а) Терминология:
1. Синонимы:
• Истмический спондилолистез (ИС)
2. Определения:
• Дефекты межсуставной части (МЧ) дуги позвонка, возникающие, как считается, вследствие повторяющейся избыточной нагрузки:
о Межсуставная части дуги позвонка - зона слияния корня дуги, пластинки дуги и дугоотростчатого сустава
б) Визуализация:
1. Общие характеристики спондилолиза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Костный дефект или нарушение целостности кортикальной пластинки в области МЧ
• Локализация:
о Наиболее частая локализация - L5 позвонок: 80-90%
о Вторая по частоте локализация - L4 позвонок
о В 10-1 5% случаев дефекты односторонние
- Односторонняя консолидация перелома, изначально бывшего двусторонним
• Морфология:
о Горизонтальная ориентация дефекта на аксиальных изображениях
2. Рентгенологические данные спондилолиза:
• Рентгенография:
о Рентгенпрозрачная зона в области МЧ на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника в косых проекциях:
- Нарушение непрерывности шеи «шотландского терьера»
о Косо ориентированная зона просветления в области основания пластинки дуги на рентгенограмме в боковой проекции
о Гипертрофия и склероз противоположных корня и пластинки дуги:
- Односторонний спондилолиз
- Лучше всего видны на рентгенограмме в прямой проекции о Различной выраженности спондилолистез
о Снижение высоты межпозвонкового диска на нижележащем по отношению к спондилолизу уровне
о Вторичные дегенеративные склеротические изменения замыкательных пластинок и спондилофиты
3. КТ при спондилолизе:
• Костная КТ:
о Симптом «незавершенного кольца» на аксиальных изображениях:
- Нарушение непрерывности кольца, образованного телом и дугой позвонка
о Зона дефекта может выглядеть как дугоотростчатый сустав:
- Признаки «добавочной фасетки»
- Горизонтальная или косая ориентация
- Неправильной формы или ровные кортикальные края
о Дефекты МЧ хорошо видны на косых реконструкциях
о Различной выраженности спондилолистез и фораминальный стеноз на сагиттальных реконструкциях:
- Снижение высоты межпозвонкового диска
- Дегенеративные изменения замыкательных пластинок
о Спинномозговой канал может быть расширен даже в отсутствии спондилолистеза
4. МРТ при спондилолизе:
• Т1-ВИ:
о Фокальное снижение интенсивности сигнала в области МЧ на сагиттальных и аксиальных изображениях
о Аналогичная картина на Т2-ВИ
• Т2-ВИ:
о Может отмечаться гиперинтенсивность сигнала в области МЧ и прилежащих участках костного мозга
• STIR:
о Отек костного мозга смежных с зоной дефекта участков и корня дуги
• Увеличение размеров спинномозгового канала
• Горизонтальная ориентация межпозвонкового отверстия на сагиттальных изображениях:
о Антеролистез
о Снижение высоты диска
о Исчезновение жировой клетчатки, окружающей расположенный в отверстии корешок
• Чувствительность МРТ: 57-86%
• Специфичность МРТ: 81 -82%
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Сужение межпозвонкового отверстия в сочетании с антеролистезом и снижением высоты межпозвонкового диска
6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Фокусы усиленного захвата изотопов в области задних элементов позвонков:
- Позволяет предположить текущую консолидацию перелома
- ОФЭКТ является более информативным методом, однако характеризуется относительно большим числом ложноположительных и ложноотрицательных результатов
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Аксиальная тонкосрезовая КТ в костном режиме:
- Сагиттальные и косые реконструкции
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: несвежий дефект межсуставной части дуги, характеризующийся нормальным сигналом жировой ткани костного мозга. На уровне L5-S1 видны признаки выраженного фораминального стеноза. Обратите внимание на нормальный низкоинтенсивный сигнал интактной межсуставной части дуги L4, зона которого может напоминать дефект.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: дефект МЧ дуги L4. Переломы МЧ на этом и вышележащих уровнях встречаются гораздо реже, чем на уровне L5.
в) Дифференциальная диагностика спондилолиза:
1. Свежий травматический перелом задних элементов позвонка:
• Острая травма в анамнезе
• Острые лишенные кортикальной пластинки края дефекта
2. Артропатия дугоотростчатого сустава с отеком костного мозга:
• Гипертрофия суставных отростков и желтой связки
• Отек костного мозга, ограниченный суставными отростками и мягкими тканями позади дугоотростчатого сустава
3. Септический артрит дугоотростчатого сустава с отеком костного мозга:
• Клинические признаки инфекционного процесса в виде лихорадки, лейкоцитоза, повышения СОЭ
• Выраженные воспалительные изменения окружающих мягких тканей
4. Костная опухоль с отеком костного мозга:
• Типичная картина остеоид-остеомы:
о Даже на фоне небольшого опухолевого очага отек костного мозга может быть довольно распространенным
• Метастатическое поражение:
о Множественные очаги
о Фокальное поражение, округлая форма на Т1-ВИ
5. Стрессовый перелом корня дуги:
• Реакция на стресс может выражаться в появлении отека соседних участков костного мозга
• Точную локализация стрессовых изменений или перелома определяют с использованием КТ
6. Врожденная аномалия с дефектом межсуставной части дуги:
• Гипоплазия добавочного отростка позвонка
• Ротация остистого отростка в противоположную по отношению к спондилолизу сторону
• Гипертрофия пластинки дуг на стороне дефекта
(Слева) Стрессовая реакция костной ткани в ответ на перегрузку межсуставной части дуги позвонка характеризуется усилением сигнала костного мозга корня дуги позвонка, межсуставной части дуги и суставного отростка, признаки этого видны на Т2-В14 в сагиттальной проекции. В последующем в этой зоне возник перелом.
(Справа) На ОФЭКТ-срезе пациента с двусторонним спондилолизом отмечается усиление захвата изотопа в области обеих МЧ дуг L5 позвонка.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Занятие активными видами спорта (гимнастика, тяжелая атлетика, реслинг, футбол и т.д.):
- Занятия спортом с раннего возраста
- Продолжительность тренировок > 15 часов в неделю
- Активность, связанная с постоянной ротацией позвоночника, сгибанием/разгибанием и переразгибанием
о Повторяющиеся микропереломы в конечном итоге могут приводить к усталостному перелому:
- Развивается обычно в периоды ускоренного роста скелета
• Генетика:
о Предрасполагающие к спондилолизу наследственные заболевания:
- Синдром Марфана
- Несовершенный остеогенез
- Остеопетроз
• Сочетанные изменения:
о Сколиоз
о 50% случаев сопровождаются спондилолистезом
о Spina bifida occulta
о Болезнь Шейерманна
• Считается, что спондилолиз является результатом «ослабления» костей в сочетании с повторяющимися перегрузками и травмами в периоды ускоренного роста скелета
2. Микроскопия:
• Новообразование костной ткани и хрящевого матрикса как отражение процесса консолидации перелома
• Заполнение дефекта волокнистым хрящом при нарушении консолидации
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента с врожденным незаращением межсуставной части дуги определяется ограниченный хорошо выраженными кортикальными краями широкий дефект МЧ дуги L5 в сочетании с гипертрофией и дисморфизмом нижнего суставного отростка L4.
(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента с врожденным незаращением правой межсуставной части дуги отмечается увеличение размеров и гипертрофия правой пластинки дуги и ротация остистого отростка.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нередко протекает бессимптомно
о Хронический болевой синдром в нижней части спины, особенно у детей и подростков:
- Обычно развивается в периоды ускоренного роста скелета
о Другие симптомы:
- Спазм мышц спины
- Напряжение задних мышц бедра
- Радикулопатия и синдром конского хвоста
- Нарушение походки
• Внешний вид пациента:
о Усиление болевого синдрома при физических нагрузках
• В 80% случаев клиника отсутствует
2. Демография:
• Возраст:
о 10-20 лет
• Пол:
о М: Ж = 2-3:1
• Этническая предрасположенность:
о Патология встречается более, чем у 30-40% представителей популяции эскимосов
о Более высокая частота у лиц мужского пола европеоидной расы: 6,4% (в сравнении с представительницами популяции афроамериканцев, среди которых частота заболевания составляет 1,1%)
• Эпидемиология:
о Общая частота в популяции составляет 6-8%:
- 22-44% случаев — это активные спортсмены, занимающиеся дайвингом, тяжелой атлетикой, борьбой
о Частота заболевания в возрасте шести лет составляет 4%
о В возрасте младше пяти лет заболевания встречается редко
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогрессирующий спондилолистез, развивающийся в период незрелости костной системы:
о Чаще наблюдается у девочек
о Риск прогрессирования составляет 3-28%
• При горизонтальной ориентации крестца спондилолистез выражен в минимальной степени:
о Пояснично-крестцовый угол > 100°
• При вертикальной ориентации крестца риск прогрессирования спондилолистеза наиболее высок:
о Пояснично-крестцовый угол < 100°
• Прогрессирование спондилолистеза, начиная с первой степени: подвывих тела вышележащего позвонка до 1/4 диаметра тела позвонка:
о Вторая степень: подвывих до 1/2 диаметра тела позвонка
о Третья степень: подвывих до 3/4 диаметра тела позвонка
о Четвертая степень: подвывих на всю ширину тела позвонка
4. Лечение спондилолиза:
• Консервативное лечение пациентов с 1 и 2 степью спондилолистеза:
о Противовоспалительные препараты
о Эпидуральное введение глюкокортикоидов
о Ортезирование/физиотерапия
• Хирургическое лечение:
о Неэффективность консервативного лечения
о Прогрессирование спондилолистеза
о Предотвращение неврологического дефицита и нестабильности:
- Задний и задне-боковой спондилодез
- Стабилизация посредством спондилодеза или наружной иммобилизации
- Декомпрессия
• Практические подходы клечению варьируют в достаточно широких пределах:
о Согласно данным одного из исследований, 50% хирургов сходятся во мнении о необходимости оперативного лечения
• Единого мнения относительно оптимальной тактики оперативного лечения на сегодняшний день не существует:
о Ляминэктомия/спондилодез о TLIF/PLIF
о Передний межтеловой спондилодез (ALIF) с задней стабилизацией
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Существуют публикации о неэффективности изолированного ALIF при ИС L5-S1 сегмента:
о Особенности аксиальных и сдвигающих нагрузок, действующих на уровне этого сегмента
о Рекомендуется дополнительная задняя стабилизация позвоночника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на целостность межсуставной части дуги позвонка на сагиттальных МР-И
ж) Список использованной литературы:
1. Borg В et аI: Pedicle marrow signal hyperintensity on short tau inversion recovery and t2-weighted images: prevalence and relationship to clinical symptoms. AJNR Am J Neuroradiol. 32(9): 1624-31, 2011
2. Lee JY et al: Surgeons agree to disagree on surgical options for degenerative conditions of the cervical and lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976). 36(3): E203-12, 2011
3. Leone A et al: Lumbar spondylolysis: a review. Skeletal Radiol. Epub ahead of print, 2010
4. Baek OK et al: Extraforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 22(3):219-27, 2009
5. Sakai T et al: Significance of magnetic resonance imaging signal change in the pedicle in the management of pediatric lumbar spondylolysis. Spine (Phila Pa 1976). 35(14): E641-5, 2010
