Лучевая диагностика ревматоидного артрита позвоночника взрослых
а) Сокращения:
• Ревматоидный артрит (РА)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Локализация:
о Шейный отдел позвоночника: примерно 50-60% пациентов с РА:
- Атлантодентальное сочленение, мыщелки затылочной кости
- Дугоотростчатые и унковертебральные суставы
о Тяжесть поражения краниовертебрального сочленения (КВС) является фактором продолжительности и тяжести течения основного заболевания
2. Рентгенологические данные ревматоидного артрита позвоночника взрослых:
• Рентгенография:
о Эрозии зубовидного отростка, унковертебральных и дугоотростчатых суставов:
- Зубовидный отросток может быть полностью разрушен
о Для диагностики нестабильности выполняется рентгенография в боковой проекции в нейтральном положении, положении сгибания и разгибания
о Нестабильность С1-С2:
- Норма: расстояние между внутренним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком (передний атлантодентальный интервал [ПАДИ]) < 2 мм:
Неврологическая симптоматика обычно развивается при увеличении ПАДИ > 9 мм
- Диаметр спинномозгового канала на уровне С2 < 14 мм (задний атлантодентальный интервал [ЗАДИ]) также коррелирует с развитием неврологической симптоматики
- Атлантоаксиальная нестабильность (ААН) развивается у 20-86% пациентов с РА
- Рентгенография в положении разгибания информативна в отношении решения вопроса о том, насколько паннус препятствует полной репозиции атлантоаксиального сегмента
о Приобретенная базилярная инвагинация (БИ): уменьшение расстояния между затылочной костью и С2:
- Является синонимом проседания черепа
- Эрозии мыщелков затылочной кости и боковых масс С1, создающие условия для смещения основания черепа вниз (проседания) относительно зубовидного отростка:
Зубовидный отросток может смещаться в просвет большого затылочного отверстия
С1 сохраняет нормальные взаимоотношения со скатом
Поражение крыловидных и апикальной связок
Наблюдается у 5-8% пациентов с РА
о Нестабильность может развиваться и на нижележащих уровнях шейного отдела позвоночника:
- Нередко можно увидеть многоуровневые подвывихи («лестница-стремянка»)
о Анкилозирования позвоночника у пациентов с РА не бывает
о Деструкция межпозвонковых дисков и смежных участков тел позвонков (очень редко)
3. КТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:
• Костная КТ:
о Более четкая по сравнению с рентгенографией визуализация эрозий зубовидного отростка
о Может быть виден паннус вокруг зубовидного отростка, кальцификации его не бывает никогда:
- Паннус — опухолеподобное образование, окружающее зубовидный отросток и вызывающее его эрозии, а также эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов
о Эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов
4. МРТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:
• Паннус:
о Низкая интенсивность сигнала (ИС) в Т1-режиме
о Гетерогенная ИС в режимах, чувствительных к жидкостному компоненту
о При исследовании в Т1 -режиме с КУ бывает сложно отличить выпот в полости суставов с различными формами паннуса:
- Гиперваскуляризированный паннус отличают от гиповаскуляризированного и фиброзного паннуса по Т2-ВИ
- Выпот в полости суставов и фиброзный паннус обнаруживаются у пациентов с отрицательными результатами рентгенологического обследования
- Корреляция между МР-данными и симптомами отсутствует
• Подвывихи позвонков могут приводить к стенозу спинномозгового канала:
о Часто обнаруживаются изменения спинного мозга, соответствующие миелопатии
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания/разгибания как метод диагностики нестабильности:
- КТ КВС в положении сгибания/разгибания
о Рентгенография кистей и/или стоп для подтверждения диагноза
о Тонкосрезовая КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией как метод предоперационного планирования о МРТ показана пациентам с клиникой поражения спинного мозга
(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки проксимальной миграции зубовидного отростка. Проседание основания черепа может приводит к сдавлению зубовидным отростком ствола мозга и нарушению функции расположенных там центров автономной нервной системы, что проявляется лабильностью артериального давления, аритмиями и может заканчиваться внезапной смертью.
(Справа) КТ, сагиттальный-срез: проседание основания черепа за счет проксимальной транслокации зубовидного отростка относительно большого затылочного отверстия. Также видны признаки эрозивных изменений зубовидного отростка и расширенный атлантодентальный интервал.
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: эрозии вдоль задней поверхности зуба и расширение ПАДИ.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: отмечается расширение ПАДИ, связанное с воспалительным паннусом и эрозивными изменениями задней поверхности зуба, что соответствует установленному у данного пациента диагнозу РА.
(Слева) КТ, сагиттальный-срез (костный режим): выраженные эрозивные изменения передней дуги С1 и зубовидного отростка. Зубовидный отросток изменил свое положение и соприкасается со скатом.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: значительных размеров паннус вдоль дорзальной и вентральной поверхности зубовидного отростка, деформирующий дуральный мешок и оттесняющий спинной мозг кзади.
2. Болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция (БНПК):
• Отложение кристаллов, вызывающее формирование вокруг зубовидного отростка воспалительного объемного образования
• Обычно присутствуют признака кальцификации мягких тканей:
о В области связок, межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов и вокруг зубовидного отростка
3. Ювенильный идиопатический артрит:
• Анкилозирование тел позвонков, дугоотростчатых суставов, костные эрозии
• Нередко наблюдается замедление роста
4. Остеоартроз:
• Поражение синовиальных суставов позвоночника
• Остеофиты и сужение суставной щели
• В области зубовидного отростка может формироваться «псевдопаннус»
5. Подагра:
• Поражение позвоночника встречается редко
о Обычно оно ограничено межпозвонковым диском
• Поражение шейных позвонков может сопровождаться эрозирова-нием костной ткани и размягчением связочных структур
о Подвывихи позвонков могут становиться причинами сдавления спинного мозга
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции в положении сгибания: выраженное расширение ПАДИ. Причиной передне-задней нестабильности атлантоаксиального сочленения является воспалительная деструкция (на фоне синовита) поперечной связки атланта.
(Справа) На рентгенограмме этого же пациента в положении разгибания расширенный ПАДИ принимает нормальный вид. Однако, более надежным прогностическим фактором развития неврологической симптоматики является ЗАДИ. При уменьшении ЗАДИ < 14 мм рекомендуется проведение МРТ.
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения зуба. Эрозии зубовидного отростка нередко сопровождаются формированием переднего подвывиха в атлантоаксиальном сочленении. Также видно расширение ПАДИ. ЗАДИ значительно уменьшен, соответственно значительно сужено доступное для спинного мозга пространство.
(Справа) КТ, фронтальный срез: патологическое расширение предентального пространства и заполнение его мягкими тканями. Края зубовидного отростка эрозированы. Основной причиной разрушения костной ткани является паннус.
(Слева) При первоначальном МРТ выявлено быстро прогрессирующее проседание черепа и выраженные воспалительные изменения окружающих С1-С2 сочленение мягких тканей, при этом взаимоотношения между С2 и большим затылочным отверстием пока относительно сохранены. На уровне С5 видна крупная грыжа диска.
(Справа) При исследовании через шесть месяцев отмечено быстрое прогрессирование проседания черепа с проксимальной транслокацией зубовидного отростка в большое затылочное отверстие с тяжелой компрессией цервикомедуллярного отдела спинного мозга.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Неизвестна, значительная роль отводится наследственному фактору
о Аутоиммунное заболевания:
- Продукция Т-клетками интерлейкина-17 —цитокина, способствующего развитию синовита
- Презентация антигенов В-клетками, продукция ими аутоантител и цитокинов
• Лабораторные данные:
о Повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка (С-РБ)
о Обнаружение антител — ревматоидного фактора (РФ) и антител к антицитруллиновому пептиду (ААЦП):
- Антитела могут выявляться за много лет до клинической манифестации РА
- На ранних стадиях заболевания РФ может быть отрицательным:
В конце концов он становится положительным у 5% таких пациентов
Ложноположительные результаты исследования на РФ наблюдаются улиц старческого возраста, пациентов с системной красной волчанкой, саркоидозом, криоглобулинемией, циррозом печени, эндокардитом
2. Стадирование, степени и классификация ревматоидного артрита позвоночника взрослых:
• Критерии диагностики РА Американской коллегии ревматологов/ Европейской Лиги по борьбе с ревматизмом (2010):
о Целевая популяция: пациенты с клинически выраженным синовитом по крайней мере одного сустава, не объясняемым другими причинами
о Суставные поражения:
- Крупные ± мелкие суставы
о Серология:
- Выявление РФ, ААЦП
о Острофазовые реакции:
- С-РБ, СОЭ
о Продолжительность симптоматики:
- Острая или хроническая
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Воспалительная пролиферация синовиальной оболочки = паннус:
о Богатая остеокластами часть синовиальной оболочки приводит к разрушению костной ткани
• Ферменты, секретируемые синовиоцитами и хондроцитами, вызывают деградацию хрящевой ткани
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения в области зубовидного отростка, связанные, вероятно, с формированием паннуса. Также отмечаются выраженные дегенеративные изменения позвоночника с анкилозированием нескольких сегментов и кифотической деформацией.
(Справа) КТ, фронтальный срез: подвывих боковых масс С1 относительно С2 и мыщелков затылочной кости. Зубовидный отросток отсутствует. Эрозивные изменения видны в области унковертебральных и дугоотростчатых суставов, а также межпозвонковых дисков.
(Слева) КТ, фронтальный срез: у этого же пациента виден винт, введенный из суставной колонны С2 в боковую массу С1, и опорный костный трансплантат по задней поверхности. На данном КТ-срезе, выполненном в раннем послеоперационном периоде, видно, что суставная щель дугоотростчатого сустава все еще открыта.
(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента с нестабильностью на фоне РА виден резецированный зубовидный отросток и следы перенесенного задне-бокового спондилодеза. Отмечается прогрессирующее эрозивное поражение унковертебральных суставов С3-С4. В проекции суставных щелей дугоотростчатых суставов видны фиксирующие винты.
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция (пример тяжелой компрессии спинного мозга, по поводу которой принято решение о резекции зубовидного отростка): проксимальная транслокация зуба С2, проседание основания черепа и выраженное сдавление цервикомедуллярного перехода.
(Справа) Исследование выполнено после операции: зубовидный отросток резецирован из трансорального доступа, что позволило уменьшить выраженность сдавления цервикомедуллярного перехода. Также данному пациенту был выполнен окципитоспондилодез.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина ревматоидного артрита позвоночника взрослых:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль и скованность движений в утренние часы:
- Атлантоаксиальный подвывих может становиться причиной болевого синдрома в подзатылочной области, связанной с компрессией спинномозгового нерва С2
о Радикулопатия
• Другие симптомы/признаки:
о Шейная миелопатия:
о Нарушение работы центров автономной нервной системы, сопровождающееся лабильностью артериального давления, аритмиями, угнетением дыхания или приводящее к внезапной смерти
о Поражение передних спинномозговых артерий, сопровождающееся неврологическим дефицитом, вертебробазилярной недостаточностью или транзиторными ишемическими атаками
о Патологические переломы
2. Демография:
• Возраст:
о Заболевание манифестирует в любом возрасте, однако наиболее часто — в среднем возрасте
• Пол:
о В три раза чаще болеют женщины:
- Мужчины составляют лишь 25% пациентов с РА, однако они подвержены большему риску тяжелого поражения шейного отдела позвоночника
• Эпидемиология:
о Частота РА в популяции составляет 0,3-1,5%
о Поражение позвоночника наблюдается у 33% пациентов с РА:
- При этом поражение шейного отдела позвоночника наблюдается у 1 7-86% из них:
Наиболее часто поражается КВС
3. Течение заболевания и прогноз:
• Нестабильность КВС сопряжена с более высоким уровнем осложнений и смертности:
о РА может начинаться с клиники ААН и прогрессировать до БИ
• Неврологическая симптоматика является плохим прогностическим признаком, поскольку с ее появлением резко возрастает уровень смертности
• После стабилизирующих вмешательств перизубовидный паннус уменьшается в размере
4. Лечение ревматоидного артрита позвоночника взрослых:
• Медикаментозная терапия:
о Глюкокортикоиды
о Болезнь-модифицирующие препараты, замедляющие прогрессирование заболевания:
- Ингибиторы фактора некроза опухолей, метотрексат, циклоспорин
- Иммунотерапия, например, с использованием инфликсимаба, при неэффективности первоначально назначенной терапии метотрексатом
• Показания к хирургическому лечению ААН:
о Болевой синдром, миелопатия, сдавление спинного мозга, клинически значимое сдавление позвоночной артерии
о ПАДИ > 8-10 мм
о Ранее стабилизирующее вмешательство при ААН может предотвратить развитие БИ/проседания черепа
о При атлантоаксиальном подвывихе показан трансартикулярный спондилодез С1-С2
• Показания к хирургическому лечению БИ:
о Нейропатия нижних черепных нервов (IX—XII пара)
о Миелопатия, боль, клинически значимое сдавление позвоночной артерии, деформация
о Тяжелая компрессия шейно-медуллярного перехода:
- Шейно-медуллярный угол < 135° свидетельствует о запущен-ности процесса
• Трансоральная одонтоидэктомия для декомпрессии спинного мозга
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография в положении сгибания/разгибания зачастую технически невыполнима ввиду выраженного ограничения подвижности шейного отдела позвоночника:
о Не следует ошибочно интерпретировать отсутствие признаков нестабильности в таких случаях как свидетельство стабильности позвоночника
• Кальцифицирующее образование в области зубовидного отростка, сопровождающееся эрозиями зубовидного отростка, для РА не характерно:
о Является признаком кристаллической артропатии, обычно БНПК
ж) Список использованной литературы:
1. Gyllenhammar Т et al: Young patients with hypertrophic cardiomyopathy, but not subjects at risk, show decreased myocardial perfusion reserve quantified with CMR. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. ePub, 2014
2. Ichida F: Cardiovascular events in pregnancy with hypertrophic cardiomyopathy. CircJ.ePub, 2014
3. Yurube T et al: Accelerated development of cervical spine instabilities in rheumatoid arthritis: a prospective minimum 5-year cohort study. PLoS One. 9(2): e88970, 2014
4. Maron BJ et al: The 25-year genetic era in hypertrophic cardiomyopathy: revisited. Circ Cardiovasc Genet. 7(4):401-4, 2014
5. Choy E: Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 51 Suppl 5: v3-v11, 2012
6. Landi A et al: Pannus regression after posterior decompression and occipito-cervical fixation in occipito-atlanto-axial instability due to rheumatoid arthritis: Case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg. Epub ahead of print, 2012
