МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика стеатоза печени

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени
2. Определения:
• Накопление избыточного количества триглицеридов в гепатоцитах

б) Визуализация стеатоза печени:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические признаки:
о Сохранение нормальной архитектоники печени
о Сосуды, проходящие через очаг жировой инфильтрации, не изменены
о Увеличение интенсивности сигнала от печени в Т1 противофазовом GRE
• Локализация:
о Очаговая, многоочаговая или диффузная
о Долевая, сегментарная или клиновидная:
- Обычно вдоль сосудов печени, связок и щелей связок
• Морфология:
о Географическая/клиновидная форма
о Множество округлых очагов может имитировать метастатическое поражение или первичный рак
• Различные характеристики при визуализации зависят от:
о Количества жира, накопленного печенью
о Распределения жира в печени: очаговое или диффузное

2. Ультрасонография при стеатозе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Диффузная жировая инфильтрация:
- Повышение эхогенности печени, которая становится более эхогенной, чем почка
- Ослабление ультразвукового сигнала, вызванное стеатозом, приводит к плохой визуализации диафрагмы
- Границы печеночных вен размыты из-за повышенной рефракции и рассеивания ультразвука
- Ветви воротной вены перестают быть гиперэхогенными на фоне паренхимы
- Печень обычно увеличена, а ее форма изменена, из-за увеличения объема в результате инфильтрации
- Ультразвуковая оценка стеатоза носит субъективный характер и зависит оттого, кто выполняет исследование
о Очаговая жировая инфильтрация:
- Гиперэхогенные узлы/множественные сливающиеся гиперэхогенные очаги
- Отсутствует сдавливание сосудов, идущих через или около очага
- Клиновидное/долевое/сегментарное распределение
о Очаги, не подверженные жировой инфильтрации:
- Гипоэхогенные зоны на фоне повышенной эхогенности печени
- Прямой дренаж печеночной крови в системный кровоток:
Ложе желчного пузыря: дренируется пузырной веной
Четвертый сегмент, кпереди от бифуркации воротной вены (дренируется абберантной желудочной веной)
- Отсутствует сдавливание сосудов, проходящих через очаг

УЗИ печени при стеатозе
(Левый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента со стеатозом печени. Отмечается географический тип снижения эхогенности, вызванный очаговым сохранением печени от жировой инфильтрации в заднем субкапсулярном фрагменте 4-ого сегмента печени, который дренируется правой аберрантной желудочной веной.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Очаг жировой инфильтрации, идущий от передних отделов печени к воротам, визуализируется как участок повышенной эхогенности в форме веера.

3. КТ при стеатозе печени:
• КТ без контрастирования:
о Сниженная плотность печени по сравнению с селезенкой:
- Норма: плотность печени на 8-10 HU больше, чем селезенки (50-65 HU)
- Стеатоз: плотность печени по крайней мере на 10 HU меньше, чем селезенки, или абсолютная плотность печени <40 HU
о Очаговая узловая жировая инфильтрация: низкая плотность:
- Обычная локализация: в области серповидной связки
- Вызвана дефицитом питательных веществ (пищевой ишемией) в области, кровоснабжаемой сосудом
• КТ с контрастированием:
о Измерения плотности и их сравнения менее достоверны, чем при КТ без контрастирования:
- Зависит от времени введения контрастного вещества
- В венозную (отсроченную) фазу, при стеатозе плотность печени обычно на >35 HU меньше плотности селезенки
о Через участки жировой инфильтрации проходят неизмененные сосуды
о КТ с двумя источниками излучения (Dual-energy СТ): стеатоз хорошо определяется на нижней последовательности кВп

4. МРТ при стеатозе печени:
• Т1 фазовый GRE (химический сдвиг): увеличение интенсивности сигнала от печени с жировой инфильтрацией по сравнению с селезенкой
• Т1 противофазовый GRE: снижение или отсутствие интенсивности сигнала от печени с жировой инфильтрацией
• Т1 С+противофазовый GRE: парадоксальное снижение интенсивности сигнала от печени
• Режим STIR (инверсия-восстановление с коротким временем релаксации Т1 (импульсная последовательность)): сигнал низкой интенсивности от участков жировой инфильтрации

УЗИ печени при стеатозе
(Левый) Косой трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез. Отмечается географический тип очаговой жировой инфильтрации клиновидной формы с повышением эхогенности, простирающимся до субкапсулярного участка правой доли печени. Обратите внимание на неизмененные сосуды, идущие через очаг жировой инфильтрации.
(Правый) Цветовая допплерография у этого же пациента. Визуализируется очаг жировой инфильтрации с неизмененной печеночной веной, идущей через него без смещения.

в) Дифференциальная диагностика стеатоза печени:

1. Стеатогепатит:
• Жировая инфильтрация печени при диабете, алкогольном гепатите, неалкогольном стеатогепатите (НАСТ)
• Жировой гепатоз + воспаление, фиброз и некроз
• Гладкая поверхность, снижение пластичности
• Печеночные вены выглядят изъеденными, сетчатыми, с размытыми контурами
• Фиброз и рубцевание

2. Стеатоцирроз:
• Плотная, твердая печень
• Гипертрофия левой, хвостатой долей/атрофия правой доли
• Неоднородная гиперэхогенная паренхима
• Сглаживание рисунка печеночных вен

3. Гемангиома:
• Как правило, гиперэхогенный узелок с четками границами
• Заднее акустическое усиление

4. Метастазы или лимфома:
• Гиперэхогенные метастазы могут имитировать очаговый стеатоз
• Сливающиеся или инфильтративные опухоли распространяются на сосуды и желчные протоки
• Диффузная лимфомная инфильтрация может быть неотличима от неизмененной печени или стеатоза

УЗИ печени при стеатозе
(Левый) Продольный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается участок в ямке желчного пузыря, не подвергшийся жировой инфильтрации, он выглядит как географический участок снижения эхогенности. Типичная локализация очагов, не затронутых жировой инфильтрацией, - ткань печени, прилежащая к желчному пузырю.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента с острым алкогольным гепатитом. Отмечается умеренный (средней степени выраженности) стеатоз, который проявляется повышением эхогенности паренхимы печени, а также ухудшением визуализации стенок сосудов и их размытым видом.

г) Патология стеатоза печени:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метаболические нарушения:
- Трудно контролируемый ДМ, ожирение, гиперлидемия
- Тяжелый гепатит и белковая недостаточность
- Парентеральное переедание, мальабсорбция
- Беременность, травма, воспалительное заболевание кишечника
- Кистозный фиброз, синдром Рейе
о Гепатотоксины: алкоголь (>50%), тетрахлорид углевода (тетрахлорметан), фосфор
о Лекарственные препараты:
- Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды
- Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов

• Ассоциированные состояния:
о НАСГ:
- Группа неалкогольных заболеваний, приводящих к жировому гепатозу: выраженная связь с метаболическим синдромом
- Наблюдается у пациентов с гиперлипидемией и диабетом
- Может приводить к «криптогенному» циррозу

• Накопление жира в печени могут вызывать:
о Этанол: повышение синтеза жирных кислот в печени
о Тетрахлорметан/высокие дозы тетрациклина: снижение уровня окисления/утилизации жирных кислот в печени
о Истощение, стероиды и алкоголь:
- Повышенная мобилизация жирных кислот из жировой ткани
о Сегментарная жировая инфильтрация: в тех участках печени, где исчерпаны запасы гликогена:
- Снижение уровня питательных веществ и инсулина → снижение уровня гликогена
- Вызвана сдавливанием питающего сосуда, синдромом Бадда-Киари или опухолевым тромбозом
о Очаговый стеатоз или очаги, сохранные от стеатоза: вызваны различиями в путях венозного кровотока в печени

2. Стадирование, оценка и классификация стеатоза печени:
• Ультрасонографическая оценка диффузного стеатоза:
о Слабо выраженный: минимальное повышение эхогенности паренхимы и нормальный вид стенок внутрипеченочных сосудов
о Средней степени выраженности: дальнейшее повышение эхогенности паренхимы, приводящее к ухудшению визуализации стенок внутрипеченочных сосудов
о Выраженный: заметное увеличение эхогенности паренхимы печени делает невозможным визуализацию стенок внутрипеченочных сосудов
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП):
о Включает в себя неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
о Может прогрессировать в цирроз и печеночноклеточный рак о факторы риска: ожирение, малоподвижный образ жизни, диета, диабет II типа, метаболический синдром

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение размеров печени, гладкая капсула, скругленный нижний край
• Мягкая, желтая, сальная поверхность среза

4. Микроскопия:
• Накопление триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов
• Макровезикулярный тип жирового гепатоза (наиболее распространенный):
о Гепатоциты с крупными вакуолями в цитоплазме, заполненными жиром, смещают ядро к периферии
о Алкоголь и сахарный диабет
• Микровезикулярный тип:
о Жир накапливается в множестве мелких вакуолей
о Синдром Рейе

д) Клинические особенности стеатоза печени:

1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Протекает бессимптомно, но часто обнаруживаются отклонения в функциональных пробах печени
о Гепатомегалия у страдающих ожирением или у пациентов с диабетом
о Алкоголики с острым повреждением: боли в верхнем правом квадранте живота, небольшая гепатомегалия
• Лабораторные данные:
о Асимптоматическое течение: функциональные пробы печени в норме или немного повышены
о Алкогольное повреждение и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ): могут отмечаться существенные отклонения в функциональных пробах печени
• Диагностика: биопсия и гистологическое исследование:
о Позволяют дифференцировать простой стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)
о Позволяет избежать ошибки
о МР эластография: новый неинвазивный метод для определения стадии фиброза и позволяющий дифференцировать простой стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная причина хронической болезни печени в Западных странах
о Наблюдается у 50% пациентов с сахарный диабетом, у более 50% алкоголиков; у 80-90% пациентов, страдающих ожирением
о Наблюдается у 25% людей, не злоупотребляющих алкоголем
о Распространенность повышается, что связано с эпидемией ожирения и метаболического синдрома

3. Течение и прогноз:
• Алкоголики: постепенное освобождение печени от жировой инфильтрации через 4-8 недель адекватной диеты и воздержания от алкоголя
• Разрешается через две недели после прекращения переедания
• Стеатогепатит может приводить к острой/хронической печеночной недостаточности
• Стеатоз сопутствует вирусному гепатиту

4. Лечение стеатоза печени:
• Устранение влияния алкоголя или других повреждающих печень токсинов
• Коррекция метаболических нарушений
• Липотропные агенты (например, холин) при наличии показаний

е) Диагностическая памятка стеатоза печени:
1. Следует учесть:
• Исключите другие патологические состояния печени, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз
2. Основные диагностические критерии:
• Ключевым при всех методах визуализации является нормальный ход сосудов через участки жировой инфильтрации

ж) Список использванной литературы:
1. Loomba R et al: Magnetic resonance elastography predicts advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a prospective study. Hepatology. 60(6): 1920-8, 2014
2. Borges VF et al: Sonographic hepatorenal ratio: a noninvasive method to diagnose nonalcoholic steatosis. J Clin Ultrasound. 41(1): 18-25, 2013
3. Kwon HJ et al: Value of the ultrasound attenuation index for noninvasive quantitative estimation of hepatic steatosis. J Ultrasound Med. 32(2):229-35, 2013

- Также рекомендуем "КТ, МРТ, УЗИ печени при шистосомозе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: