1. Общие характеристики оссификации желтой связки:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Линейное утолщение желтой связки с изменениями сигнала, характерными для оссификации костного мозга смежных участков позвонка
• Локализация:
о Желтая связка (вентромедиальная поверхность дугоотростчатых суставов и пластинок дуг, дорзальней дурального мешка)
о Нижнегрудной отдел позвоночника» шейный, верхнегрудной, поясничный отдел
• Размеры:
о Много- или одноуровневое поражение, незначительное или значительное утолщение связки
• Морфология:
о Линейная зона оссификации в толще желтой связки
о Симметричное поражение, двустороннее > одностороннее
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Тонкая неравномерная оссификация тканей вдоль вентральной поверхности пластинки дуги позвонка, на рентгенограммах видна плохо
3. КТ при оссификации желтой связки:
• Бесконтрастная КТ:
о Неравномерное гиперденсное утолщение желтой связки
о КТ хорошо визуализирует зоны оссификации, однако практически не позволяет оценить состояние спинного мозга
• Костная КТ:
о Гиперденсные узелки или линейные зоны оссификации в толще желтой связки
о V-образная форма на аксиальных изображениях
4. МРТ при оссификации желтой связки:
• Т1-ВИ:
о Гипо- или гиперинтенсивное линейное образование в толще желтой связки ± сдавление спинного мозга:
- V-образная форма на аксиальных изображениях
- Более тонкие образования обычно характеризуются гипоин-тенсивным сигналом, связанным с минимальным объемом костного мозга относительно кортикального костного компонента
- Более массивные оссификаты чаще характеризуются сигналом, соответствующим костному мозгу (изо- → гиперинтенсивный сигнал) соседних участков позвонков
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивное линейное «образование» в толще желтой связки ± миеломаляция, усиление интенсивности сигнала вследствие компрессии
о Крупные оссификаты могут характеризоваться интенсивностью сигнала, соответствующей костному мозгу, однако обычно все же отличаются гипоинтенсивным сигналом
• T2*GRE:
о Гипоинтенсивное утолщение желтой связки
о GRE-режим всегда переоценивает выраженность стеноза спинномозгового канала вследствие наличия артефактов магнитной восприимчивости
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Тонкая неравномерная «кальцификация» вдоль вентральной поверхности пластинки дуги
о ± вдавление дорзального листка дурального мешка
- Обычно выражено минимально, выраженная компрессия наблюдается лишь в редких случаях → блокада ликворного пространства
6. Рекомендации по визуализации:
• КТ - оптимальный метод первичной диагностики:
о Сагиттальные реконструкции позволяют оценить протяженность патологических изменений
• Многоплоскостная МРТ является наиболее информативным методом, позволяющим оценить взаимоотношения и влияние патологически измененных связок на соседние мягкотканные структуры:
о Сагиттальные Т1-ВИ и Т2-ВИ позволяют оценить протяженность патологических изменений, степень компрессии спинного мозга
о Аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ используют для оценки размеров спинномозгового канала
(Слева) КТ, сагиттальный срез: фокальная кальцификация желтых связок на двух уровнях среднегрудного отдела позвоночника. Значимого стеноза спинномозгового канала на фоне этих изменений не отмечается.
(Справа) КТ, аксиальный срез: фокальная срединная кальцификация желтой связки среднегрудного позвоночного сегмента. Эти изменения стали случайной находкой, поскольку клиники объемного воздействия на дуральный мешок или метаболических нарушений (например, пирофосфатной артропатии) у пациента не было.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Дегенеративное поражение дугоотростчатых суставов:
• Встречается гораздо чаще ОЖС
• Характерные дегенеративные изменения суставных поверхностей:
о Ограничены в первую очередь суставными отростками, а не желтыми связками
• Нередко встречается в сочетании с ОЖС, однако с ней не связано
2. Менингиома:
• Бляшковидная кальцифицированная менингиома небольших размеров может напоминать ОЖС:
о Исходит со стороны поверхности твердой мозговой оболочки и располагается в спинномозговом канале, а не на поверхности желтой связки
о Практически всегда характеризуется контрастным усилением сигнала, наличия дурального «хвоста»
(Слева) КТ, сагиттальный срез: признаки оссификации желтых связок с умеренным стенозированием спинномозгового канала. Оссификация желтых связок грудного отдела позвоночника - это наиболее распространенная форма заболевания.
(Справа) КТ, аксиальный срез, пациент, исследование которому выполнено по поводу травмы: фокальная узелковая оссификация желтой связки, ставшая в данной ситуации случайной находкой.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о У большинства пациентов (идиопатические случаи) механизм развития патологических изменений неясен:
- В некоторых случаях имеется четкая связь с метаболическими или эндокринными заболеваниями
о Патогенез заболевания возможно связан с накоплением гидроксиапатитов или пирофосфата кальция в толще связки → кальцификация, оссификация + генетическая предрасположенность
• Генетика:
о Полиморфизм одного нуклеотида в структуре гена COL6A1 обнаружен у пациентов с ОЖС в популяции китайцев хань
• Сочетанные изменения:
о Различные типы сочетаний с ДИСГ ОЗПС О Изредка сочетается с синдромом Барттера, гипомагниемией
• Болезнь накопления кристаллов дигидрата пирофосфата кальция характеризуется отложением этих солей в самых различных структурах позвоночника, а не только в желтой связке:
о Межпозвонковые диски, передняя продольная связка (ППС), задняя продольная связка (ЗПС), межостистые/надостистая связка, апофизарные и крестцово-подвздошные суставы
• Предметом дебатов остается вопрос отом, являются ли оссификация желтой связки и ее «кальцификация» следствием отложения кристаллов разными состояниями
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эктопическое костеобразование в толще желтой связки
• Инфильтрация желтой связки фибробластическими мезенхимальными клетками
• Кальцификация может распространяться на соседнюю твердую мозговую оболочку
(Слева) Т1 -ВИ, аксиальный срез: признаки фокальной оссификации желтой связки, выглядящей как низкоинтенсивное образование, связанное с левым дугоотростчатым суставом.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальный срез: односторонняя гипоинтенсивная оссификация левой желтой связки, вызывающая умеренное сужение латерального отдела спинномозгового канала и межпозвонкового отверстия.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина оссификации желтой связки:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Случайная находка в ходе обследования, назначаемого по каким-либо другим показаниям
о Хроническая миелопатия грудного отдела спинного мозга:
- Трудности передвижения, слабость мышц, боль в спине и парестезии в нижних конечностях
- Первой обычно развивается клиника поражения задних столбов спинного мозга, за которой следует прогрессирующий спастический парапарез
о Боль в спине + корешковая симптоматика
• Внешний вид пациента:
о Пациенты с клинически выраженной симптоматикой обычно выглядят также, как остальные пациенты с миелопатией любого другого происхождения
2. Демография:
• Возраст:
о 4-6-е десятилетие жизни
• Пол:
о М>Ж
• Этническая предрасположенность:
о Клинически выраженная симптоматика чаще отмечается в японской, северо-африканских популяциях >> белая раса > афроамериканцы
• Эпидемиология:
о Заболевание возможно встречается чаще, чем считается на сегодняшний день:
- Большинство случаев становится случайной находкой, протекает бессимптомно и не выявляется при лучевом обследовании
3. Течение заболевания и прогноз:
• У большинства пациентов заболевание так и не проявит себя на протяжении всей жизни
• У меньшего числа пациентов развивается прогрессирующая миелопатия:
о Клиника ее может регрессировать или стабилизироваться после операции
о Сохраняющаяся после операции клиника миелопатии свидетельствует о необратимых изменениях спинного мозга
• Продолжительность заболевания до операции является наиболее важным прогностическим фактором долговременного исхода заболевания в послеоперационном периоде
4. Лечение:
• При бессимптомном и легком течении показано консервативное наблюдение за пациентом
• В клинически выраженных случаях показана задняя декомпрессия (ляминэктомия или ляминопластика) и резекция желтой связки
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У пациентов с симптомами прогрессирующей миелопатии, особенно представителей японской или северо-африканских популяций, в дифференциально-диагностический ряд заболевания всегда необходимо включать ОЖС
• Также у таких пациентов необходимо исключить ОЗПС, ДИСГ и другие состояния, которые могут приводить к развитию миелопатии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Оссификацию желтой связки отличают от артропатии дугоотростчатых суставов по характерной локализации связки и оценке состояния дугоотростчатых суставов выше- и нижележащих сегментов позвоночника
ж) Список использованной литературы:
1. Hou X et al: Clinical Features of Thoracic Spinal Stenosis-associated Myelopathy: A Retrospective Analysis of 427 Cases. J Spinal Disord Tech. ePub, 2014
2. Gao R et al: Clinical features and surgical outcomes of patients with thoracic myelopathy caused by multilevel ossification of the ligamentum flavum. Spine J. 13(9):1032-8, 2013
3. Hirabayashi H etal: Surgery for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Surg Neurol. 69(2): 114-6; discussion 1 16, 2008
4. Wang VY et al: Removal of ossified ligamentum flavum via a minimally invasive surgical approach. Neurosurg Focus. 25(2): E7, 2008
5. Kong Q et al: COL6A1 polymorphisms associated with ossification of the ligamentum flavum and ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine (Phila Pa 1976). 32(25):2834-8, 2007
6. Yayama T et al: Thoracic ossification of the human ligamentum flavum: histo-pathological and immunohistochemical findings around the ossified lesion. J Neurosurg Spine. 7(2): 184-93, 2007
7. Inamasu J et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament: an update on its biology, epidemiology, and natural history. Neurosurgery. 58(6): 1027-39; discussion 1027-39, 2006
8. Wang W et al: Thoracic myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum of which fluorosis as an etiology factor. J Orthop Surg Res. 1:10, 2006
9. Takeuchi A et al: Thoracic paraplegia due to missed thoracic compressive lesions after lumbar spinal decompression surgery. Report of three cases. J Neurosurg. 100(1 Suppl):71 -4, 2004
10. Ben Hamouda К et al: Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: a report of 18 cases. J Neurosurg. 99(2 Suppl): 1 57-61,2003
11. Miyakoshi N et al: Factors related to long-term outcome after decompressive surgery for ossification of the ligamentum flavum of the thoracic spine. J Neurosurg. 99(3 Suppl):251 -6, 2003
12. Muthukumar N et al: Tumoral calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease of the ligamentum flavum. Neurosurgery. 53(1): 103-8; discussion 108-9,2003
13. Seichi A et al: Image-guided resection for thoracic ossification of the ligamentum flavum. J Neurosurg. 99(1 Suppl):60-3, 2003
14. Akhaddar A et al: Thoracic spinal cord compression by ligamentum flavum ossifications. Joint Bone Spine. 69(3):319-23, 2002
15. Li KK et al: Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum. Spine. 27(12): E308-12, 2002
16. Mizuno J et al: Unilateral ossification of the ligamentum flavum in the cervical spine with atypical radiological appearance. J Clin Neurosci. 9(4):462-4, 2002
17. Vasudevan A et al: Ossification of the ligamentum flavum. J Clin Neurosci. 9(3):311-3, 2002
18. Hirai T et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum: imaging features. Semin Musculoskelet Radiol. 5(2):83-8, 2001
19. Trivedi P et al: Thoracic myelopathy secondary to ossified ligamentum flavum. Acta Neurochir (Wien). 143(8):775-82, 2001
20. Xiong L et al: CT and MRI characteristics of ossification of the ligamenta flava in the thoracic spine. Eur Radiol. 1 1 (9): 1798-802, 2001
21. Muthukumar N et al: Calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease causing thoracic cord compression: case report. Neurosurgery. 46(1 ):222-5, 2000
22. Yamagami T et al: Calcification of the cervical ligamentum flavum-case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 40(4):234-8, 2000
23. Ono К et al: Pathology of ossification of the posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum. Clin Orthop. (359):18-26, 1999
24. Wang PN et al: Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine. A case-control risk factor study. Spine. 24(2): 142-4; discussion 145, 1999
25. al-Orainy IA et al: Ossification of the ligament flavum. Eur J Radiol. 29(1 ):76-82, 1998
