а) Терминология:
1. Синонимы:
• Жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени
2. Определения:
• Накопление избыточного количества триглицеридов в гепатоцитах
б) Визуализация стеатоза печени:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические признаки:
о Сохранение нормальной архитектоники печени
о Сосуды, проходящие через очаг жировой инфильтрации, не изменены
о Увеличение интенсивности сигнала от печени в Т1 противофазовом GRE
• Локализация:
о Очаговая, многоочаговая или диффузная
о Долевая, сегментарная или клиновидная:
- Обычно вдоль сосудов печени, связок и щелей связок
• Морфология:
о Географическая/клиновидная форма
о Множество округлых очагов может имитировать метастатическое поражение или первичный рак
• Различные характеристики при визуализации зависят от:
о Количества жира, накопленного печенью
о Распределения жира в печени: очаговое или диффузное
2. Ультрасонография при стеатозе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Диффузная жировая инфильтрация:
- Повышение эхогенности печени, которая становится более эхогенной, чем почка
- Ослабление ультразвукового сигнала, вызванное стеатозом, приводит к плохой визуализации диафрагмы
- Границы печеночных вен размыты из-за повышенной рефракции и рассеивания ультразвука
- Ветви воротной вены перестают быть гиперэхогенными на фоне паренхимы
- Печень обычно увеличена, а ее форма изменена, из-за увеличения объема в результате инфильтрации
- Ультразвуковая оценка стеатоза носит субъективный характер и зависит оттого, кто выполняет исследование
о Очаговая жировая инфильтрация:
- Гиперэхогенные узлы/множественные сливающиеся гиперэхогенные очаги
- Отсутствует сдавливание сосудов, идущих через или около очага
- Клиновидное/долевое/сегментарное распределение
о Очаги, не подверженные жировой инфильтрации:
- Гипоэхогенные зоны на фоне повышенной эхогенности печени
- Прямой дренаж печеночной крови в системный кровоток:
Ложе желчного пузыря: дренируется пузырной веной
Четвертый сегмент, кпереди от бифуркации воротной вены (дренируется абберантной желудочной веной)
- Отсутствует сдавливание сосудов, проходящих через очаг
(Левый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента со стеатозом печени. Отмечается географический тип снижения эхогенности, вызванный очаговым сохранением печени от жировой инфильтрации в заднем субкапсулярном фрагменте 4-ого сегмента печени, который дренируется правой аберрантной желудочной веной.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Очаг жировой инфильтрации, идущий от передних отделов печени к воротам, визуализируется как участок повышенной эхогенности в форме веера.
3. КТ при стеатозе печени:
• КТ без контрастирования:
о Сниженная плотность печени по сравнению с селезенкой:
- Норма: плотность печени на 8-10 HU больше, чем селезенки (50-65 HU)
- Стеатоз: плотность печени по крайней мере на 10 HU меньше, чем селезенки, или абсолютная плотность печени <40 HU
о Очаговая узловая жировая инфильтрация: низкая плотность:
- Обычная локализация: в области серповидной связки
- Вызвана дефицитом питательных веществ (пищевой ишемией) в области, кровоснабжаемой сосудом
• КТ с контрастированием:
о Измерения плотности и их сравнения менее достоверны, чем при КТ без контрастирования:
- Зависит от времени введения контрастного вещества
- В венозную (отсроченную) фазу, при стеатозе плотность печени обычно на >35 HU меньше плотности селезенки
о Через участки жировой инфильтрации проходят неизмененные сосуды
о КТ с двумя источниками излучения (Dual-energy СТ): стеатоз хорошо определяется на нижней последовательности кВп
4. МРТ при стеатозе печени:
• Т1 фазовый GRE (химический сдвиг): увеличение интенсивности сигнала от печени с жировой инфильтрацией по сравнению с селезенкой
• Т1 противофазовый GRE: снижение или отсутствие интенсивности сигнала от печени с жировой инфильтрацией
• Т1 С+противофазовый GRE: парадоксальное снижение интенсивности сигнала от печени
• Режим STIR (инверсия-восстановление с коротким временем релаксации Т1 (импульсная последовательность)): сигнал низкой интенсивности от участков жировой инфильтрации
(Левый) Косой трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез. Отмечается географический тип очаговой жировой инфильтрации клиновидной формы с повышением эхогенности, простирающимся до субкапсулярного участка правой доли печени. Обратите внимание на неизмененные сосуды, идущие через очаг жировой инфильтрации.
(Правый) Цветовая допплерография у этого же пациента. Визуализируется очаг жировой инфильтрации с неизмененной печеночной веной, идущей через него без смещения.
в) Дифференциальная диагностика стеатоза печени:
1. Стеатогепатит:
• Жировая инфильтрация печени при диабете, алкогольном гепатите, неалкогольном стеатогепатите (НАСТ)
• Жировой гепатоз + воспаление, фиброз и некроз
• Гладкая поверхность, снижение пластичности
• Печеночные вены выглядят изъеденными, сетчатыми, с размытыми контурами
• Фиброз и рубцевание
3. Гемангиома:
• Как правило, гиперэхогенный узелок с четками границами
• Заднее акустическое усиление
4. Метастазы или лимфома:
• Гиперэхогенные метастазы могут имитировать очаговый стеатоз
• Сливающиеся или инфильтративные опухоли распространяются на сосуды и желчные протоки
• Диффузная лимфомная инфильтрация может быть неотличима от неизмененной печени или стеатоза
(Левый) Продольный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается участок в ямке желчного пузыря, не подвергшийся жировой инфильтрации, он выглядит как географический участок снижения эхогенности. Типичная локализация очагов, не затронутых жировой инфильтрацией, - ткань печени, прилежащая к желчному пузырю.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента с острым алкогольным гепатитом. Отмечается умеренный (средней степени выраженности) стеатоз, который проявляется повышением эхогенности паренхимы печени, а также ухудшением визуализации стенок сосудов и их размытым видом.
г) Патология стеатоза печени:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метаболические нарушения:
- Трудно контролируемый ДМ, ожирение, гиперлидемия
- Тяжелый гепатит и белковая недостаточность
- Парентеральное переедание, мальабсорбция
- Беременность, травма, воспалительное заболевание кишечника
- Кистозный фиброз, синдром Рейе
о Гепатотоксины: алкоголь (>50%), тетрахлорид углевода (тетрахлорметан), фосфор
о Лекарственные препараты:
- Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды
- Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов
• Ассоциированные состояния:
о НАСГ:
- Группа неалкогольных заболеваний, приводящих к жировому гепатозу: выраженная связь с метаболическим синдромом
- Наблюдается у пациентов с гиперлипидемией и диабетом
- Может приводить к «криптогенному» циррозу
• Накопление жира в печени могут вызывать:
о Этанол: повышение синтеза жирных кислот в печени
о Тетрахлорметан/высокие дозы тетрациклина: снижение уровня окисления/утилизации жирных кислот в печени
о Истощение, стероиды и алкоголь:
- Повышенная мобилизация жирных кислот из жировой ткани
о Сегментарная жировая инфильтрация: в тех участках печени, где исчерпаны запасы гликогена:
- Снижение уровня питательных веществ и инсулина → снижение уровня гликогена
- Вызвана сдавливанием питающего сосуда, синдромом Бадда-Киари или опухолевым тромбозом
о Очаговый стеатоз или очаги, сохранные от стеатоза: вызваны различиями в путях венозного кровотока в печени
2. Стадирование, оценка и классификация стеатоза печени:
• Ультрасонографическая оценка диффузного стеатоза:
о Слабо выраженный: минимальное повышение эхогенности паренхимы и нормальный вид стенок внутрипеченочных сосудов
о Средней степени выраженности: дальнейшее повышение эхогенности паренхимы, приводящее к ухудшению визуализации стенок внутрипеченочных сосудов
о Выраженный: заметное увеличение эхогенности паренхимы печени делает невозможным визуализацию стенок внутрипеченочных сосудов
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП):
о Включает в себя неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
о Может прогрессировать в цирроз и печеночноклеточный рак о факторы риска: ожирение, малоподвижный образ жизни, диета, диабет II типа, метаболический синдром
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение размеров печени, гладкая капсула, скругленный нижний край
• Мягкая, желтая, сальная поверхность среза
4. Микроскопия:
• Накопление триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов
• Макровезикулярный тип жирового гепатоза (наиболее распространенный):
о Гепатоциты с крупными вакуолями в цитоплазме, заполненными жиром, смещают ядро к периферии
о Алкоголь и сахарный диабет
• Микровезикулярный тип:
о Жир накапливается в множестве мелких вакуолей
о Синдром Рейе
д) Клинические особенности стеатоза печени:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Протекает бессимптомно, но часто обнаруживаются отклонения в функциональных пробах печени
о Гепатомегалия у страдающих ожирением или у пациентов с диабетом
о Алкоголики с острым повреждением: боли в верхнем правом квадранте живота, небольшая гепатомегалия
• Лабораторные данные:
о Асимптоматическое течение: функциональные пробы печени в норме или немного повышены
о Алкогольное повреждение и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ): могут отмечаться существенные отклонения в функциональных пробах печени
• Диагностика: биопсия и гистологическое исследование:
о Позволяют дифференцировать простой стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)
о Позволяет избежать ошибки
о МР эластография: новый неинвазивный метод для определения стадии фиброза и позволяющий дифференцировать простой стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная причина хронической болезни печени в Западных странах
о Наблюдается у 50% пациентов с сахарный диабетом, у более 50% алкоголиков; у 80-90% пациентов, страдающих ожирением
о Наблюдается у 25% людей, не злоупотребляющих алкоголем
о Распространенность повышается, что связано с эпидемией ожирения и метаболического синдрома
3. Течение и прогноз:
• Алкоголики: постепенное освобождение печени от жировой инфильтрации через 4-8 недель адекватной диеты и воздержания от алкоголя
• Разрешается через две недели после прекращения переедания
• Стеатогепатит может приводить к острой/хронической печеночной недостаточности
• Стеатоз сопутствует вирусному гепатиту
4. Лечение стеатоза печени:
• Устранение влияния алкоголя или других повреждающих печень токсинов
• Коррекция метаболических нарушений
• Липотропные агенты (например, холин) при наличии показаний
е) Диагностическая памятка стеатоза печени:
1. Следует учесть:
• Исключите другие патологические состояния печени, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз
2. Основные диагностические критерии:
• Ключевым при всех методах визуализации является нормальный ход сосудов через участки жировой инфильтрации
ж) Список использванной литературы:
1. Loomba R et al: Magnetic resonance elastography predicts advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a prospective study. Hepatology. 60(6): 1920-8, 2014
2. Borges VF et al: Sonographic hepatorenal ratio: a noninvasive method to diagnose nonalcoholic steatosis. J Clin Ultrasound. 41(1): 18-25, 2013
3. Kwon HJ et al: Value of the ultrasound attenuation index for noninvasive quantitative estimation of hepatic steatosis. J Ultrasound Med. 32(2):229-35, 2013
