а) Определение:
• Выпячивание органа (или ткани) наружу через физиологическую полость
• Ущемленная (невправимая) грыжа: сдавливание содержимого грыжи внутри грыжевого мешка
• Странгуляционная грыжа: нарушение кровотока к содержимому грыжи, приводящее к ишемии/некрозу
б) Визуализация:
1. Прикладная анатомия:
• Паховый канал:
о Узкий косой канал, берущий начало от внутреннего (глубокого) пахового кольца до наружного (поверхностного)
о Передняя стенка: апоневроз наружной и внутренней косых мышц
о Дно: паховая связка (т. н. пупартова связка; утолщенная и подогнутая нижняя часть апоневроза наружной косой мышцы, берущая начало от передней верхней ости подвздошной кости до лонного бугорка)
о Задняя стенка: объединенное сухожилие (внутренней косой и поперечной фасций)
о Верхушка: апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота
о Глубокое паховое кольцо: округлое отверстие в поперечной фасции; кверху от паховой связки и латерально от нижних надчревных сосудов
о Поверхностное паховое кольцо: V-образное отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы; медиально и кверху от лонного бугорка
о Содержимое: семенной канатик (у мужчин); круглая связка (у женщин); подвздошно-паховый нерв
• Бедренный канал:
о Наиболее медиально расположенный отдел бедренной фасции, содержащий лимфатические узлы и жир
о Передневерхняя граница: паховая связка
о Задняя граница: гребешковая связка
о Медиальная граница: лакунарная связка
о Латеральная граница: бедренная вена
• Запирательный канал:
о Неприкрытая верхняя часть запирательного отверстия, соединяющая таз и ложе приводящих мышц бедра о Содержит запирательные сосуды и нерв
2. Прямая паховая грыжа:
• Приобретенная грыжа, вызванная слабостью поперечной фасции
• Чаще возникает у мужчин; меньший рискущемления/странгуляции
• Грыжевой мешок выпячивается сквозь треугольник Гессельбаха:
о Границами треугольника Гессельбаха являются паховый канал (снизу), нижние надчревные сосуды (латерально) и латеральный край прямой мышцы живота (медиально)
• Грыжевой мешок появляется верхнемедиальне нижних надчревных сосудов
• Грыжевой мешок располагается спереди от лонного бугорка; вызывает компрессию и деформацию содержимого пахового канала:
о Признак бокового полумесяца: сдавливание, сплющивание и боковое смещение содержимого пахового канала
• Небольшие грыжи могут уменьшаться в размерах, когда пациент находится в положении лежа на спине и поэтому могут быть не замечены на КТ:
о Некоторые авторы утверждают, что выполнение КТ во время пробы Вальсальвы повышает чувствительность в выявлении грыж
3. Непрямая паховая грыжа:
• Наиболее распространенный тип паховой грыжи; наиболее часто заболевают мужчины
• Врожденная (незаращение влагалищного отростка брюшины) или приобретенная (слабость внутреннего пахового кольца)
• Грыжевой мешок выпячивается к боку от треугольника Гессельбаха, верхнелатеральнее нижних надчревных сосудов:
о Паховый канал расширен и его содержимое может быть недостаточно хорошо визуализировано
4. Бедренная грыжа:
• Встречается менее часто, чем паховая (приблительно 2-4% грыж паховой области); в четыре раза чаще у женщин
• Вследствие сужения шейки грыжевого мешка повышается вероятность осложнений (обструкция, странгуляция)
• Шейка бедренной грыжи располагается книзу от паховой связки и нижних надчревных сосудов
• Грыжевой мешок идет в краниокаудальном направлении и проходит близко от бедренной вены, чем и вызывает ее сдавливание:
о Грыжевой мешок находится кзади от лонного бугорка
5. Запирательная грыжа:
• Редкая; обычно заболевают пожилые женщины
• Грыжевой мешок распространяется через запирательный канал и обычно выпячивается между наружной запирательной (кзади) и гребешковой мышцами (кпереди)
• Высокий риск непроходимости; приблизительно у 90% пациентов наблюдается непроходимость кишечника
• КТ: грыжевой мешок в запирательном канале, располагается между наружной запирательной и гребешковой мышцами; обычно отмечается сопутствующая обструкция кишечника
• Лечение: резекция мешка и хирургическое восстановление дефекта швом или протезом-заплаткой; оперативное вмешательство может выполнено трансабдоминальным или экстраабдоминальным доступом
6. Грыжа промежности:
• Редкая; обычно встречает у пожилых женщин: вследствие слабости тазового дна
• Задний тип: грыжевой мешок выпячивается через дефект в мышце, поднимающей задний проход или между ней и копчиковой мышцей
• Передний тип: грыжевой мешок выпячивается через мочеполовую диафрагму
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пожилого мужчины определяются двусторонние непрямые паховые грыжи. Справа отмечается наличие кишечника в грыжевом мешке.
(Справа) КТ без контрастирования, корональный срез: у этого же пациента определяется грыжевой мешок, содержащий аппендикс. К данному типу грыжи применяется термин грыжа Амианда. Грыжевой мешок располагается латерально от нижних надчревных сосудов.
(Слева) УЗИ, В-режим: у пациента с образованием в мошонке в анамнезе определяются множественные петли кишечника и свободная жидкость в левой половине мошонки. Сканирование в реальном времени также позволяет определить перистальтику.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у этого же пациента подтверждено наличие крупной грыжи мошонки, содержащей петли кишечника и жировую клетчатку брыжейки.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируются двусторонние прямые паховые грыжи, содержащие часть мочевого пузыря и околопузырную жировую клетчатку. Обратите внимание на признак бокового полумесяца, который представляет из себя деформированный паховый канал.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента визуализируется грыжевой мешок, расположенный медиально от нижних надчревных сосудов.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируется петля утолщенного и гиперемированного кишечника, выпячивающегося в бедренный канал, медиально от бедренной вены. Обратите внимание на сдавленную бедренную вену. Выпяченный кишечник лежит кзади и латерально от лонного бугорка.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяются множественные расширенные петли тонкого кишечника с переходной точкой в области шейки грыжи. Этот утолщенный гиперденсный участок кишечника в грыжевом мешке оказался подвержен ишемии при его ревизии во время оперативного вмешательства.
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пожилой женщины определяется выпячивание кишечника через запирательный канал. Грыжевой мешок лежит латерально от внутренней запирательной мышцы.
(Справа) КТ ниже предыдущего среза, без контрастирования, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется распространение грыжи в каудальном направлении, в пространство приводящих мышц между Гребешковой (спереди) и наружной запирательной мышцами (сзади).
(Слева) На рисунке показано положение запирательной грыжи в глубине гребешковой мышцы.
(Справа) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пожилой женщины определяется дефект на левой заднебоковой поверхности мышцы, поднимающей задний проход, а также выпячивание кишечника и жировой клетчатки брыжейки в левое седалищно-анальную ямку. Грыжи промежности встречаются исключительно редко и обычно выявляются у пожилых женщин.
7. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ является методом выбора для оценки грыж и их осложнений
о УЗИ обладает обширным диапазоном чувствительности (30-100%) с преимуществом сканирования в реальном времени (в вертикальном положении пациента или во время пробы Вальсальвы)
• Советы по протоколу исследования:
о Некоторые авторы предполагают, что КТ, выполненная во время пробы Вальсальвы, может повысить чувствительность выявления грыж
в) Список использованной литературы:
1. Murphy КР et al: Adult abdominal hernias. AJR Am J Roentgenol. 202(6): W506-11, 2014
2. Burkhardt JH et al: Diagnosis of inguinal region hernias with axial CT: the lateral crescent sign and other key findings. Radiographics. 31(2): E1 —12, 2011
