а) Терминология:
1. Синонимы:
• Узелковый эпидидимит
2. Определение:
• Тип хронического эпидидимита, наиболее часто встречающийся после вазэктомии
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гипоэхогенный узел придатка с четкими контурами после вазэктомии
• Локализация:
о Классическая: на конце семявыносящего протока, поврежденного после вазэктомии
о Может возникнуть в любом месте вдоль системы протоков
• Размер:
о От микроскопического до 4 см; обычно <1 см
• Морфология:
о Образование с четкими контурами, может быть множественным
2. МРТ при сперматогенной гранулеме:
• Т1-ВИ:
о ↑ интенсивности сигнала от придатка может отображать наличие белкового вещества в канальцах придатка (предположительный предиктор формирования гранулемы)
о Позволяет предсказать неблагоприятный исход стандартной вазовазэктомии
3. УЗИ при сперматогенной гранулеме:
• В-режим:
о Эпидидимит после вазэктомии:
- Тотально увеличенный эпидидимит
- Эктазия канальцев придатка
о Сперматогенная гранулема: гипоэхогенный узел(ы) придатка с четкими контурами
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Высокочастотное УЗИ (> 7,5 мГц)
• Советы по протоколу исследования:
о Размещение линейного датчика прямо над пальпируемым узлом
(Слева) На срезе образования придатка, окрашенном гематоксилином и эозином, определяется агрегат экстравазата спермы окруженный воспалительными клетками, типичными для сперматогенной гранулемы.
(Справа) На УЗИ левого яичка мужчины после вазэктомии определяется увеличенный придаток и эктазия канальцев. Обструкция после вазэктомии (или вследствие травмы, инфекции) приводит к экстравазации спермы и локальным реакциям на инородное тело (сперматогенная гранулема).
1. Аденоматоидная опухоль:
• Наиболее распространенная опухоль придатка: доброкачественная
• Пальпируемое образование с отсутствием клинической картины: различной эхогенности
2. Хронический эпидидимит:
• Увеличенный гетерогенный придаток
• Выявление предшествующего бактериального эпидидимита в анамнезе
• Возможны другие причины (лекарственный, травматический)
3. Лейомиома:
• Вторая по частоте солидная опухоль придатка: неспецифичная картина на УЗИ
4. Воспалительная псевдопухоль:
• Редкое паратестикулярное образование: воспаление, фиброзная пролиферация ввиду предшествующей травмы или воспаления
(Слева) На УЗИ, выполненном для оценки пальпируемого образования, возникшего спустя 4 года после вазэктомии, определяется гипоэхогенное образование хвоста правого придатка с четкими границами. Была выполнена эпидидимэктомия, поскольку рост образования сопровождался фиброзом, грануляциями и формированием сперматогенной гранулемы.
(Справа) Предоперационная МРТ в последовательности Т2 быстрого спин-эхо, корональный срез: у этого же па -циента определяется сопутствующее гипоинтенсивное образование хвоста придатка на Т2. МРТ мошонки обычно используется для оценки крупных образований, хотя Т интенсивности сигнала от придатка на Т1 свидетельствует о неудачной выполненной вазэктомии.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• В ранний период после вазэктомии: ↑ давления жидкости внутри просвета в обтурированном придатке: расширение семявыносящих протоков, сперматоцеле
• В средний период после вазэктомии: инфильтрация макрофагами и клиренс спермы/жидкости
• Изменения в поздний период после вазэктомии: экстравазация спермы в интерстициальное пространство придатка → реакция гигантских клеток инородных тел (сперматогенная гранулема)
2. Макроскопические и хирургические признаки:
• Окончательный диагноз выставляется на частичной эпидидимэктомии, хотя в случае хронических (более вероятно доброкачественных) образований придатка используется тонкоигольная биопсия
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина сперматогенной гранулемы:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Пальпируемое безболезненно паратестикулярное образование (придатка)
о Обычно возникает после вазэктомии, но может появиться после других причин обструкции придатка (травма, инфекция)
2. Демография:
• Серии аутопсии: встречаемость составляет до 42% среди мужчин после вазэктомии (2,5% у общего населения)
3. Течение и прогноз:
• В целом, образование доброкачественное, хотя патофизиология сперматогенной гранулемы (обструкция канальцев, застой спермы в придатке, периневральное воспаление) может привести к болевому синдрому после вазэктомии спустя годы после процедуры
4. Лечение сперматогенной гранулемы:
• Обычно достаточно физикального обследования и/или наблюдения под контролем УЗИ при соответствующем анамнезе
• Частичная эпидидимэктомия в случае сомнительного анамнеза и роста образования
• Болевой синдром после вазэктомии: пероральные анальгетики, местная анестезия, инъекция глюкокортикоидов и в редких случаях эпидидимэктомия
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Большинство солидные образований придатка являются доброкачественными
2. Советы по интерпретации изображений:
• Неспецифичная картина визуализации (солидное гипоэхогенное образование придатка), но вазэктомия в анамнезе и изменения после нее (увеличенный придаток, эктазия протока придатка) позволяют предположить сперматогенную гранулему
3. Итоги:
• Рекомендуется наблюдение для достижения стабильности путем физикального исследования и/или УЗИ
е) Список использованной литературы:
1. McCammack КС et al: MRI of the epididymis: can the outcome of vasectomy reversal be predicted preoperatively? AJR Am J Roentgenol. 203(1):91-8, 2014
2. Lee JC et al: Imaging of the epididymis. UltrasoundQ. 24(1):3—16, 2008
3. Reddy NM et al: Vasectomy-related changes on sonographic examination of the scrotum. J Clin Ultrasound. 32(8):394-8, 2004
4. Woodward PJ et al: From the archives of the AFIP: extratesticular scrotal masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 23 (1):215—40, 2003