а) Терминология:
1. Синонимы:
• Дегенеративный спондилолистез (ДС)
2. Определения:
• Смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка:
о Антеролистез: переднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка
о Ретролистез: заднее смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка
о Спондилоптоз: тело позвонка полностью смещается кпереди относительно нижележащего позвонка и опускается до его уровня
• Под дегенеративным спондилолистезом подразумевается соскальзывание одного позвонка относительного другого при сохранении целостности дуги смещенного позвонка
б) Визуализация:
1. Общие характеристики спондилолистеза:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Смещение задней покровной пластинки тела позвонка на рентгенограмме в боковой проекции
• Локализация:
о Наиболее частая локализация - поясничный отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Определяется процент или степень листеза позвонка в боковой проекции в нейтральном положении, при сгибании и разгибании
о Рентгенограммы в боковой проекции в положении сгибания и разгибания позволяют оценить стабильность позвоночника:
- Для дегенеративного листеза нестабильность нехарактерна
- Нестабильность может развиваться в условиях спондилолиза
- Практически всегда нестабильность развивается при травматических спондилолистезах
о Симптом «шляпы Наполеона»:
- Тяжелый спондилолистез, приводящий к фокальной кифо-тической деформации
- Принимающий кифотическое положение находящийся в состоянии подвывиха позвонок на рентгенограмме в прямой проекции напоминает перевернутую полями вверх шляпу
о Обращайте внимание на признаки перелома, спондилолиза
о При дегенеративном спондилолистезе наблюдаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков и признаки остеоартроза дугоотростчатых суставов
3. КТ при спондилолистезе:
• Костная КТ:
о Обращайте внимание на дефекты межсуставной части дуги, переломы, признаки стеноза позвоночника
4. МРТ при спондилолистезе:
• Признаки спондилолиза на МР-томограммах видны плохо
• Аксиальные изображения необходимо оценивать в комплексе, при этом они должны включать в т.ч. аксиальные изображения, выполненные под углом в плоскости межпозвонкового диска
• На сагиттальных, аксиальных Т1-ВИ иТ2-ВИ оценивается выраженность стеноза позвоночника и межпозвонковых отверстий
• Признаком свежего травматического спондилолиза может быть гематома
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа при свежих и подострых дефектах межсуставной части дуги
о Фотопения при застарелых дефектах межсуставной части дуги
о Усиление захвата изотопа в области дегенеративно измененных дугоотростчатых суставов и дисков
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовая КТ с сагиттальными реконструкциями
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: легкий спондилолистез L4 после перенесенной ляминэктомии нижнепоясничного отдела позвоночника.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И отмечается гиперинтенсивный отек костного мозга смежных суставных отростков и корней дуг L4-L5 позвонков. I тип изменений сигнала костного мозга может наблюдаться при дегенеративной артропатии дугоотростчатых суставов и служить отражением их биомеханической перегрузки в условиях уменьшения высоты межпозвонкового диска и сформировавшегося на этом фоне спондилолистеза.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Физиологическая подвижность (псевдоподвывих):
• Легкий подвывих позвонка в молодом возрасте считается нормой
2. Перелом тела позвонка со смещением:
• Переломы позвонков хорошо видны на КТ
г) Патология:
1. Общие характеристики спондилолистеза:
• Этиология:
о Дегенеративный спондилолистез:
- Антеролистез может быть обусловлен состоянием дугоотростчатых суставов
- Чем более сагиттально ориентированы суставные отростки L4-L5 позвонков, тем выше вероятность развития на этих уровнях дегенеративного спондилолистеза
- Этиологическая классификация описывает дегенеративный спондилолистез каклистез, формирующийся на фоне индивидуальных особенностей развития, и приобретенный:
Дегенеративный спондилолистез является подтипом приобретенного листеза
Первичный листез характерен для женщин среднего возраста с признаками стеноза позвоночника
Вторичный листез формируется на фоне существующих предрасполагающих факторов, например, после перенесенного ранее спондилодеза
- Дегенеративный ретролистез обусловлен дегенерацией межпозвонкового диска:
Снижение высоты межпозвонкового диска приводит к смещению суставных отростков смежных позвонков относительно друг друга
Наиболее часто наблюдается на уровне проксимальных поясничных сегментов
о Послеоперационный спондилолистез:
- Дестабилизация позвоночника на фоне расширенной ляминэктомии
- Позднее осложнение спондилодеза вследствие ускорения дегенерации выше- или нижележащих смежных с уровнем блока сегментов
о Диспластический спондилолистез:
- Небольшие размеры тела L5 позвонка, приводящие к изменению биомеханики и возникновению дефектов межсуставной части дуги позвонка
о Спондилолиз (истмический):
- Приобретенная патология, манифестирующая во взрослом возрасте по мере прогрессирования дегенерации межпозвонкового диска
- Прогрессирование истмического спондилолистеза взрослых встречается не так часто
- Двусторонние изменения в 80% случаев
о Травма:
- Повреждение иных, нежели чем межсуставная часть дуги, элементов позвонка
- Повреждение от сдвига
- Переломы задних элементов позвонка
о Патологический спондилолистез:
- Опухоль:
Разрушение задних элементов позвонка
- Инфекция:
Деструкция костной ткани с разрушением замыкательных пластинок и в меньшей степени задних элементов позвонка
Развитие нестабильности в отдаленном периоде связано с изменением биомеханики на фоне коллапса тела позвонка
- Нейропатическая артропатия
• Сочетанные изменения:
о Может сформироваться сколиотическая деформация позвоночника
2. Стадирование, степени и классификация спондилолистеза:
• Классификация Мейердинга:
о I степень: смещение тела позвонка <25%
о II степень: смещение тела позвонка 25-50%
о III степень: смещение тела позвонка 50-75%
о IV степень: смещение тела позвонка 75-100%
о V степень: спондилоптоз
• Прогрессирование спондилолистеза, не превышающее 10%, оценить с использованием данной классификации достаточно сложно
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: признаки многоуровневого спондилеза шейного отдела позвоночника с антеролистезом СЗ позвонка, стенозом спинномозгового канала на этом уровне и компрессией спинного мозга. На уровне стеноза видны признаки миеломаляции спинного мозга, развившейся на фоне постоянной травматизации его в условиях стенозироваиного канала и проявляющейся усилением Т2-сигнала.
(Справа) КТ, сагиттальный-срезе (костный режим): задний край тела L5 находится практически на одном уровне с передним краем S1. Хорошо виден дефект межсуставной части дуги, а также признаки выраженного стеноза межпозвонкового отверстия.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в спине, радикулопатия
о Дегенеративный листез проявляется клиникой стеноза позвоночника
• Другие симптомы/признаки:
о Нейрогенная перемежающаяся хромота (боль в голени при ходьбе):
- Боль является ведущим симптомом
- Онемение и слабость мышц встречаются реже
2. Демография:
• Возраст:
о Дегенеративный спондилолистез->40 лет
о Истмический спондилолистез встречается у 4-6% людей
• Пол:
о Дегенеративный спондилолистез чаще встречается у женщин (4:1):
- Причиной этого считают относительную слабость связочного аппарата у женщин
о Истмический спондилолистез: М >Ж
• Эпидемиология:
о В определенных популяциях эскимосов частота истмического листеза превышает 60%
3. Течение заболевания и прогноз:
• Дегенеративный спондилолистез:
о Не имеет характерных особенностей
о В 10% случаях дегенеративного листеза наблюдается прогрессирование клинической симптоматики
о Прогрессирование морфологических изменений не коррелирует с клинической картиной
• Увеличение угла падения таза характеризуется усилением листеза позвонка:
о Связано это с увеличением действующих на уровне пораженного сегмента сдвигающих сил на фоне избыточного лордозирования поясничного отдела позвоночника
4. Лечение спондилолистеза:
• Уровень осложнений при лечении спондилолистеза составляет 9,2%:
о Осложнения связаны с лечением в первую очередь спондилолистеза высокой степени, ДС > истмический спондилолистез, пожилой возраст (> 65 лет)
• ДС + стеноз в случаях хирургического лечения характеризуется более благоприятными в отношении болевого синдрома и функциональной активности результатами через четыре года наблюдения в сравнении с лечением консервативным:
о Стеноз позвоночника + дегенеративный листез характеризуется более благоприятными клиническими исходами при выполнении декомпрессии в сочетании со спондилодезом:
- Роль инструментального спондилодеза педикулярными винтами остается спорным вопросом
о Неудовлетворительные исходы лечения, связанные в т.ч. с судебными тяжбами и исками о компенсации вреда, наблюдаются у пациентов мужского пола среднего возраста, злоупотребляющих на момент хирургического лечения курением о Передний спондилодез с костной пластикой и стабилизацией не улучшает клинические исходы лечения по сравнению с задне-боковым спондилодезом также с костной пластикой и стабилизацией
(Слева) КТ, фронтальный срез: многоуровневое дегенеративное поражение межпозвонковых дисков с формированием латерального листеза. Обратите внимание на признаки склерозирования костей по ходу линий нагрузки вдоль правой и левой половин позвоночника.
(Справа) Т1-BИ, сагиттальная проекция: у пациента, сбитого грузовиком, видны признаки спондилолистеза на уровне L5/S1 сегмента. Позади тела L5 и между задними элементами L5 и S1 определяется гематома, характеризующаяся неоднородным низким и высоким сигналом.
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Смещение позвонков в пределах 1-3 мм на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания отмечено у 90% здоровых добровольцев
о Таким образом, патологией считается смещением, превышающее 4 мм
• Не так уж редко можно встретить расхождение результатов лучевой диагностики и сцинтиграфии, когда, например, свежий дефект межсуставной части дуги совершенно не виден на рентгенограмме, однако при сцинтиграфии в этой зоне регистрируются признаки высокой метаболической активности
ж) Список использованной литературы:
1. Smorgick Y et al: Single-versus multilevel fusion for single-level degenerative spondylolisthesis and multilevel lumbar stenosis: four-year results of the spine patient outcomes research trial. Spine (Phila Pa 1976). 38(10):797—805, 2013
2. Lattig F et al: Lumbar facet joint effusion in MRI: a sign of instability in degenerative spondylolisthesis? Eur Spine J. 21(2):276—81, 2012
3. Sansur CA et al: Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10,242 adults with spondylolisthesis. J Neurosurg Spine. 13(5):589-93, 2010
4. Ekman P et al: Predictive factors for the outcome of fusion in adult isthmic spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 19761.34(11): 1204— 10, 2009
5. Watters WC3rd et al: An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine J. 9(7):609-14, 2009
6. Weinstein JN et al: Surgical compared with nonoperative treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis, four-year results in the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) randomized and observational cohorts. J Bone Joint Surg Am. 91 (6): 1295-304, 2009
7. DiPaola CP et al: Posterior lumbar interbody fusion. J Am Acad Orthop Surg. 16(3):130-9, 2008
8. Don AS et al: Facet joint orientation in spondylolysis and isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 21(2):11 2-5, 2008
9. Kalichman L et al: Diagnosis and conservative management of degenerative lumbar spondylolisthesis. Eur Spine J. 17(3):327-35, 2008
10. Majid К et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis: trends in management. J Am Acad Orthop Surg. 16(4):208-15, 2008
11. Park P et al: Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion with reduction of spondylolisthesis: technique and outcomes after a minimum of 2 years'follow-up. Neurosurg Focus. 25(2): E16, 2008
12. Martin CR et al: The surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 32(16): 1791 -8, 2007
13. Weinstein JN et al: Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med. 356(22):2257-70, 2007
14. Lamm M et al: Acute traumatic L5-S1 spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 16(6):524-7, 2003
15. Pneumaticos SG et al: Scoliosis associated with lumbar spondylolisthesis: a case presentation and review of the literature. Spine J. 3(4):321-4, 2003
16. Bassewitz H et al: Lumbar stenosis with spondylolisthesis: current concepts of surgical treatment. Clin Orthop. (384):54-60, 2001
17. Nizard RS et al: Radiologic assessment of lumbar intervertebral instability and degenerative spondylolisthesis. Radiol Clin North Am. 39(1):55—71, v-vi, 2001
18. Cinotti G et al: Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis. A radiographic and CT study. Int Orthop. 21 (5):337-42, 1997
19. Herkowitz HN: Spine update. Degenerative lumbar spondylolisthesis. Spine. 20(9):1084-90, 1995
