а) Терминология:
1. Сокращения:
• Острая субдуральная гематома (оСДГ)
2. Определение:
• Острое кровоизлияние внутри/между внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки и паутинной мозговой оболочкой

б) Визуализация:

1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ: гиперденсное внемозговое скопление крови в форме полумесяца, диффузно распространяющееся над поверхностью пораженного большого полушария головного мозга
• Локализация:
о Между паутинной мозговой оболочкой и внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки
о Над большими полушариями головного мозга > межполушарная, перитенториальная локализация
• Морфология:
о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может простираться вдоль серпа, намета мозжечка, а также до дна передней и средний черепных ямок

2. КТ при острой субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ
о Острейшая СДГ (≤ 6 часов) может иметь гетерогенную плотность или быть гиподенсной
о Острая субдуральная гематома (оСДГ) (от шести часов до трех дней):
- оСДГ: 60% гомогенно гиперденсны
- 40% имеют смешанную гипер-, гиподенсную структуру за счетактивного кровотечения (симптом водоворота), скопления СМЖ вследствие разрыва паутинной оболочки, а также ретракции кровяного сгустка
- Редко: изоденсная острая субдуральная гематома (оСДГ) (коагулопатия, анемия с Hb < 80-100 г/л)
- При отсутствии нового кровоизлияния плотность уменьшается + 1,5 HU/день
• КТ с контрастированием:
о Смещение кнутри корковых вен и границы перехода серое-белое вещество
о Твердая мозговая оболочка и мембраны контрастируются в подострой стадии

3. МРТ при острой субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Острейшая стадия (< 12 часов): сигнал от изо- до умеренно гиперинтенсивного
о Острая стадия (от 12 часов до двух дней): умеренно гипоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Острейшая стадия: умеренно гиперинтенсивный сигнал
о Острая стадия: гипоинтенсивный сигнал
• FLAIR:
о Обычно гиперинтенсивный ликвору сигнал
о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от относительных эффектов на время Т1 и Т2
- Острые гематомы могут быть изоинтенсивны ликвору вследствие эффекта укорочения времени Т2, вызванного внутриклеточным метгемоглобином
о Последовательность, на которой наиболее заметна СДГ
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал (кроме острейшей стадии)
• ДВИ:
о Гетерогенный сигнал (неспецифично)
о Помогает дифференцировать внемозговую эмпиему (заметный гиперинтенсивный сигнал в центре) от кровоизлияния
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастирование смещенных корковых вен о Гематома не контрастируется (на отсроченных изображениях иногда определяется минимальное контрастирование)
• МР-сигнал от СДГ довольно изменчив:
о Часто развивается подобно интрапаренхиматозному кровоизлиянию
о Часто развиваются повторные кровоизлияния; при первичном обследовании возможно обнаружение продуктов как острого, так и хронического кровоизлияния
о Сигнал от СДГ может быть разным вследствие возможного повторного кровотечения; точное определение давности кровоизлияния затруднительно
о Разрыв мембран, образованных мягкой и паутинной оболочками, может привести к просачиванию СМЖ в СДГ и изменению интенсивности сигнала путем «разведения» крови ликвором

4. Ангиография:
• КТ-ангиография:
о Масс-эффект, оказываемый внемозговым скоплением крови; смещение вен из внутренней пластинки костей черепа
о ЦСА применяется только при возникновении в ходе КТ-ангиографии подозрения на повреждение нижележащих сосудов

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ в качестве первоначального скринингового исследования:
- Используйте как костный, так и мягкотканный алгоритмы реконструкции
- Используйте как стандартное мозговое, так и широкие окна (150HU)
- Корональная и сагиттальная реформации лучше всего подходят для обнаружения небольших СДГ
о МРТ является более чувствительным методом, но редко используется:
- Более информативна в определении распространенности, давности СДГ
- ± дополнительные данные о черепно-мозговой травме

в) Дифференциальная диагностика острой субдуральной гематомы (оСДГ):

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:
• Субдуральная гигрома:
о «Чистая» СМЖ, отсутствие инкапсулирующих мембран
• Субдуральный выпот:
о Скопление ксантохромной жидкости при менингите или вследствие транссудацией плазмы через мембрану
о Имеет схожую со СМЖ плотность
• Эмпиема: периферийное контрастирование, гиперинтенсивна на FLAIR; ограничение диффузии на ДВИ

2. Эпидуральная гематома:
• Внемозговое скопление крови двояковыпуклой формы
• Часто сочетается с переломом
• Может распространяться за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа, ограниченные швами

3. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Нейросаркоидоз: изменения часто имеют бугристую структуру
• Послеоперационные (например, шунтирование)
• Внутричерепная гипотензия:
о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание мозжечка

4. Опухоль:
• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, накапливающее контраст:
о Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
о Признаки объемного образования, не имеет форму полумесяца:
- ± вовлечение черепа и экстракраниальнх мягких тканей

5. Артефакт химического сдвига (МРТ):
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ:
о Проявляется при Т поля зрения или I пропускной способности
о Активнее проявляется при большей напряженности магнитного поля

г) Патология:

1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Этиология:
о Травма является наиболее частой причиной:
- Разрыв мостовых корковых вен, которые, пересекая субдуральное пространство, впадают в синусы твердой мозговой оболочки
- Образуются при прямой травме, а также при других воздействиях, не связанных с нанесением удара (падение)
- Травма может быть незначительной, особенно у пожилых:
Часто повторная с начальными субклиническими проявлениями
о Нетравматический генез (спонтанная) острой субдуральной гематомы (оСДГ) реже встречается у лиц не пожилого возраста:
- Вскрытие интрапаренхиматозной гематомы в субарахноидальное, а затем и субдуральное пространство
- Разрыв аневризмы
- Сосудистые мальформации: дуральная артериовенозная фистула, артериовенозная мальформация (АВМ), кавернома:
Как правило, присутствуют и другие кровоизлияния (паренхиматозные и/или субарахноидальные)
- Мойамойа (большая предрасположенность к кровоизлиянию у взрослых, к ишемии у детей)
- Инвазия твердой мозговой оболочки опухолью с вторичным кровоизлиянием (рак предстательной железы)
- Спонтанное кровоизлияние с тяжелой коагулопатией
о Предрасполагающие факторы:
- Атрофия
- Желудочковое шунтирование (→ увеличение тяги на верхние корковые вены)
- Антикоагулянтная терапия, нарушение внешнего или внутреннего пути коагуляции (например, злоупотребление алкоголем)
• Ассоциированные аномалии:
о > 70% пациентов имеют другие существенные сопутствующие травматические повреждения
о Масс-эффект, смещение структур > толщины острой субдуральной гематомы (оСДГ) - подозрение на наличие нижележащего отека/эксайтотоксического повреждения

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома в форме полумесяца, имеющая вид «смородинового желе»
• Мембраны/грануляционная ткань развивается позже

3. Микроскопия:
• Наружная мембрана состоит из пролиферирующих фибробластов и капилляров:
о Хрупкие капилляры могут стать источником повторных кровоизлияний
• Внутренняя мембрана (из фибробластов твердой мозговой оболочки или пограничных клеток) формирует фиброколлагеновую капсулу

д) Клиническая картина острой субдуральной гематомы:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего следуют за травмой
о Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:
- «Светлый» промежуток при острой субдуральной гематоме (оСДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы
- Пациенты с ранним появлением симптомов (< 4 часов), а также лица преклонного возраста имеют неблагоприятный прогноз
о Другие симптомы (очаговая симптоматика, судороги) обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией
о Коагулопатия или антикоагулянтная терапия увеличивают риск и степень кровоизлияния

2. Демография:
• Любой возраст, чаще встречается у пожилых людей
• М = Ж
• Эпидемиология:
о СДГ обнаруживается в 30% случаев в ходе аутопсии при черепно-мозговой травме

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения может медленно увеличиваться в объеме, усиливая масс-эффект
• Компримирует и смещает нижележащий мозг
• Часто возникают повторные кровоизлияния; обнаружение СДГ у детей вызывает подозрение на неслучайную травму

4. Лечение:
• Неблагоприятный прогноз (смертность 35-90%):
о Неотложное предоперационное назначение высоких доз маннитола может благоприятно сказаться на исходе
• Хирургически значимые признаки (особенно у пожилых):
о Максимальная толщина гематомы (> 10 мм), смещение срединных структур
• Летальный исход при объеме гематомы > 8-10% от внутричерепного объема

е) Диагностическая памятка острой субдуральной гематомы:

1. Обратите внимание:
• Бесконтрастная КТ является скрининговым исследованием
• МРТ следует выполнять при выявлении большей степени масс-эффекта и/или выраженности симптомов, чем ожидалось для данного размера субдуральной гематомы (СДГ):
о Помогает определить распространенность травматического повреждения мозга
о МРТ позволяет выявить нетравматические причины
• У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности необходимо подозревать неслучайную травму

2. Советы по интерпретации изображений:
• При КТ в широком окне более заметны едва различимые субдуральные гематомы (СДГ)
• FLAIR, Т2*, как правило, являются наиболее чувствительными в выявлении СДГ последовательностями
• КТ-плотность и МР-интенсивность гематомы имеют различные значения в зависимости от давности и обширности повторного кровоизлияния, а также наличия примеси СМЖ (при разрыве паутинной мозговой оболочки)

ж) Список литературы:

1. Coombs JB et al: Acute spontaneous subdural hematoma in a middle-aged adult: case report and review of the literature. J Emerg Med. 47(3): e63-8, 2014
2. Evans JA et al: A simple tool to identify elderly patients with a surgically important acute subdural haematoma. Injury. ePub, 2014
3. Monea AG et al: The biomechanical behaviour of the bridging vein-superior sagittal sinus complex with implications for the mechanopathology of acute subdural haematoma. J Mech Behav Biomed Mater. 32:155-65, 2014
4. Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013

- Также рекомендуем "Подострая субдуральная гематома на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019