а) Определение:
• Расширение вен лозовидного сплетения >2-3 мм в диаметре, вследствие ретроградного потока в гонадной (яичковой) вене
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о На цветовой допплерографии определяются расширенные извитые вены за верхним полюсом яичка
о Растяжение вен происходит вследствие ретроградного потока, возникающего во время пробы Вальсальвы
• Локализация:
о Расширение венозного сплетения мышцы, поднимающей яичко, вены семявыносящего протока, внутренней семенниковой артерии
• Размер:
о Множественные вены лозовидного сплетения >2-3 мм, ↑ их размера во время пробы Вальсальвы
• Морфология:
о Извитые сосудистые каналы (расширенные вены)
2. УЗИ:
• В-режим:
о Извитые сосуды канальцев, кзади от яичка
• Цветовая допплерография:
о Заметный цветовой поток в сосудах во время пробы Вальсальвы, вследствие ретроградного потока
3. Советы по протоколу исследования:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ с цветовой допплерографией
• Советы по протоколу исследования:
о Цветовая допплерография придатка в покое и при пробе Вальсальвы
(Слева) На рисунке вен лозовидного сплетения показан их нормальный вид слева, в то время как на изображении справа показаны аномально расширенные вены, характеризующие варикоцеле.
(Справа) На цветовой допплерографии, выполненной пожилому мужчине с дискомфортом в мошонке, определяется огромное варикоцеле слева. Позднее начало болезни побудило выполнить визуализацию забрюшинного пространства, в котором отмечалось расширение половой и почечной вен, вследствие тяжелой правожелудочковой недостаточности.
б) Дифференциальная диагностика варикоцеле:
1. Эктазия канальцев/галлеровой сети яичка:
• Расширенные семенные канальцы в области перегородки яичка, зачастую ассоциированные с кистой придатка
• Отсутствие цветового потока на допплерографии (признак, позволяющий отличить данное образование от внутрияичкового варикоцеле)
2. Гематоцеле/пиоцеле:
• Сложное скопление жидкости, окружающее яичко
• Располагается в пределах яичка, цветовой поток на допплерографии отсутствует
• Анамнез заболевания помогает в постановке диагноза (травма, лихорадка, боль в мошонке)
3. Эпидидимит:
• ↑ гипоэхогенного придатка в размерах, ↑ потока на цветовой допплерографии
4. Грыжа:
• Эхогенный жир (брыжейка) и/или кишечник смещает яичко
• Может ярче проявляться при пробе Вальсальвы, на цветовой допплерографии отмечается отсутствие потока
• Следует поискать признак кишечника и наличие его перистальтики
(Слева) Цветовая допплерография в продольной плоскости, в покое: небольшой поток в расширенных лозовидных венах.
(Справа) Цветовая допплерография, полученная во время пробы Вальсальвы: заметное повышение потока в варикоцеле, характерный признак для данного заболевания. Визуализация потока на цветовой допплерографии во время пробы Вальсальвы, в частности, полезна для диагностирования небольших варикоцеле.
в) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичное: несостоятельность венозных клапанов:
- Большее количество варикоцеле левостороннее: вследствие входа левой яичковой вены в левую почечную вену под углом 90° (правая яичковая вена впадает непосредственно в НПВ)
о Вторичное: сдавливание вен, дренирующих яичко:
- Забрюшинная опухоль (ПКР, лимфома), забрюшинный фиброз
- Сдавливание левой почечной вены ВБА («синдром пинцета»)
• Ассоциированные аномалии:
о Небольшое количество спермы, бесплодие:
- Повышение венозного давления яичка: застой в яичке, снижение притока кислорода и повышение температуры приводит к снижению качества спермы и ее количества, а также со временем к атрофии яичка
о Вторичные (реактивные) варикоцеле, вызванные обструкцией яичковых вен забрюшинным образованием
2. Стадирование, степени и классификация варикоцеле:
• Первичное: идиопатическое (несостоятельные клапаны); в 98% случаев левостороннее
• Вторичное: обструкция/сдавливание почечной вены или НПВ забрюшинным образованием или фиброзом
в) Клинические особенности:
1. Клиническая картина варикоцеле:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Неясный дискомфорт в мошонке или давление, преимущественно в положении стоя; бесплодие
• Клинический профиль:
о В 80% случаев левостороннее; двустороннее у 15% пациентов:
- Изолированное правостороннее варикоцеле должно вызвать подозрение на наличие забрюшинной опухоли
2. Демография:
• Эпидемиология:
о 10-15% мужчин в США страдают варикоцеле
о Наиболее распространенная причина бесплодия у мужчин
о Субклинические варианты варикоцеле встречаются в 40-75% случаев у мужчин с бесплодием
3. Течение и прогноз:
• Результаты лечения, проводимого для повышения фертильности, смешанные, может даже менее эффективные, чем предполагалось раннее
г) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У пожилых мужчин следует заподозрить компрессию или инвазию почечной и полой вен забрюшинной опухолью
2. Эталон по интерпретации изображений:
• Проба Вальсальвы необходима для выявления небольших варикоцеле
д) Список использованной литературы:
1. Lotti F et al: Ultrasound of the male genital tract in relation to male reproductive health. Hum Reprod Update. 21(1):56—83, 2015
2. laccarino V et al: Interventional radiology of male varicocele: current status. Cardiovasc Intervent Radiol. 35(6):1263-80, 2012
3. Shiraishi К et al: Pathophysiology of varicocele in male infertility in the era of assisted reproductive technology. IntJ Urol. 19(6):538—50, 2012
4. Stahl P et al: Standardization and documentation of varicocele evaluation. Curr Opin Urol. 21 (6):500-5, 2011
