МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Подострая субдуральная гематома (пСДГ)
2. Определения:
• Подострое (приблизительно от трех дней до трех недель) скопление частично лизированного тромба и резорбирующихся продуктов крови, окруженное грануляционной тканью («мембраной»)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Внемозговая гематома в форме полумесяца КТ-плотностью от изо- до гиподенсной, распространяющаяся диффузно над полушариями
• Локализация:
о Между паутинной и твердой мозговой оболочкой или в пределах внутреннего слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки
• Морфология:
о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка
о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах:
- Часто отмечается сглаженность борозд
о У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму
о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-томограммах меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации

Подострая субдуральная гематома на КТ
(а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с СДГ в поздней подострой стадии и с умеренной корковой атрофией определяется различие между почти изоденсной СДГ и гиподенсной СМЖ в подлежащих компримированных субарахноидальных пространствах.
(б) СДГ различной давности распространены среди пожилых пациентов, подвергающихся антикоагулянтной терапии. СДГ справа является подострой (изоденсна по отношению к подлежащей мозговой ткани), а гематома слева имеет большую давность (хроническая). Обратите внимание на тяжелую компрессию подлежащего головного мозга и борозд. Серп мозга частично кальцифицирован.

2. КТ при подострой субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о КТ-плотность от изо- до гипоинтенсивной; может иметь такую же плотность, как нижележащая кора головного мозга
о Медиальное смещение перехода между серым и белым веществом (СВ БВ)
о Поверхностные борозды не доходят до внутренней пластинки костей свода черепа
о Возможна визуализация линии «точек» из спинномозговой жидкости (СМЖ), сформированных за счет смещенных/компримированных борозд
о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:
- Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от гиперденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение - 3 недель
- Повторное кровоизлияние может обусловливать смешанную плотность гематомы
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран
о Смещение кнутри контрастированных корковых сосудов

Подострая субдуральная гематома на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 59 лет с судорожным синдромом и без явных указаний на травму головы в анамнезе в области правой лобной доли определяется в немозговое скопление жидкости, слегка гиперденсной по отношению к СМЖ в нижележащих бороздах.
(б) MPT, Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется билатеральное субдуральное скопление жидкости, слегка гиперинтенсивное по отношению к СМЖ. Такая МР картина типична для подострой СДГ

3. МРТ при подострой субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Сигнал обычно от изо- (ранняя пСДГ) до гиперинтенсивного (поздняя пСДГ)
• Т2-ВИ:
о Сигнал вариабелен; со временем становится более гиперинтенсивным (внеклеточный метгемоглобин)
о Возможна визуализация линейного участка гипоинтенсивного сигнала вследствие повторных кровоизлияний из мембран
• PD-ВИ:
о Вариабельный сигнал: от изо- до гиперинтенсивного в зависимости от содержания белка или наличия повторных кровоизлияний в гематому и относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения
• FLAIR:
о Сигнал меняется в зависимости от относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения О Как правило, сигнал от гематомы не подавляется:
- Выраженное укорочение Т1 часто приводит к яркому сигналу на FLAIR
- Сигнал может быть гипоинтенсивным (ранняя пСДГ) вследствие эффектов укорочения Т2:
Ранние подострые гематомы малых размеров могут быть почти «невидимыми» на FLAIR
Внимательно осмотрите анатомические структуры на предмет наличия масс-эффекта, сглаживания борозд и/или смещения сосудов
• Т2* GRE:
о Часто отмечается артефакт восприимчивости («зоны выцветания»)
• ДВИ:
о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от давности гематомы
- Серповидная форма, гиперинтенсивная гематома с гипоинтенсивным ободком по периферии:
«Двуслойная» структура
Наличие гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение из внешней мембраны
- Гиперинтенсивные фокусы соответствуют плотным тромбам
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Часто отмечается контрастирование и утолщение твердой мозговой оболочки
о Возможно контрастирование мембран:
- Нестабильные СДГ склонны к повторным кровоизлияниям
- При отсроченном сканировании возможно выявить диффузию контраста внутрь СДГ
• Сигнал от СДГ на МРТ часто схож с сигналом от внутримозговой гематомы:
о Исключением является ранние подострые гематомы О T2-ВИ/FLAIR может быть гиперинтенсивна в начале пСДГ
• Предпочтительна ранняя МРТ, поскольку большинство сочетанных травм наиболее заметны в начале подострой фазы

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода
о Рассмотреть возможность применения КТ с контрастированием для визуализации разделения гематомы на полости
о МРТ является более чувствительным методом в диагностике СДГ:
Позволяет обнаруживать дополнительные признаки черепно-мозговой травмы
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте FLAIR, ДВИ и GRE в протоколе МР-исследования, показанном при кровоизлиянии/травме

Подострая субдуральная гематома на МРТ
(а) MPT, FLAIR: у этого же пациента выявляется отсутствие подавления сигнала от подострых скоплений жидкости, что отражает их отличие от нормальной СМЖ.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется, что наружная мембрана пСДГ накапливает контраст. Указанные признаки характерны для гематомы в поздней подострой стадии.

в) Дифференциальная диагностика подострой субдуральной гематомы:

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:
• Выпот:
о МРТ: сигнал, как правило, соответствует сигналу от ликвора
о Часто наблюдается при менингите, в послеоперационном периоде, при внутричерепной гипотензии
• Эмпиема:
о МРТ: периферийное контрастирование; ДВИ+
о Часто наблюдается при инфекционном поражении пазухи или при проникающем ее ранении
• Гигрома:
о МРТ: сигнал соответствует сигналу от ликвора; нет мембран
о Образуется вследствие разрыва паутинной мозговой оболочки; без кровотечения

2. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Послеоперационные (шунт и т.д.)
• Внутричерепная гипотензия:
о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка
• Саркоидоз (изменения часто имеют узловую, более бугристую структуру)

3. Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:
• Диффузное утолщение и контрастирование твердой мозговой оболочки

4. Опухоль:
• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
• Объемное образование с основанием втвердой мозговой оболочке ± вовлечение черепа

5. Артефакт химического сдвига:
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ

г) Патология:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы (пСДГ):
• Этиология:
о Травматическое растяжение/разрыв мостовых корковых вен в участке пересечения ими субдурального пространства
о Травма может быть незначительной, особенно у пожилых
о Механизмы увеличения гематомы в объеме:
- Повторные кровоизлияния
- Экссудация сывороточного белка

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мембраны: грануляционная ткань в совокупности с резорбирующимися продуктами крови
• Расширение гематомы связано с повторными кровоизлияниями из внешней мембраны
• Внутренняя мембрана связана с лизисом субдуральной гематомы

д) Клиническая картина подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания
• Другие признаки/симптомы:
о Головные боли, судороги, очаговая неврологическая симптоматика

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые и пожилые люди
• Пол
о М>Ж
• Эпидемиология:
о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы

3. Течение и прогноз:
• Возможно спонтанное разрешение или увеличение в объеме
• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в подострую и хроническую СДГ
• При локализации СДГ в области основания черепа наблюдается более высокая частота рецидивов, чем при конвекситальной ее локализации

4. Лечение:
• Хирургическое дренирование показано при увеличении объема гематомы/симптоматическом течении
• При наличии мембран выполняется их резекция
• У гематом с «сепаратным» морфологическим типом вероятность повторных кровоизлияний выше

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При подозрении на наличие изоденсной СДГ следует провести исследование с контрастом для визуализации формирования мембраны/ разделения гематомы на полости
• МРТ с ДВИ для оценки наличия мембран
2. Советы по интерпретации изображения:
• Помните: МР сигнал СДГ довольно изменчив:
о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом
• Контрастирование полезно для дифференцирования пСДГ и хронической СДГ от пахименингопатий
• При наличии пСДГ без травмы в анамнезе, следует оценить состояние свертывающей системы крови и выполнить поиск признаков внутричерепной гипотензии

ж) Список литературы:

  1. Kolias AG et al: Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 10(10):570—578, 2014
  2. Kompheak H et al: Surgery for bilateral large intracranial traumatic hematomas: evacuation in a single session. J Korean Neurosurg Soc. 55(6):348—52, 2014
  3. Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013
  4. Nayil K et al: Subdural hematomas: an analysis of 1181 Kashmiri patients. World Neurosurg. 77(1 ):103-10, 2012
  5. Tehli О et al: Subdural hematomas and emergency management in infancy and childhood: a single institution's experience. Pediatr Emerg Care. 27(9):834-6, 2011
  6. Kemp AM et al: What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clin Radiol. 64(5):473—83, 2009
  7. Souirti Z et al: Spontaneous bilateral subacute subdural hematoma revealing intracranial hypotension. Neurosciences (Riyadh). 14(4):384—5, 2009
  8. Duhem R et al: [Main temporal aspects of the MRI signal of subdural hematomas and practical contribution to dating head injury.] Neurochirurgie. 52(2-3 Pt 1 ):93— 104, 2006
  9. Kuwahara S et al: Diffusion-weighted imaging of traumatic subdural hematoma in the subacute stage. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(9):464—9. 2005
  10. Kuwahara S et al: Subdural hyperintense band on diffusion-weighted imaging of chronic subdural hematoma indicates bleeding from the outer membrane. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(3):125-31,2005
  11. Mori К et al: Delayed magnetic resonance imaging with GdD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg Neurol. 53(4):303-10; discussion 310-1, 2000

- Также рекомендуем "Хроническая субдуральная гематома на КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: