Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Подострая субдуральная гематома (пСДГ)
2. Определения:
• Подострое (приблизительно от трех дней до трех недель) скопление частично лизированного тромба и резорбирующихся продуктов крови, окруженное грануляционной тканью («мембраной»)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Внемозговая гематома в форме полумесяца КТ-плотностью от изо- до гиподенсной, распространяющаяся диффузно над полушариями
• Локализация:
о Между паутинной и твердой мозговой оболочкой или в пределах внутреннего слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки
• Морфология:
о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка
о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах:
- Часто отмечается сглаженность борозд
о У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму
о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-томограммах меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации
(а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с СДГ в поздней подострой стадии и с умеренной корковой атрофией определяется различие между почти изоденсной СДГ и гиподенсной СМЖ в подлежащих компримированных субарахноидальных пространствах.
(б) СДГ различной давности распространены среди пожилых пациентов, подвергающихся антикоагулянтной терапии. СДГ справа является подострой (изоденсна по отношению к подлежащей мозговой ткани), а гематома слева имеет большую давность (хроническая). Обратите внимание на тяжелую компрессию подлежащего головного мозга и борозд. Серп мозга частично кальцифицирован.
2. КТ при подострой субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о КТ-плотность от изо- до гипоинтенсивной; может иметь такую же плотность, как нижележащая кора головного мозга
о Медиальное смещение перехода между серым и белым веществом (СВ БВ)
о Поверхностные борозды не доходят до внутренней пластинки костей свода черепа
о Возможна визуализация линии «точек» из спинномозговой жидкости (СМЖ), сформированных за счет смещенных/компримированных борозд
о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:
- Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от гиперденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение - 3 недель
- Повторное кровоизлияние может обусловливать смешанную плотность гематомы
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран
о Смещение кнутри контрастированных корковых сосудов
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 59 лет с судорожным синдромом и без явных указаний на травму головы в анамнезе в области правой лобной доли определяется в немозговое скопление жидкости, слегка гиперденсной по отношению к СМЖ в нижележащих бороздах.
(б) MPT, Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется билатеральное субдуральное скопление жидкости, слегка гиперинтенсивное по отношению к СМЖ. Такая МР картина типична для подострой СДГ
3. МРТ при подострой субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Сигнал обычно от изо- (ранняя пСДГ) до гиперинтенсивного (поздняя пСДГ)
• Т2-ВИ:
о Сигнал вариабелен; со временем становится более гиперинтенсивным (внеклеточный метгемоглобин)
о Возможна визуализация линейного участка гипоинтенсивного сигнала вследствие повторных кровоизлияний из мембран
• PD-ВИ:
о Вариабельный сигнал: от изо- до гиперинтенсивного в зависимости от содержания белка или наличия повторных кровоизлияний в гематому и относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения
• FLAIR:
о Сигнал меняется в зависимости от относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения О Как правило, сигнал от гематомы не подавляется:
- Выраженное укорочение Т1 часто приводит к яркому сигналу на FLAIR
- Сигнал может быть гипоинтенсивным (ранняя пСДГ) вследствие эффектов укорочения Т2:
Ранние подострые гематомы малых размеров могут быть почти «невидимыми» на FLAIR
Внимательно осмотрите анатомические структуры на предмет наличия масс-эффекта, сглаживания борозд и/или смещения сосудов
• Т2* GRE:
о Часто отмечается артефакт восприимчивости («зоны выцветания»)
• ДВИ:
о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от давности гематомы
- Серповидная форма, гиперинтенсивная гематома с гипоинтенсивным ободком по периферии:
«Двуслойная» структура
Наличие гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение из внешней мембраны
- Гиперинтенсивные фокусы соответствуют плотным тромбам
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Часто отмечается контрастирование и утолщение твердой мозговой оболочки
о Возможно контрастирование мембран:
- Нестабильные СДГ склонны к повторным кровоизлияниям
- При отсроченном сканировании возможно выявить диффузию контраста внутрь СДГ
• Сигнал от СДГ на МРТ часто схож с сигналом от внутримозговой гематомы:
о Исключением является ранние подострые гематомы О T2-ВИ/FLAIR может быть гиперинтенсивна в начале пСДГ
• Предпочтительна ранняя МРТ, поскольку большинство сочетанных травм наиболее заметны в начале подострой фазы
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода
о Рассмотреть возможность применения КТ с контрастированием для визуализации разделения гематомы на полости
о МРТ является более чувствительным методом в диагностике СДГ:
Позволяет обнаруживать дополнительные признаки черепно-мозговой травмы
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте FLAIR, ДВИ и GRE в протоколе МР-исследования, показанном при кровоизлиянии/травме
(а) MPT, FLAIR: у этого же пациента выявляется отсутствие подавления сигнала от подострых скоплений жидкости, что отражает их отличие от нормальной СМЖ.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется, что наружная мембрана пСДГ накапливает контраст. Указанные признаки характерны для гематомы в поздней подострой стадии.
1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:
• Выпот:
о МРТ: сигнал, как правило, соответствует сигналу от ликвора
о Часто наблюдается при менингите, в послеоперационном периоде, при внутричерепной гипотензии
• Эмпиема:
о МРТ: периферийное контрастирование; ДВИ+
о Часто наблюдается при инфекционном поражении пазухи или при проникающем ее ранении
• Гигрома:
о МРТ: сигнал соответствует сигналу от ликвора; нет мембран
о Образуется вследствие разрыва паутинной мозговой оболочки; без кровотечения
2. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Послеоперационные (шунт и т.д.)
• Внутричерепная гипотензия:
о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка
• Саркоидоз (изменения часто имеют узловую, более бугристую структуру)
4. Опухоль:
• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
• Объемное образование с основанием втвердой мозговой оболочке ± вовлечение черепа
5. Артефакт химического сдвига:
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ
г) Патология:
1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы (пСДГ):
• Этиология:
о Травматическое растяжение/разрыв мостовых корковых вен в участке пересечения ими субдурального пространства
о Травма может быть незначительной, особенно у пожилых
о Механизмы увеличения гематомы в объеме:
- Повторные кровоизлияния
- Экссудация сывороточного белка
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Мембраны: грануляционная ткань в совокупности с резорбирующимися продуктами крови
• Расширение гематомы связано с повторными кровоизлияниями из внешней мембраны
• Внутренняя мембрана связана с лизисом субдуральной гематомы
д) Клиническая картина подострой субдуральной гематомы (пСДГ):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания
• Другие признаки/симптомы:
о Головные боли, судороги, очаговая неврологическая симптоматика
2. Демография:
• Возраст:
о Молодые и пожилые люди
• Пол
о М>Ж
• Эпидемиология:
о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы
3. Течение и прогноз:
• Возможно спонтанное разрешение или увеличение в объеме
• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в подострую и хроническую СДГ
• При локализации СДГ в области основания черепа наблюдается более высокая частота рецидивов, чем при конвекситальной ее локализации
4. Лечение:
• Хирургическое дренирование показано при увеличении объема гематомы/симптоматическом течении
• При наличии мембран выполняется их резекция
• У гематом с «сепаратным» морфологическим типом вероятность повторных кровоизлияний выше
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При подозрении на наличие изоденсной СДГ следует провести исследование с контрастом для визуализации формирования мембраны/ разделения гематомы на полости
• МРТ с ДВИ для оценки наличия мембран
2. Советы по интерпретации изображения:
• Помните: МР сигнал СДГ довольно изменчив:
о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом
• Контрастирование полезно для дифференцирования пСДГ и хронической СДГ от пахименингопатий
• При наличии пСДГ без травмы в анамнезе, следует оценить состояние свертывающей системы крови и выполнить поиск признаков внутричерепной гипотензии
ж) Список литературы:
Kolias AG et al: Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 10(10):570—578, 2014
Kompheak H et al: Surgery for bilateral large intracranial traumatic hematomas: evacuation in a single session. J Korean Neurosurg Soc. 55(6):348—52, 2014
Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013
Nayil K et al: Subdural hematomas: an analysis of 1181 Kashmiri patients. World Neurosurg. 77(1 ):103-10, 2012
Tehli О et al: Subdural hematomas and emergency management in infancy and childhood: a single institution's experience. Pediatr Emerg Care. 27(9):834-6, 2011
Kemp AM et al: What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clin Radiol. 64(5):473—83, 2009
Souirti Z et al: Spontaneous bilateral subacute subdural hematoma revealing intracranial hypotension. Neurosciences (Riyadh). 14(4):384—5, 2009
Duhem R et al: [Main temporal aspects of the MRI signal of subdural hematomas and practical contribution to dating head injury.] Neurochirurgie. 52(2-3 Pt 1 ):93— 104, 2006
Kuwahara S et al: Diffusion-weighted imaging of traumatic subdural hematoma in the subacute stage. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(9):464—9. 2005
Kuwahara S et al: Subdural hyperintense band on diffusion-weighted imaging of chronic subdural hematoma indicates bleeding from the outer membrane. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(3):125-31,2005
Mori К et al: Delayed magnetic resonance imaging with GdD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg Neurol. 53(4):303-10; discussion 310-1, 2000
