяет заподозрить осложнения (синдром Мириззи, холангит, холедохолитиаз)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно старше 25 лет
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о Острый холецистит в 90% случаев обусловлен желчными конкрементами
о Повышенная заболеваемость желчнокаменной болезнью наблюдается у представителей некоторых народностей:
- Латиноамериканцев, индейцев Пима, скандинавов
о Заболеваемость острым холециститом соотносится с частотой встречаемости желчных камней:
- Желчные конкременты имеются у 25% американцев
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии осложнений и своевременном оперативном вмешательстве прогноз крайне благоприятный
о Общая смертность, обусловленная острым холециститом, составляет 3% (меньше, чем 1% у детей и подростков и 10% у пациентов из группы высокого риска)
• При отсутствии лечения возможно возникновение гангренозного холецистита и перфорация желчного пузыря
4. Лечение:
• Экстренная холецистэктомия при отсутствии противопоказаний:
о Предпочтение отдается лапароскопической технике выполнения вмешательства, поскольку она позволяет уменьшить выраженность болевых ощущений после операции и сократить сроки пребывания в стационаре
о В случае задержки оперативного лечения повышается риск развития осложнений, кроме того, возрастает риск отказа от лапароскопического подхода и выполнения операции открытым доступом (из-за локального воспаления)
• Чрескожная холецистостомия и антибиотикотерапия: у пациентов, которые не являются подходящими кандидатами для хирургического лечения:
о Временная мера для пациентов - кандидатов на хирургическое лечение из группы высокого риска
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Если воспалительные изменения сосредоточены преимущественно около двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, имеет место вторичное утолщение стенки желчного пузыря, необходимо исключить перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и панкреатит
ж) Список использованной литературы:
1. Atar Е et al: Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients with acute cholecystitis: complications and late outcome. Clin Radiol. 69(6):e247-52, 2014
2. Choi IY et al: Diagnosis of acute cholecystitis: value of contrast agent in the gallbladder and cystic duct on Gd-EOB-DTPA enhanced MR cholangiography. Clin Imaging. 38(2):174-8, 2014
