а) Терминология:
1. Синонимы:
• Педикулолиз
2. Определения:
• Перелом на фоне недостаточности костной ткани: возникает при физиологических нагрузках в условиях патологического снижения плотности костной ткани
• Усталостный перелом: возникает при избыточных нагрузках при нормальной плотности ткани

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Прозрачная линия перелома в области корня дуги на рентгенограмме или КТ
• Локализация:
о Поясничный отдел позвоночника > шейный отдел > грудной отдел
• Морфология:
о Вертикально ориентированный перелом корня дуги:
- Может быть незавершенным
о Могут быть видны признаки ремоделирования костной ткани на фоне хронической механической перегрузки:
- Утолщение кортикального слоя, медуллярный склероз

2. Рентгенологические данные стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Рентгенография:
о Линейная линия перелома корня дуги о ± склероз прилежащих участков кости:
- «Анизокория» позвонка: увеличение размера, склерозирование корня дуги на рентгенограмме в прямой проекции

3. КТ при стрессовом переломе корня дуги позвонка:
• Костная КТ:
о Фронтально ориентированный перелом корня дуги:
- Наличие склероза кости отражает формирование костной мозоли/консолидацию перелома и/или исходно существующие стрессовые изменения кости
- Старый педикулолиз может прогрессировать до формирования гипертрофированного ложного сустава
о Обращайте внимание на изменения задних элементов позвонка с противоположной стороны:
- Перелоя корня дуги
- Спондилолиз
- Постляминэктомический дефект
о ± дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов

4. МРТ при стрессовом переломе корня дуги позвонка:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал в области корня дуги при свежих или биомеханически нестабильных переломах:
- Отражает отек или фиброзно-сосудистое замещение ткани костного мозга
о Линия перелома может определяется в виде тонкого участка гипоинтенсивного Т1-сигнала:
- Линия перелома может экранироваться изменениями окружающих участков костного мозга
о По мере разрешения явлений механической нестабильности изменения костного мозга нормализуются либо происходит замещение его жировой тканью (гиперинтенсивность Т1 -сигнала)
• Т2-ВИ, STIR:
о Гиперинтенсивный сигнал в области корня дуги при свежих или биомеханически нестабильных переломах:
- Отражает отек или фиброзно-сосудистое замещение ткани костного мозга
о Линия перелома и/или нарушение непрерывности кортикального слоя могут быть видны как линейный участок гиперинтенсивного Т2-сигнала
о Изменения костного мозга намного более четко видны в STIR-режиме:
- Жировая инфильтрация костного мозга экранирует сигнал в режиме Т2 FSE
о По мере разрешения явлений механической нестабильности изменения костного мозга нормализуются либо происходит замещение его жировой тканью (умеренная гиперинтенсивность Т2-сигнала, гипоинтенсивность в режиме STIR)
• Т1-ВИ с КУ:
о Зоны гипоинтенсивного сигнала костного мозга (фиброзно-сосудистое замещение костного мозга) после внутривенного введения контраста усиливают сигнал

5. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о При стрессовых переломах корней дуг на фоне репаративного ответа регистрируется усиление захвата изотопа:
- ОФЭКТ позволяет дифференцировать стрессовый перелом от спондилолиза
о Усиление захвата изотопа при сочетанных изменениях позвонка, например, при спондилолизе с противоположной стороны

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о MPT (STIR или Т2 FS режимы) является наиболее чувствительным методом диагностики изменений костного мозга корней дуг позвонков:
- Изменения неспецифичны и могут быть обусловлены педикулолизом, за исключением случаев, когда удается увидеть непосредственно линию перелома
о Диагностическая ценность КТ ограничена только диагностикой переломов и визуализацией признаков репаративного склероза

в) Дифференциальная диагностика:

1. Артропатия дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника:
• Гипоинтенсивность Т1-/гиперинтенсивность Т2-сигнала костного мозга могут наблюдаться в области корней дуг выше или ниже измененного дугоотростчатого сустава
• Этиология до конца неясна:
о Воспалительные изменения на фоне артропатии
о Ответ со стороны костной ткани на биомеханическую нестабильность/стрессовые нагрузки
о Микропереломы

2. Спондилолиз:
• Гипоинтенсивность Т1-/гиперинтенсивность Т2-сигнала костного мозга могут наблюдаться в области корня дуги на стороне изменений при свежем спондилолизе:
о Изменения разрешаются по мере консолидации дефекта, особенно у молодых пациентов

3. Метастатическое поражение:
• Множественность поражения
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала
• Зоны деструкции кортикальной и губчатой кости по данным КТ

4. Первичное новообразование кости:
• Остеобластома
• Остеоид-остеома

5. Болезнь Педжета:
• Увеличение объема кости с утолщением кортикального слоя и гипертрофией костных трабекул
• Может предрасполагать к патологическим переломам

г) Патология. Общие характеристики стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Этиология:
о Усталостный перелом:
- Избыточные и/или повторяющиеся нагрузки в условиях нормального качества костной ткани, превышающие репаративные возможности кости → механическая несостоятельность
- Спортсмены:
Обычно это спортсмены, занятые в таких видах спорта, которые связаны с интенсивными ротационными движениями позвоночника, например, бейсбол или крикет
- Исходный дефект дуги позвонка:
Врожденное незаращение дуги
Спондилолиз с противоположной стороны
Ляминэктомия
- Пациенты позднего среднего и пожилого возраста:
Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, приводящие к перераспределению нагрузки на задние элементы позвонков
Дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов, приводящие к снижению возможности сохранения сегментарной стабильности в сагиттальной плоскости
Механическая перегрузка задних элементов позвонка, в т. ч. корней дуг
- Осложнение спондилодеза:
Перегрузка элементов позвонков, смежных с зоной спондилодеза → механическая несостоятельность
о Перелом на фоне недостаточности костной ткани:
- Возникает при физиологических нагрузках в условиях снижения качества костной ткани:
Остеопороз, последствия воздействия радиации, болезнь Педжета и т. д.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Внезапное усиление хронического болевого синдром в спине
• Другие симптомы/признаки:
о ± радикулопатия:
- Может быть следствием воспаления твердой мозговой оболочки или компрессии корешка на фоне сопутствующих дегенеративных изменений
• Внешний вид пациента:
о Пациент с впервые развившимся или внезапно обострившимся болевым синдромом в спине

2. Демография:
• Возраст:
о Физически активные подростки и молодые люди, действующие спортсмены
о Пациенты позднего среднего и пожилого возраста с уже имеющимися дегенеративными изменениями позвоночника
• Пол:
о Отсутствие половой предрасположенности
• Эпидемиология:
о Относительно нечастая патология по сравнению, скажем, с переломами межсуставной части дуги (спондилолизом)

3. Течение заболевания и прогноз:
• Болевой синдром по мере консолидации перелома обычно разрешается

4. Лечение стрессового перелома корня дуги позвонка:
• Первой линией обычно является консервативная терапия:
о Ограничение физической активности
о Иммобилизация, ортезирование
• К хирургическому лечению (спондилодез или первичный синтез корня дуги винтом) прибегают при неэффективности лечения консервативного

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения сигнала костного мозга корней дуг позвонков наблюдаются у 1,7% пациентов, которым проводят МРТ по поводу болевого синдрома в спине:
о Наиболее частыми причинами таких изменений являются три состояния: дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов, перелом межсуставной части дуги и перелом корня дуги
2. Советы по интерпретации изображений:
• Стрессовый перелом корня дуги является одной из причин патологического усиления МР-сигнала костного мозга корня дуги в режиме STIR

ж) Список использованной литературы:
1. Estrada, Jorge Alberto De Haro et al. Bilateral fracture of L5 pedicles in a patient with total disc replacement of L5-S1: a case report, Coluna/Columna [online], 2014, vol.1 3, n.2 [cited 2015-01-02], pp. 153-155.
2. Borg Bet al: Pedicle marrow signal hyperintensity on short tau inversion recovery and t2-weighted images: prevalence and relationship to clinical symptoms. AJNR AmJ Neuroradiol. 32(9): 1624-31, 2011
3. El Rachkidi Ret al: Atypical bilateral pedicle fracture in long-term bisphosphonate therapy. Spine (Phila Pa 1976). 36(26): E1 769-73, 2011
4. Amari R et al: Fresh stress fractures of lumbar pedicles in an adolescent male ballet dancer: case report and literature review. Arch Orthop Trauma Surg. 129(3/397-401,2009
5. Doita M et al: Bilateral pedicle stress fracture in a patient with lumbar spinal stenosis: a case report. J Spinal Disord Tech. 21 (7):531 -4, 2008
6. Vialle R et al: Acute L5 pedicle fracture and contralateral spondylolysis in a 12-year-old boy: a case report. Eur Spine J. 16 Suppl 3:316-7, 2007
7. Sadiq MZ: Bilateral pedicle stress fracture in the lumbar spine of a sedentary office worker. Eur Spine J. 1 5 Suppl 5:653-5, 2006
8. Sairyo К et al: Athletes with unilateral spondylolysis are at risk of stress fracture at the contralateral pedicle and pars interarticularis: a clinical and biomechanical study. Am J Sports Med. 33(4):583-90, 2005
9. Parvataneni HK et al: Bilateral pedicle stress fractures in a female athlete: case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 29(2): E19—21,2004
10. Bose B: Fracture of S1 -2 after L4-S1 decompression and fusion. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 99(3 Suppl):310-2, 2003
11. Ha KY et al: Bilateral pedicle stress fracture after instrumented posterolateral lumbar fusion: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 28(8): E1 58-60, 2003
12. Hollenberg GM et al: Imaging of the spine in sports medicine. Curr Sports Med Rep. 2(0:33-40, 2003
13. Slipman CW et al: Sacral stress fracture in a female field hockey player. Am J Phys Med Rehabil. 82(1 0:893-6, 2003
14. Fourney DR et al: Early sacral stress fracture after reduction of spondylolisthesis and lumbosacral fixation: case report. Neurosurgery. 51 (6): 1 507-10; discussion 1510-1,2002
15. Kraft DE: Low back pain in the adolescent athlete. Pediatr Clin North Am. 49(3):643-53, 2002
16. Reitman CA et al: Lumbar isthmic defects in teenagers resulting from stress fractures. Spine J. 2(4):303-6, 2002
17. Shah MK et al: Sacral stress fractures: an unusual cause of low back pain in an athlete. Spine. 27(4): E104-8, 2002
18. Sheehan JP et al: Stress fracture of the pedicle after extensive decompression and contralateral posterior fusion for lumbar stenosis. Report of three cases. Neurosurg Focus. 13(2): E9, 2002
19. Sirvanci M et al: Pedicular stress fracture in lumbar spine. Clin Imaging. 26(3): 187-93, 2002
20. Macdessi SJ etal: Pedicle fracture after instrumented posterolateral lumbar fusion: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 26(5):580-2, 2001
21. Guillodo Y et al: Contralateral spondylolysis and fracture of the lumbar pedicle in an elite female gymnast: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 25(19/2541 -3, 2000
22. Robertson PAet al: Stress fracture of the pedicle. A late complication of posterolateral lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 18(7):930-2, 1993

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019