МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Диагностика травматического субарахноидального кровоизлияние на КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК)
2. Определение:
• Кровь в субарахноидальных пространствах:
о Располагается между мягкой и паутинной мозговыми оболочками

б) Визуализация:

1. Общие характеристики травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):
• Лучший диагностический критерий:
о Высокая плотность на бесконтрастной КТ
о Высокая интенсивность сигнала в области борозд, цистерн на FLAIR (у пациентов с травмой)
• Локализация:
о САК может быть очаговым или диффузным:
- Очаговая САК располагается в области контузии, субдуральной/эпидуральной гематомы, перелома, разрыва тканей:
Наиболее часто в области сильвиевой щели, нижней лобной доли, субарахноидальных пространств
Изолированно в бороздах конвекситальной поверхности (в области ушиба)
- Диффузно в субарахноидальном пространстве и/или базальных цистернах
- Гравитационно-зависимое растекание по намету мозжечка

2. КТ при травматическогом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК):
• Бесконтрастная КТ:
о Высокая плотность в субарахноидальном пространстве/цистернах
о Гиперденсная кровь в межножковой цистерне может быть единственным признаком слабовыраженного САК
о Признаки идентичны аневризмальному САК за исключением локализации:
- В области ушибов, субдуральной гематомы
- Борозды конвекситальной поверхности > базальные цистерны

Субарахноидальное кровоизлияние после травмы на КТ
(а) КТ, аксиальный срез: в бороздах, левой сильвиевой щели, обводной цистерне, а также в межполушарной борозде определяется гиперденсное субарахноидальное кровоизлияние.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: небольшое скопление гиперденсной жидкости вдоль левой средней лобной борозды, представляющей собой травматическое субарахноидальное кровоизлияние.

3. МРТ при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК):
• Т1-ВИ:
о Сигнал гиперинтенсивен сигналу от ликвора в желудочках («грязная» СМЖ)
• Т2-ВИ:
о Сигнал изоинтенсивен сигналу от ликвора (САК не обнаруживается)
• FLAIR:
о Гиперинтенсивные борозды/цистерны; более чувствительный, менее специфичный метод по сравнению с КТ
• Т2* GRE:
о Иногда определяется гипоинтенсивность сигнала
• ДВИ:
о Выявление тСАК-индуцированного спазма
- Ограничение диффузии в зонах ишемии

4. Ангиография:
• Традиционная ЦСА:
о Исключение аневризмы, выявление тСАК-индуцированного спазма: КТ-ангиография заменяет ЦСА
о Спазмированные сосуды по типу бусин:
- От 2-3 дней до двух недель после травмы

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ; FLAIR для выявления слабовыраженной САК

Субарахноидальное кровоизлияние после травмы на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в нескольких бороздах и в межножковой цистернах определяется скопление гиперденсной крови вследствие травматического субархноидального кровоизлияния (тСАК).
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: определяется аномальный гиперинтенсивный сигнал от СМЖ, расположенной в межножковой, а также обводной/четверохолмной цистернах. Также выявляется небольшое количество крови в гравитационно зависимом отделе правого лобного рога бокового желудочка.
Субарахноидальное кровоизлияние после травмы на КТ
(а) MPT, FAIR, аксиальный срез: от СМЖ правой сильвиевой щели, а также в нескольких бороздах правого полушария определяется аномальный гиперинтенсивный сигнал, соответствующий травматическому субарахноидальному кровоизлиянию (тСАК).
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: двустороннее расширение борозд (больше справа) за счет скопления изоденсной ликвору крови (подострая-хроническая стадия САК).

в) Дифференциальная диагностика травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):

1. Нетравматическое САК (нтСАК):
• Разрыв аневризмы:
о Является причиной 80-90% всех нтСАК о Визуализация аневризмы при ЦСА, КТ-, МР-ангиографии в > 90% случаев
• Разрыв расслаивающей аневризмы
• Артериовенозная мальформация (АВМ):
о Причина 15% нтСАК
о Визуализация АВМ при ЦСА, КТ-, МР-ангиографии
• Перимезенцефальное венозное кровоизлияние:
о Ограничено базальными цистернами: тромб вокруг основной артерии
о При ЦСА, КТ-, МР-ангиографии изменений не выявляется
• Ишемический инсульт с реперфузионным кровотечением: О Ишемический инсульт в анамнезе
• Антикоагулянтная терапия:
о Длительная терапия варфарином (кумадином); обычно нераспознанная легкая черепно-мозговая травма
о Злоупотребление алкоголем как причина аномальной коагуляции
• Патология крови:
о Обычно наличие указаний в анамнезе
• Эклампсии (гипертензия, вызванная беременностью):
о Осложнения, симптоматика эклампсии в анамнезе
• Спинальная сосудистая мальформация:
о При начальной и повторной ЦСА сосудов головного мозга мальформации не выявляется
о МРТ: спинальное САК, отек спинного мозга
о МР-ангиография и ЦСА позволяют установить диагноз

2. Менингит: клеточный и белковый детрит:
• «Грязная» СМЖ на КТ
• Гиперинтенсивный сигнал на FLAIR вследствие укорочения Т1 и отсутствия обнуления сигнала

3. Карциноматозный менингит:
• Клеточная СМЖ предотвращает обнуление сигнала от СМЖ на FLAIR

4. Псевдосубарахноидальное кровоизлияние:
• Выраженный отек мозга → диффузное снижение плотности головного мозга
• Твердая мозговая оболочка, циркулирующая кровь в артериях/венозных синусах относительно гиперденсна по сравнению с соседней мозговой тканью

5. Введение гадолиния:
• В/в введение гадолиний содержащего контрастного препарата при рутинной МРТ с контрастированием может обусловливать гиперинтенсивный сигнал на FLAIR:
о Инсульт, глиомы высокой степени злокачественности или менингиомы (поверхности новообразований контактируют с субарахноидальными пространствами/желудочками)
о Изменения СМЖ более выражены возле патологического очага и/или пораженного полушария

6. Вдыхание кислорода высокой концентрации:
• 100% O2 во время общей анестезии:
о Может обусловливать неполное обнуление сигнала от субарахноидальной СМЖ
о Гиперинтенсивный на FLAIR сигнал от СМЖ, располагающейся в области борозд
о В СМЖ желудочков патологических изменений не выявляется

г) Патология:

1. Общие характеристики травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):
• Этиология:
о Разрыв сосудов, располагающихся в субарахноидальном пространстве
о Травматическая расслаивающая аневризма → САК в базальные цистерны:
- Чаще при расслоении позвоночной артерии
- Возможно при переломе костей основания черепа
- Имитирует аневризмальное САК
• Генетика:
о АРОЕ еε аллель предрасполагает к неблагоприятному исходу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), САК, геморрагического инсульта
• Ассоциированные аномалии:
о Ушибы, субдуральная или эпидуральная гематома, диффузное аксональное повреждение

2. Стадирование и классификация:
• Класс 1: тонкий слой крови < 5 мм
• Класс 2: толстый слой крови > 5 мм
• Класс 3: тонкий слой крови в сочетании с объемным(и) повреждением(ями)
• Класс 4: толстый слой крови в сочетании с объемным(и) повреждением(ями)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острое скопление крови в бороздах/цистернах
• Данные аутопсии:
о Кровотечение из корковых артерий/вен
о Кровотечение из области поверхностных ушибов

4. Микроскопия:
• Превращения гемоглобина при САК отличаются от описанных при внутримозговой гематоме:
о Более медленное превращение, распад
о Вероятно является вторичным по отношению к высокому парциальному давлению кислорода субарахноидальной СМЖ

г) Клинические признаки травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК):

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Головная боль, рвота, нарушение сознания
• Другие признаки/симптомы:
о Возможен ↑ риск пролонгации корригированного интервала Q-T на ЭКГ, желудочковой тахикардии, внезапной смерти
• Клинический профиль:
о Травма (не разрыв аневризмы) является наиболее частой причиной САК

2. Демография:
• Возраст:
о Медиана = 43 года (среднеквадратическое отклонение = 21,1 год)
• Пол:
о М:Ж = 2:1 при подтвержденной черепно-мозговой травме
• Эпидемиология
о тСАК обнаруживаются у 33% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и у 60% пациентов с тяжелой ЧМТ
о При аутопсии обнаруживается практически у всех таких пациентов
о тСАК-ассоциированный вазоспазм отмечается в 2-10% случаев
• Факторы риска при ЧМТ:
о Молодой возраст, низкий доход, хроническое злоупотребление алкоголем/наркотическими веществами
о Предыдущие эпизоды ЧМТ

3. Течение и прогноз:
• Исход определяется при анализе регрессии согласно:
о Шкале комы Глазго
о Количеству крови в субарахноидальном пространстве
• Изолированная тСАК при ЧМТ средней степени тяжести:
о Обычно имеет доброкачественное течение
о При отсутствии какой-либо другой значительной травмы можно обойтись без диагностической визуализации в динамике/лечения в условиях ОИТ
• При сочетании САК с другими травматическими повреждениями внутричерепных структур прогноз неблагоприятный:
о Количество тСАК при первичной КТ коррелирует с отсроченной ишемией, неблагоприятным исходом
о У 46-78% пациентов с ЧМТ умеренной и тяжелой степенями тяжести в сочетании с тСАК отмечается:
- Высокая заболеваемость, что приводит к тяжелой инвалидности и вегетативному состоянию
Высокий уровень смертности (выше более, чем в два раза)
• Острая гидроцефалия:
о Редко; как правило, обусловлена обструкцией свернувшейся крови водопровода или выпускного отверстия IV желудочка
о Обструктивная не сообщающаяся гидроцефалия:
- Асимметричная дилатация желудочков
• Отсроченная гидроцефалия:
о Нарушение резорбции СМЖ
о Обструктивная сообщающаяся гидроцефалия:
- Симметричная желудочковая дилатация
о Наблюдается у 11.96% пациентов с ЧМТ после трехмесячного периода наблюдения
о Корреляция между локализацией травматического субарахноидального кровоизлияния (тСАК) и развитием гидроцефалии отсутствует
• Вазоспазм:
о При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии (тСАК) развивается раньше, чем при аневризмальном САК
о Пик - 7-10 дней после травмы
о Угроза остается до двух недель
о Редкая причина посттравматического инсульта
• Отмечается ↓ нейропсихологических функций, худший профессиональный исход по сравнению с лицами без САК в течение одного года наблюдения

4. Лечение:
• Поддерживающая терапия является основным методом лечения:
о Интубация, кислородная поддержка, в/в введение жидкости, измененные основные показатели жизненно важных функций
о Седативные препараты; препараты для снятия боли, тошноты и рвоты
о Антиконвульсанты при судорогах
• Нимодипин (блокатор кальциевых каналов) может предотвратить вазоспазм и его осложнения

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК) часто сопровождается дополнительными повреждениями
• Часто отмечается изолированное скопление крови в бороздах супратенториально
• Единственным признаком слабовыраженного субарахноидального кровоизлияния (САК) может быть наличие гиперденсной крови в межножковой цистерне

е) Список литературы:

  1. Rubino S et al: Outpatient follow-up of nonoperative cerebral contusion and traumatic subarachnoid hemorrhage: does repeat head CT alter clinical decision-making? J Neurosurg. 121 (4):944—9, 2014
  2. Servadei F et al: Traumatic Subarachnoid Hemorrhage. World Neurosurg. ePub, 2014
  3. Quigley MR et al: The clinical significance of isolated traumatic subarachnoid hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 74(2):581-4, 2013
  4. Yuh ELet al: Magnetic resonance imaging improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Ann Neurol. 73(2):224-35, 2013

- Также рекомендуем "Ушиб головного мозга на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.3.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.