а) Терминология:
1. Сокращения:
• Хроническая субдуральная гематома (хСДГ)
2. Определение:
• Хроническое (> 3 недель до нескольких месяцев) скопление продуктов крови в субдуральном пространстве:
о Могут наблюдаться очаги более острого кровоизлияния («смешанная» СДГ)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики хронической субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Внемозговое скопление крови в виде полумесяца, разделенное множественными септами и окруженное контрастированными мембранами и распространяющееся диффузно над пораженным полушарием
• Локализация:
о Потенциальное пространство между внутренним споем твердой и паутинной мозговой оболочкой
о Наиболее распространена супратенториальная локализация
• Морфология:
о Внемозговое скопление жидкости в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка
о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах
о Часто септировано, имеет внутренние мембранами о Кальцификация в 1-2%
о Контрастирование инкапсулирующих мембран
о У детей с повторным кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму
о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-изображениях меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации

2. КТ при хронической субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:
- Как правило, плотность гематомы соответствует плотности спинномозговой жидкости (СМЖ)
- Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от ги-перденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение - 3 недель
- Увеличение плотности и/или размера хСДГ в течение от трех недель до трех месяцев; вероятно вследствие повторных кровотечений из хрупких новообразованных капилляров наружной мембраны
- Окончательная резорбция большинства хСДГ происходит через > 3 месяцев (наружная мембрана стабилизируется и ее склонность к повторным кровотечениям нивелируется)
о Отложение кальция по периферии хронической гематомы, как правило, сохраняется в течение многих лет
• КТ с контрастированием:
о Смещение кнутри контрастированных сосудов коры
о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран

3. МРТ при хронической субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала вариабельна в зависимости от стадии эволюции:
- При стабильной/хронической СДГ сигнал изоинтенсивен ликвору
- Гиперинтенсивный сигнал отмечается при повторных кровоизлияниях или ↑ белка
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала вариабельна в зависимости от стадии эволюции:
- При стабильной/хронической СДГ сигнал изоинтенсивен ликвору
- Гиперинтенсивный сигнал отмечается при повторных кровоизлияниях
о Гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал отмечается при большинстве хСДГ (73%) и отражает повторные кровоизлияния о Мембраны обычно гипоинтенсивные
• PD-ВИ:
о Сигнал от изо- до гиперинтенсивного в зависимости от содержания белка или наличия повторных кровоизлияний в гематому
• FLAIR:
о В большинстве случаев гиперинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал:
- Зависит от присущей Т1-ВИ и Т2-ВИ характеристики сигнала и/или наличия белка
о Данная последовательность обычно наиболее чувствительна для обнаружения СДГ
• Т2 * GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал от продуктов крови гематомы подо-строй-хронической стадии
о Может отмечаться гиперинтенсивный сигнал вследствие Т2 эффектов
• ДВИ:
о Вариабельный сигнал
о Гиперинтенсивные внешние мембраны склонны к повторным кровоизлияниям
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Контрастирование гематомы по периферии и/или твердой мозговой оболочки
о При отсроченном сканировании определяется диффузия контраста внутрь СДГ
• Сигнал от СДГ довольно изменчив на МРТ:
о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом

4. Рекомендации по визуализации хронической субдуральной гематомы:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ-хороший скрининговый метод
о МРТ-наиболее информативный метод визуализации хронической субдуральной гематомы (хСДГ):
- Хроническая субдуральная гематома (хСДГ) часто имеет гиперинтенсивный сигнал (вследствие наличия метгемоглобина) на Т1-, Т2-, PD-ВИ, а также FLAIR
о МРТ показана для исследования пациентов с неслучайной травмой, так как обеспечивает более информативную визуализацию продуктов кровотечений различной давности
- МРТ обеспечивает более информативную визуализацию мембраны и тромба:
Утолщение или обширное распространение неомембран или тромба в сочетании с масс-эффектом являются показанием для эвакуации хронической субдуральной гематомы (хСДГ) и мембранэктомии
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте настройки широкого окна (150-200 HU) для идентификации субдуральной гематомы (СДГ) малых размеров

в) Дифференциальная диагностика:

1. Субдуральная гигрома:
• «Чистая» СМЖ (при оперативном вмешательстве/травме происходит разрыв паутинной мозговой оболчки)
• Кровь отсутствует; нет инкапсулирующих мембран
• Не контрастируется

2. Субдуральный выпот:
• Обычно является осложнением менингита
• Серозный экссудат, не СМЖ

3. Субдуральная эмпиема:
• Накопления гноя в субдуральном пространстве
• Периферийное контрастирование
• Ограничение диффузии (гиперинтенсивный сигнал на ДВИ) в центральных отделах образования

4. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Послеоперационные (шунт и т.д.)
• Внутричерепная гипотензия («проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка)
• Саркоидоз (изменения имеют узловую, бугристую структуру)

5. Опухоли:
• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
• Метастатическое поражение может также привести к СДГ, в частности метастазы рака молочной, предстательной желез, а также меланомы
• Контрастируемое объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке
• ± вовлечением черепа

6. Артефакты химического сдвига:
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ
• Проявляется при ↑ поля зрения или ↓ пропускной способности

г) Патология:

1. Общие характеристики хронической субдуральной гематомы:
• Этиология:
о СДГ наиболее часто возникает в результате травматического растяжения и разрыва мостовых корковых вен, дренируемых в синус твердой мозговой оболочки, в участке пересечения ими субдурального пространства
о Хроническая субдуральная гематома (СДГ):
- Развивается в течение 2-3 недель
- Может продолжать увеличиваться
- Может разрешиться самостоятельно при стабилизации мембраны
- Наличие на ДВИ у гематомы гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение и ее склонность к расширению
о Механизмы увеличения гематомы в объеме:
- Повторные кровоизлияния
- Экссудация сывороточного белка
• Ассоциированные аномалии:
о Травма является наиболее частой причиной

2. Стадирование и классификация:
• Кровь в субдуральном пространстве вызывает реакцию со стороны тканей, что приводит к организации и резорбции гематомы
• Хронические субдуральные гематомы (СДГ) могут быть классифицированы по внутренней архитектуре на следующие типы:
о Гомогенный/слоистый:
- Однородное содержимое; может быть многослойным стойким слоем свежей крови вдоль внутренней мембраны
о Сепаратный:
- Уровень гематокрита
- Иногда содержание постепенно изменяется («плавный переход»)
о Трабекулярный:
- Гетерогенная структура с внутренними перегородками
- Утолщенная или кальцинированная капсула

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Серозная жидкость с геморрагическим компонентом
• Инкапсулирована грануляционной тканью: «неомембраны» с хрупкими капиллярами
• 5% гематом разделены на множественные полости, имеющие уровни различной плотности жидкость-кровь
• Цикл повторных кровотечений → коагуляция → фибринолиз

4. Микроскопия:
• Наружная мембрана образована пролиферирующими фибробластами и капиллярами; предполагается, что хрупкие капилляры являются источником повторных кровоизлияний в хроническую субдуральную гематому (хСДГ)
• Внутренняя мембрана образована фибробластами твердой мозговой оболочки или пограничными клетками; формируют фиброколлагеновую капсулу

д) Клинические признаки хронической субдуральной гематомы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:
- Светлый промежуток при острой субдуральной гематоме (СДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы
о Другие симптомы обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст, но наибольший риск в пожилом возрасте
о Хроническая СДГ является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния у пожилых людей
• Эпидемиология:
о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы

3. Течение и прогноз:
• Степень тяжести первичной черепно-мозговой травмы является наиболее важным фактором, определяющим прогноз
• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в хСДГ
• 5% хСДГ характеризуются повторными кровоизлияниями: о Частота рецидивов:
- Более высокая при локализации СДГ в области основания черепа, чем при конвекситальной ее локализации
- Более высокая при двусторонних СДГ
- Высокая при сепаратном типе СДГ, низкая при трабекулярном типе СДГ
- Низкая при предоперационном объеме < 115 мл, остаточном послеоперационном объеме < 80 мл

4. Лечение хронической субдуральной гематомы:
• Хирургическое дренирование с резекцией мембран
• Риск рецидива хСДГ варьирует в зависимости от типа:
о Сепаратная СДГ имеет самый высокий риск; повторных кровоизлияний из утолщенной или кальцифицированной мембраны практически никогда не происходит

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастирование может помочь дифференцировать хроническую СДГ от пахименингопатий
• При отсутствии травмы в анамнезе следует предположить сосудистый генез гематомы или метастатическое поражение твердой мозговой оболочки

е) Список литературы:

1. Kolias AG et al: Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 10(10):570—578, 2014
2. Tseng JH et al: Risk factors for chronic subdural hematoma after a minor head injury in the elderly: a population-based study. Biomed Res Int. 2014:218646, 2014

- Также рекомендуем "Субарахноидальное кровоизлияние после травмы на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.3.2019