МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика цирроза печени

а) Определения:
• Хроническое заболевание печени, характеризующееся диффузно-очаговым некрозом паренхимы с выраженным фиброзом и образованием узлов регенерации:
о Результат общей реакции ткани печени на различные повреждения

б) Визуализация цирроза печени:

1. Общие характеристики:
• Основные диагностические признаки:
о Бугристый контур, неоднородная эхоструктура ± гипоэхогенные узлы
• Локализация:
о Диффузная, поражаются обе доли
• Размер:
о Общие атрофические изменения с относительным увеличением хвостатой/левой долей

2. Ультрасонография при циррозе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Бугристый контур поверхности печени
о Гепатомегалия (на ранних стадиях)/нормальный размер/ уменьшение размеров
о Увеличенная хвостатая доля и латеральный сегмент левой доли
о Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента левой доли
о Увеличение эхогенности щелей венозной и круглой связок и структур ворот печени
о Грубая эхоструктура, повышение эхоплотности паренхимы
о Стеатоз
о Узлы регенерации (сидеротические):
- Изо-/гипоэхогенные узлы о Диспластические узлы (> 1 см):
- Считаются предраковым состоянием
- Трудно отличимы от небольшого печеночноклеточного рака
о Сдавливание печеночных вен
о Признаки портальной гипертензии:
- Спленомегалия
- Портокавальные шунты, варикоз
- Асцит
о Признаки гипоальбуминемии:
- Асцит
- Отек стенок желчного пузыря и стенок кишечника

• Цветовая допплерография:
о Печеночная вена: портализация печеночной вены:
- Потеря нормальной трехфазности на спектрограмме (ее уплощение) печеночной вены
- Турбулентность при сдавливании печеночной вены
о Воротная вена: усиление пульсации, снижение скорости:
- Гепатофугальный кровоток (от печени)
о Печеночная артерия: расширение печеночных артерий с усилением артериального кровотока:
- Гипертрофия печеночной вены часто наблюдается при гепатофугальном кровотоке в воротной вене

УЗИ печени при циррозе
(Левый) Продольный трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента с циррозом печени. Отмечается неоднородная эхоструктура печени с увеличением хвостатой доли по сравнению с атрофичным медиальным сегментом левой доли.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез у того же пациента. Отмечается спленомегалия (23 см) и расширение вен селезенки в результате портальной гипертензии, вызванной циррозом.

3. КТ при циррозе печени:
• Бугристый контур и расширение щелей печени
• Атрофические изменения правой доли и медиального сегмента левой доли
• Увеличение хвостатой доли и латерального сегмента левой доли
• Узлы регенерации: фиброзные и жировые изменения
• Портальная гипертензия: варикоз, асцит, спленомегалия
• Сидеротические узелки регенерации:
о КТ без контрастирования: повышенное ослабление за счет содержания железа
о КТ с контрастированием: узелки исчезают после введения контраста
- Узелки и паренхима контрастируются до одного уровня
• Диспластические регенеративные узелки:
о КТ без контрастирования: большие узлы имеют повышенную плотность (↑ железо + ↑ гликоген):
- Маленькие узелки изоденсивны паренхиме печени (не визуализируются)
о КТ с контрастированием: изо-/гиперденсивны неизмененной ткани печени

4. МРТ при циррозе печени:
• Сидеротические узелки регенерации: парамагнитный эффект, вызванный содержанием железа в узлах:
о Т1-взвешенное изображение: гипоинтенсивные
о Т2-взвешенное изображение: повышение выраженности сигнала низкой интенсивности
о Т2 градиент-эхо или быстрая экспозиция с малым углом отклонения (FLASH): заметно гипоинтенсивные
о Узелки Ганди-Гамны (сидеротические узелки в селезенке):
- Вызваны кровоизлияниями (портальная гипертензия) в фолликулы селезенки
- Т1- и Т2-взвешенные изображения: гипоинтенсивные
- Т2 GRE и FLASH изображения: заметно гипоинтенсивные
• Диспластические узлы регенерации:
о Т1-взвешенное изображение: гиперинтенсивные по сравнению с паренхимой печени
о Т2-взвешенное изображение: гипоинтенсивные по сравнению с паренхимой печени
• Фиброзные и жировые изменения:
о Т1 -взвешенное изображение: фиброзные - гипоинтенсивные; жировые-гиперинтенсивные
о Т2-взвешенное изображение: фиброзные - гиперинтенсивные; жировые-гипоинтенсивные

5. Эластография при циррозе печени:
• Транзиторная эластография (аппарат FibroScan фирмы Echosens; Париж, Франция):
о Выраженный фиброз >7,71 кПа (оценка F2 по шкале Metavir)
о Цирроз > 15,08 кПа (оценка F4 по шкале Metavir)
о Патологическое ожирение и асцит исключают возможность применения эластографии
• Эластография сдвиговой волны:
о Округленные значения при фиброзных изменениях конкретного аппарата, измеряются в м/с:
- F2> 1,34 м/с
- F3> 1,55 м/с
- F4> 1,8 м/с

УЗИ печени при циррозе
(Левый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается реканализация околопупочной вены, которая служит портокавальной коллатералью, компенсирующей портальную гипертензию. Частично визуализируется выраженный асцит.
(Правый) Продольный ультразвуковой срез у того же пациента с цветовой допплерографией. Визуализируется венозный кровоток в реканализированных околопупочных венах как результат портальной гипертензии. Здесь также частично визуализируется выраженный асцит.

в) Дифференциальная диагностика цирроза печени:

1. Синдром Бадда-Киари:
• Окклюзия или сужение печеночных вен ± НПВ, асцит
• Ткань печени изменена, но это не связано с фиброзными изменениями
• Асцит
• Острая фаза: гепатомегалия, геморрагический инфаркт
• Хроническая фаза: фиброз (постинфарктный), большие узлы регенерации, развитые коллатерали
• Хвостатая доля сохранна (гипертрофирована)

2. Печеночноклеточный рак:
• Гипоэхогенный очаг на фоне цирроза печени
• Может отмечаться тромбоз/прорастание в ветви воротной вены

3. Метастазы после лечения:
• Пример: рак молочной железы, метастазировавший в печень:
о Может уменьшаться и фиброзироваться в ходе лечения, имитируя бугристый контур печени при циррозе

4. Саркоидоз печени:
• Узелки сниженной плотности (размер: до 2 см)
• Гипоинтенсивные узелки на МР Т1- и Т2-взвешенном изображении

УЗИ печени при циррозе
(Левый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается утолщение петель кишечника плавающих в асцитической жидкости. Отек стенок может быть вызван портальной гипертензией или гипоальбуминемией.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается диффузное утолщение стенок желчного пузыря у пациента с циррозом печени, обусловленное гипоальбуминемией или нарушением венозного оттока.

г) Патология цирроза печени:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Злоупотребление алкоголем - ведущая причина на Западе (входит в 10 ведущих причин смерти [6-ое место в США]); гепатит В - в Азии:
- США: алкоголь (60-70%), хронический вирусный гепатит В/С (10%)
о Первичный билиарный цирроз (5%), гемохроматоз (5%)
о Первичный склерозирующий холангит, воздействие лекарственных средств, кардиологические причины
о У детей: атрезия желчных протоков, гепатит, дефицит alpha;-1 антитрипсина
• Микронодулярный цирроз (Лаэннека): алкоголь
• Макронодулярный (посгнекротический) цирроз: вирусная этиология
• Окисление этанола каталазой — повреждение мембран и белков клетки
• Стеатоз — гепатит — цирроз
• Узлы регенерации (особенно сидеротические) — диспластические узлы → печеночноклеточный рак
о Диспластические узлы считаются предраковым состоянием

2. Стадирование, оценка и классификация цирроза печени:
• Основана на морфологии, гистологии и этиологии:
о Микронодулярный (< 1 см в диаметре) цирроз (Лаэннека): алкоголизм (причина 60-70% случаев в США)
о Макронодулярный (посгнекротический) цирроз: вирусный гепатит (причина 10% случаев в США; большинства случаев по всему миру)

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Алкогольный цирроз:
о Ранние стадии: увеличенная, желтая, жирная печень с множеством мелких узелков
о Поздние стадии: сморщенная, желто-коричневая, твердая печень с крупными узлами
• Постнекротический цирроз:
о Макронодулярный (>3 мм идо 1 см); фиброзные рубцы

4. Микроскопия:
• Портальные, кавальные, порто-портальные фиброзные тяжи
• Микро- и макро узлы; моноциты
• Патологические артериовенозные анастомозы

д) Клинические особенности:

1. Проявления цирроза печени:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Алкогольный цирроз: может не проявляться клинически
о Бугристая печень, потеря аппетита, нарушения питания, потеря веса
о Портальная гипертензия: спленомегалия, варикоз, голова медузы
о Слабость, желтуха, асцит, энцефалопатия
о Гинекомастия: печень не способна метаболизировать эстрогены
• Клинический профиль:
о Пациент с алкоголизмом, бугристой печенью, желтухой, асцитом и спленомегалией
• Лабораторные данные: функциональные пробы печени за пределами нормы; анемия:
о Алкогольный цирроз: существенный подъем ACT
о Вирусная этиология: существенный подъем АЛТ

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Люди среднего и старшего возраста; мужчины >женщины
о Третья по распространенности причина смерти среди мужчин 34-54 лет
о Риск развития печеночноклеточного рака:
- США: гепатит С (цирроз) вызывает 30-50% случаев печеночноклеточного рака
- Япония: гепатит С (цирроз) вызывает 70% случаев печеночноклеточного рака
о Смертельные исходы вызваны осложнениями:
- Асцит (50%), кровотечение из варикозно расширенных вен (25%), почечная недостаточность (10%), бактериальный перитонит (5%), осложнения лечения асцита (10%)

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен, почечная недостаточность, кома
о Печеночноклеточный рак: вызван гепатитами В и С, алкоголизмом
• Прогноз:
о Алкогольный цирроз: пятилетняя выживаемость менее 50%
о Поздние стадии заболевания: плохой прогноз
• Стадия фиброзных изменений печени:
о Определяет прогноз и ведение пациента
о Биопсия печени-золотой стандарт определения стадии:
- Шкала Metavir специально разработана для пациентов с гепатитом С; указывает на степень и стадию:
Степень (активности или воспаления) А0 = нет активности; А3 = тяжелое состояние
Стадия (фиброзных изменений) F0 = нет фиброзных изменений; F4 = цирроз
о Новые неинвазивные методы оценки фиброзных изменений печени:
- Ультразвук: транзиторная эластография и эластография сдвиговой волны
- Магнитно-резонансная эластография (МРЭ)

4. Лечение цирроза печени:
• Алкогольный цирроз:
о Прекращение приема алкоголя; диета с низким содержанием белков; прием поливитаминов
о Преднизон; диуретики (при асците)
• Ведение пациента сводится к лечению осложнений и первопричины
• Поздние стадии: трансплантация печени

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другие причины узловых изменений печени
2. Основные диагностические критерии:
• Бугристый контур печени; атрофия или гипертрофия доли
• Узлы регенерации, асцит, спленомегалия, варикоз

ж) Список использованной литературы:
1. Beland MD et al: A pilot study estimating liver fibrosis with ultrasound shear-wave elastography: does the cause of liver disease or location of measurement affect performance? AJR Am J Roentgenol. 203(3):W267-73, 2014
2. Ferraioli G et al: Shear wave elastography for evaluation of liver fibrosis. J Ultrasound Med. 33(2):197-203, 2014
3. Buadu A et al: Small liver nodule detection with a high-frequency transducer in patients with chronic liver disease: report of 3 cases. J Ultrasound Med. 32(2):355-9, 2013
4. Irshad A et al: Current role of ultrasound in chronic liver disease: surveillance, diagnosis and management of hepatic neoplasms. Curr Probl Diagn Radiol. 41 (2):43-51,2012

Методика УЗИ печени при циррозе, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов

- Также рекомендуем "УЗИ печени при стеатозе"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.