1. Общие характеристики синовиальной кисты дугоотростчатого сустава:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Дорзолатеральное экстрадуральное кистозное образование, сообщающееся с полостью дугоотростчатого сустава
• Локализация:
о Сзади и снаружи от дурального мешка
о Непосредственно прилежит к дугоотростчатому суставу
о 90% случаев - поясничный отдел позвоночника:
- 70-80% на уровне L4-L5
- Менее часто-на уровне L3-L4 и L5-S1 о Редко:
- Шейный и грудной отделы позвоночника
- Фораминальная локализация
- Крайне-боковая экстрафораминальная локализация
- Двусторонние кисты
• Размеры: О 1-2 см
• Морфология:
о Округлая форма
о Дольчатое строение
о Четко отграниченная от соседних образований
2. Рентгенологические данные синовиальной кисты дугоотростчатого сустава:
• Рентгенография:
о Неспецифические дегенеративные изменения:
- Наиболее выражены на уровне кисты:
Снижение высоты межпозвонкового диска
Феномен вакуума
Склероз и спондилофиты замыкательных пластинок
Артропатия дугоотростчатых суставов
Спондилолистез в отсутствие спондилолиза
Боковой листез
Сколиоз
3. КТ синовиальной кисты дугоотростчатого сустава:
• Бесконтрастная КТ:
о Образование имеет жидкостный характер, поэтому увидеть его на томограммах сложно
о Усиление плотности образования на фоне кровоизлияния
о Кальцификация стенки
о Газ в полости кисты или сустава
• КТ с КУ:
о Легкое краевое контрастирование кисты
• Костная КТ:
о Аналогичные рентгенологическим изменения
о Лучшая детализация костных структур в сагиттальных и фронтальных реконструкциях
о Нечасто-эрозивные изменения дуги позвонка
4. МРТ синовиальной кисты дугоотростчатого сустава:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивное образование:
- Интенсивность сигнала соответствует СМЖ:
о Гиперинтенсивное образование:
- Геморрагическое или белковое содержимое
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивное образование:
- При сохранении прямого сообщения с полостью дугоотростчатого сустава
- Лучше всего видно на сагиттальных изображениях
о Гипоинтенсивное образование:
- Кровоизлияние
о Низкая интенсивность сигнала по периферии образования
• STIR:
о Гиперинтенсивное образование
• Т1-ВИ с КУ:
о Усиление сигнала стенки кисты о Четко ограниченное образование
о Сочетанные гипертрофия желтой связки и артропатия дугоотростчатого сустава:
- В разной степени выраженные стеноз центрального канала, подсуставного заворота или межпозвонкового отверстия:
Импинджмент расположенного в непосредственной близости корешка спинного мозга
о МРТ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью
5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Четко ограниченное дорзолатеральное экстрадуральное образование
о Стеноз центрального канала и подсуставного заворота
о Высокая чувствительность
о Низкая специфичность
6. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа в области замыкательных пластинок и задних элементов позвонков:
- Дегенеративные изменения
7. Другие методы исследования:
• Артрография дугоотростчатого сустава:
о Контрастирование → проникновение контраста из сустава в полость кисты
- Непостоянный признак
8. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ поясничного отдела позвоночника:
- Аксиальные и сагиттальные Т2-ВИ/STIR
(Слева) Т2-ВИ, аксиальный срез: очень крупное четко ограниченно гиперинтенсивное образование, окруженное гипоинтенсивной границей, прилежащее к левому дугоотростчатому суставу L4-L5 и вызывающее выраженный стеноз спинномозгового канала.
(Справа) Т1 -ВИ, аксиальный срез в режиме подавления сигнала от жировой ткани: гиперинтенсивное экстрадуральное образование в области подсуставного/латерального заворота, сигнал образования соответствует геморрагическому или белковому содержимому синовиальной кисты.
(Слева) STIR МР-И, сагиттальная проекция: признаки выраженного дегенеративного поражения дугоотростчатого сустава с формированием синовиальных кист, которые распространяются в межпозвонковое отверстие и кзади в паравертебральные мягкие ткани. Фораминальная локализация для кисты нетипична, однако все же может иметь место из-за распространения сюда боковых отделов дугоотростчатого сустава, а также латерального распространения желтой связки в область верхних и нижних границ межпозвонкового отверстия вдоль верхнего суставного отростка.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: четко ограниченная юкстаартикулярная киста, распространяющаяся в дорзальные паравертебральные мягкие ткани.
(Слева) КТ, сагиттальный срез: четко ограниченное образование, плотность центральной части которого практически соответствует жидкости, однако более детально охарактеризовать которое без аксиальных срезов достаточно сложно. Киста исходит из левого дугоотростчатого сустава.
(Справа) КТ, аксиальный срез: четко ограниченное образование, плотность центральной части которого соответствует жидкости, исходящее из левого дугоотростчатого сустава и вызывающее выраженную компрессию левой половины дурального мешка. Обратите внимание на признаки гипертрофии и дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов.
1. Экструзия фрагмента межпозвонкового диска:
• Не сообщается с дугоотростчатым суставом
• Чаще всего вентральная эпидуральная локализация
• Дорзолатеральная локализация возможна, но редко
• В Т2-режиме не характеризуется гиперинтенсивным сигналом
2. Опухоль оболочек нерва:
• Наиболее часто — интрадуральная экстрамедуллярная локализация
• Реже - образование в форме «гантели»
• Интенсивное постконтрастное усиление сигнала
4. Асимметричная гипертрофия желтой связки:
• Гипоинтенсивность сигнала в Т2-режиме
• Более широкое образование
• Диффузное утолщение желтой связки
5. Ганглионарная киста:
• Обычно исходит из желтой связки
• По данным лучевых методов исследования дифференцировать с синовиальной кистой сложно
• Характеризуется другой гистологической структурой
• Содержит миксоидный материал
• Имеет плотную соединительнотканную капсулу
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: нечеткое образование, сливающееся с характеризующейся промежуточной интенсивностью сигнала желтой связкой S3 и прикрывающее дорзальную поверхность дурального мешка и нормальную эпидуральную клетчатку на уровне межпозвонкового диска L4-L5.
(Справа) STIR МР-И, сагиттальная проекция: определяется фокальное образование, характеризующееся низкоинтенсивной периферией и гиперинтенсивным Т2-сигналом в центре, располагающееся в толще желтой связки L4 слева. Видны признаки выраженного сдавления дурального мешка.
(Слева) На аксиальном Т2 TSE МР-И определяется очаговое образование, характеризующееся низкоинтенсивной периферией и гиперинтенсивным Т2-сигналом в центре, исходящее из желтой связки L4 слева. Обратите внимание на выраженные дегенеративные изменения дугоотрост-чатых суставов с их гипертрофией и двусторонним выпотом в по-лость.
(Справа) На аксиальном FS T1-ВИ с КУ отсутствуют признаки значимого контрастного усиления сигнала образования, расположенного рядом с левым дугоотростчатым суставом и желтой связкой, представляющего собой синовиальную кисту. Подобные образования могут характеризоваться периферическим контрастным усилением.
(Слева) STIR МР-И, сагиттальная проекция: признаки дегенерации межостистой связки в виде гиперинтенсивности Т2-сигнала и крупная юкстаартикулярная киста с усилением сигнала в центре, сдавливающая задние отделы дурального мешка.
(Справа) Т2 TSE МР-И, аксиальная проекция: случай выраженного стеноза спинномозгового канала с дегенеративными изменениями дугоотростчатых суставов, выпотом в их полость и формированием срединных юкстаартикулярных кист в толще желтой связки.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Избыточная нагрузка на поясничный отдел позвоночника
о Остеоартропатия дугоотростчатого сустава
о Выпот в полость сустава
о Нестабильность и гипермобильность дугоотростчатого сустава:
- Наибольшей мобильностью характеризуется сегмент L4-L5
о Гиперплазия синовиальной оболочки
о Формирование кисты
• Сочетанные изменения:
о Дегенеративный спондилолистез
о Ревматоидный артрит
о Пирофосфатная артропатия
• Утолщение соединительнотканных структур и синовиальной оболочки
• Всегда сопровождается дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инкапсулированное образование
• Серозное, слизистое, ± геморрагическое содержимое
• Белый миксоидный материал
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальный срез на уровне С7-Т1: дорзальное экстрадуральное образование, характеризующееся низким периферическим сигналом и гетерогенным усилением сигнала в центре, представляющее собой юкстаартикулярную кисту.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: экстрадуральное образование с периферическим контрастным усилением сигнала, расположенное вдоль задних элементов позвонков на уровне С7-Т1 и представляющее собой синовиальную кисту.
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальный срез: у пациента с многоуровневым дегенеративным поражением дугоотростчатых суставов визуализируется образование на уровне, характеризующееся периферическим контрастным усилением сигнала и низким сигналом в центральной части, представляющее собой синовиальную кисту. Аналогичным образом может выглядеть и кистозная шваннома.
(Справа) На STIR МР-И в просвете спинномозгового канала на уровне С7 определяется образование, характеризующееся низкоинтенсивным периферическим сигналом и гиперинтенсивным сигналом в центре, представляющее собой синовиальную кисту дугоотростчатого сустава.
(Слева) Т1 -ВИ с КУ, аксиальный срез: взаимоотношения синовиальной кисты, расположенной справа и оттесняющей спинной мозг влево, с дугоотростчатым суставом.
(Справа) Т1-ВИ, с КУ аксиальный срез: у пациента с синовиальной кистой шейного отдела позвоночника слева от дурального мешка определяется экстрадуральное образование. Киста характеризуется периферическим контрастным усилением сигнала и выглядит как продолжение желтой связки.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина синовиальной кисты дугоотростчатого сустава:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Хронический болевой синдром в нижней части спины
о Другие симптомы/признаки:
- Острая боль на фоне кровоизлияния
- Корешковая симптоматика
- Нейрогенная перемежающаяся хромота
- Синдром конского хвоста
- Миелопатия при шейной или грудной локализации кисты
2. Демография:
• Возраст:
о >60 лет
• Пол:
о Чаще встречается у женщин
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
3. Течение заболевания и прогноз:
• Может спонтанно регрессировать
• В клинически выраженных случаях достаточно высоко эффективно хирургическое лечение
4. Лечение синовиальной кисты дугоотростчатого сустава:
• Консервативное:
о Покой
о Анальгетики
о Эпидуральное или периартикулярное введение препаратов
о Ортезирование
• Ляминэктомия и иссечение кисты:
о Показано при некупируемом другими способами болевом синдроме
о С целью устранения сдавления корешков и центрального стеноза
о Также выполняются гемиляминэктомия и флавэктомия
• Реже применяются и с непостоянными результатами:
о Чрескожная аспирация содержимого кисты:
- Под КТ-контролем
о Введение в полость кисты глюкокортикоидов:
- У 1/2-1/3 пациентов через шесть месяцев отмечается отличный результат
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Тонкосрезовые сагиттальные Т2-ВИ позволяют установить наличие сообщения между дугоотростчатым суставом и полостью синовиальной кисты
2. Советы по интерпретации изображений:
• Четко ограниченное гиперинтенсивное в Т2-режиме объемное образование
• Тонкая гипоинтенсивная граница
• Располагается кзади и латеральней дурального мешка
• Непосредственно прилежит к дугоотростчатому суставу
е) Список использованной литературы:
1. Knafo S et al: Surgical Management of Spinal Synovial Cysts: A Series of 23 Patients and Systematic Analysis of the Literature. J Spinal Disord Tech. ePub, 2012
2. Lyons MK et al: Subaxial cervical synovial cysts: report of 35 histologically confirmed surgically treated cases and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 36(20): E1 285-9, 2011
3. Khalatbari К et al: MRI of degenerative cysts of the lumbar spine. Clin Radiol. 63(3):322-8, 2008
4. Khan AM et al: Spinal lumbar synovial cysts. Diagnosis and management challenge. Eur Spine J. 15(8): 1176-82, 2006
5. Sehati N et al: Treatment of lumbar synovial cysts using minimally invasive surgical techniques. Neurosurg Focus. 20(3): E2, 2006
6. Phuong LK et al: Far lateral extraforaminal lumbar synovial cyst: report of two cases. Neurosurgery. 51 (2):505—7; discussion 507-8, 2002
7. Bureau NJ et al: Lumbar facet joint synovial cyst: percutaneous treatment with steroid injections and distention-clinical and imaging follow-up in 12 patients. Radiology. 221(1):179-85, 2001
8. Tillich M et al: Symptomatic intraspinal synovial cysts of the lumbar spine: correlation of MR and surgical findings. Neuroradiology. 43( 12):1070-5, 2001
