1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Острый вирусный гепатит при УЗИ:
- Гепатомегалия и диффузное снижение эхогенности паренхимы печени
- Стеатогепатит: гепатомегалия и диффузное увеличение эхогенности паренхимы печени
• Локализация:
о Диффузная; в обеих долях
• Размер:
о Острый: печень увеличена
о Хронический: печень уменьшена
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП):
о Стеатоз печени: патологическое чрезмерное накопление липидов в гепатоцитах
о Важная причина развития острых и прогрессирующих болезней печени
о Приблизительная распространенность в США - 30%
• Алкогольный гепатит:
о Острый: гепатомегалия с увеличением размеров печени
о Хронический: размер печени варьирует, эхогенность повышена
• Вирусный гепатит:
о Инфицирование печени вирусами из небольшой группы гепа-тотропных вирусов
о Стадии: острый, хронический активный гепатит и хронический персистирующий гепатит
о Является причиной 60% случаев молниеносной печеночной недостаточности в США
о Самая распространенная причина гепатитов
(Левый) Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени. У пациента с острой молниеносной печеночной недостаточностью, вызванной токсическим действием ацетаминофена, отмечается небольшое снижение эхогенности паренхимы печени.
(Правый) Поперечный ультразвуковой срез со спектральной допплерографией печеночной артерии у этого же пациента с острой молниеносной печеночной недостаточностью, вызванной токсическим действием ацетаминофена. Отмечаются существенные отклонения от нормы в спектрограмме печеночной артерии: слабо выраженный систолический пик и снижение диастолического кровотока.
2. Ультрасонография при остром гепатите:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Острый вирусный гепатит:
- Гепатомегалия с диффузным снижением эхоплотности паренхимы
- Картина «звездного неба»: портальные триады выглядят особенно гиперэхогенными на фоне общего снижения эхогенности паренхимы печени (наблюдается не во всех случаях):
Может быть связана с перипортальным отеком
Гипо-/анэхогенная зона в области ворот печени (гидра-тический отек гепатоцитов)
- Утолщение стенки желчного пузыря (ЖП); наиболее часто встречается при гепатите А
о Хронический активный вирусный гепатит:
- Повышение эхогенности печени
- Стенки ветвей воротной вены перестают визуализироваться
- Эхоструктура паренхимы печени становится неоднородной из-за узлов регенерации
- Лимфаденопатия узлов, лежащих в печеночно-двенадцатиперстной связке
о Острый алкогольный гепатит:
- Гепатомегалия с диффузным увеличение эхогенности паренхимы печени
- Увеличение диаметра печеночной артерии:
Средний диаметр при остром алкогольном гепатите составляет 3,6 мм против 2,7 мм у здоровых пациентов
о Поздние стадии алкогольного гепатита:
- Атрофические изменения печени с микронодулярным циррозом
• Импульсная допплерография:
о Острый алкогольный гепатит:
- Увеличение скорости кровотока в печеночной артерии
- Повышение пиковой систолической скорости кровотока (ПССК) в печеночной артерии более 100 см/с:
Среднее значение ПССК: 187 см/с против 66 см/с у здоровых пациентов
о Острая или молниеносная гепатотоксичностъ: может отмечаться заметное увеличение индекса резистентности печеночной артерии
3. КТ при остром гепатите:
• КТ без контрастирования:
о Острый вирусный гепатит:
- Гепатомегалия, утолщение стенок ЖП
о Хронический острый вирусный гепатит:
- Лимфаденопатия в воротах печени, желудочно-печеночной связке и в забрюшинном пространстве (в 65% случаев)
- Узлы регенерации повышенной рентгенографической плотности
о Острый алкогольный гепатит:
- Гепатомегалия:
- Стеатоз: диффузное снижение ослабления в печени:
Разница в ослаблении печень-селезенка менее 10 HU
В норме печень 60-65 HU; <45 HU в 100% случаев указывает на стеатоз
- Стеатоз может быть очаговым, долевым или сегментарным
- Неотличим от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)
о Хронический алкогольный гепатит:
- Сочетание стеатоза и ранних цирротических изменений, вызванное хронизацией
• КТ с контрастированием:
о Острые и хронические вирусные гепатиты:
- ± неравномерное повышение плотности паренхимы
о Хронический гепатит: узлы регенерации могут быть изоденсивны паренхиме печени
4. МРТ при остром гепатите:
• Вирусный гепатит:
о Увеличение времени релаксации печени как в Т1, так и в Т2 режиме
о Т2-взвешенное изображение: высокая интенсивность сигнала от сосудов ворот печени (отек перипортальной области)
• Алкогольный стеатогепатит (жировой гепатоз)
о Т1-взвешенное изображение, фазовое GRE (последовательность градиент-эхо): увеличение интенсивности сигнала от печени; больше, чем от селезенки или мышц
о Т1 -взвешенное изображение, противофазовоеСВЕ: сниженная интенсивность сигнала от печени (из-за ослабления сигнала интравоксельными липидами в печени):
- % жировой ткани = (Т1IP-T1ООР)/(2*Т1IP)
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее подходящий метод визуализации
о Ультразвуковое исследование для исключения обструкции желчных протоков или других патологических изменений печени
(Левый) Продольный вид желчного пузыря у пациента с острым гепатитом. Отмечается утолщение стенки желчного пузыря, обычная ультразвуковая находка при остром гепатите.
(Правый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Отмечается диффузное утолщение стенки желчного пузыря при хроническом гепатите С. Поверхность печени бугристая, а дно желчного пузыря окружено асцитической жидкостью.
в) Дифференциальная диагностика острого гепатита:
1. Инфильтративный печеночноклеточный рак:
• Развивается на фоне цирроза
• Вовлекается воротная вена
2. Лимфома:
• Гепатомегалия, вызванная диффузной инфильтрацией
• Может наблюдаться фоновое нарушение архитектоники сосудов
• Лимфома чаще встречается у пациентов с нарушениями иммунитета
3. Стеатоз (жировой гепатоз):
• Гепатомегалия
• Диффузное, мелко- или крупноочаговое повышение эхогенности
• Через «очаг» проходят неизмененные сосуды
(Левый) Поперечный ультразвуковой срез. Отмечается неоднородность печеночной паренхимы с бугристой поверхностью, что подчеркивается асцитом у пациента с хроническим активным вирусным гепатитом.
(Правый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез. Визуализируются увеличенные лимфатические узлы у пациента с вирусным гепатитом, прилежащие к воротной вене.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вирусный гепатит: вызван одним из пяти вирусных агентов:
- Вирус гепатита A (HAV), В (HBV), С (НСV), D (HDV) или Е(HEV)
о Другие причины развития гепатита:
- Злоупотребление алкоголем
- Аутоиммунные реакции
- Нарушения обмена веществ
- Повреждения, вызванные лекарственными препаратами
- Воздействие факторов окружающей среды
- Лучевая терапия
• Различные стадии гепатита:
о Клеточная дисфункция, некроз, фиброз, цирроз
• Гепатит В: сенсибилизированные цитотоксические Т-клетки → некроз гепатоцитов → повреждение ткани
• Алкогольный гепатит: воспалительная реакция приводит к острому некрозу клеток печени
2. Стадирование, оценка и классификация острого гепатита:
• Острый гепатит:
о Чаще всего разрешается самопроизвольно
• Хронический гепатит:
о Фиброз и цирроз развиваются у 20% пациентов с гепатитом С и у 10% с гепатитом В
• Определение стадии фиброзных изменений: о Биопсия печени:
- Является золотым стандартом для определения стадии фиброзных изменений
о Эластография поперечной волны и магнитно-резонансная эластография:
- Новые неинвазивные методы оценки фиброзных изменений печени
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острый гепатит:
- Острый гепатит А: в более чем 80% случаев проявляется недомоганием, отсутствием аппетита, лихорадкой, болевыми ощущениями, гепатомегалией или желтухой
- Острый гепатит С: более 75% случаев инфицирования протекают бессимптомно:
В 25% отмечается слабость, боли в правом верхнем квадранте (ПВК) живота
• Клинический профиль:
о Подростки или пациенты среднего возраста с лихорадкой, болями в ПВК живота, гепатомегалией или желтухой в анамнезе
• Лабораторные данные: ↑ серологических маркеров, ↑ функциональных проб печени
• Диагноз основывается на:
о Серологических маркерах; вирусологических или клинических данных
2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа (чаще подростки/люди среднего возраста)
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Вирусные гепатиты в США:
- Гепатиты А, В и С составляют соответственно 40%, 30% и <5% от всех острых вирусных гепатитов
- Гепатит С-самая часто передаваемая при контакте с инфицированной кровью инфекция в США:
Ведущая причина печеночноклеточного рака и трансплантаций печени
3. Течение и прогноз:
• Нелеченый гепатит может разрешиться самопроизвольно или прогрессировать и перейдти в хроническую форму:
о Хронический гепатит С: развивается в 60-85% случаев
о Хронический гепатит В: развивается менее чем у 10% пациентов старше пяти лет, у 50% детей до пяти лет и у 90% новорожденных:
- На гепатит В приходится 15% от всех хронических вирусных гепатитов в США
• Осложнения:
о Рецидивирующий и молниеносный гепатит
о Хронический вирусный (В и С) и алкогольный гепатит:
- Цирроз: у 10% при гепатите В и у 20% при гепатите С
- Печеночноклеточный рак: особенно среди носителей HBsAg
• Прогноз:
о Острый вирусный и алкогольный гепатит: хороший
о Хронический персистирующий гепатит: хороший
о Хронический активный гепатит: не предсказуемый
о Молниеносный гепатит: плохой
4. Лечение острого гепатита:
• Острый вирусный гепатит А: поддерживающая терапия; ИГ (иммуноглобулины) в течение двух недель после инфицирования, ИГ к НВ-core антигену, вакцина
• Хронический гепатит С: противовирусные препараты прямого действия (ПППД; DAAs):
о Ледипасвир и софосбувир
о Паритапревир, ритонавир, омбитасвир, дасабувир и рибавирин
о Софосбувир и симепревир, ± рибавирин
• Алкогольный гепатит: прекращение приема алкоголя и диета
е) Список использованной литературы:
1. Firneisz G: Non-alcoholic fatty liver disease and type 2 diabetes mellitus: the liver disease of our age? World J Gastroenterol. 20(27):9072-89, 2014
2. Heller MT et al: The role of ultrasonography in the evaluation of diffuse liver disease. Radiol Clin North Am. 52(6): 1163-75, 2014
3. Sudhamsu КС: Ultrasound findings in acute viral hepatitis. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 4(4):415-8, 2006
4. Cakir В et al: Unusual MDCT and sonography findings in fulminant hepatic failure resulting from hepatitis A infection. AJR Am J Roentgenol. 185(4): 1033-5, 2005
5. Rubens DJ: Hepatobiliary imaging and its pitfalls. Radiol Clin North Am. 42(2):257-78, 2004
6. Han SH et al: Duplex Doppler ultrasound of the hepatic artery in patients with acute alcoholic hepatitis. J Clin Gastroenterol. 34(5):573-7, 2002
