а) Терминология:
1. Сокращения:
• Нейропатический позвоночник, нейропатическая артропатия
2. Определения:
• Деструктивная артропатия, развивающаяся при нарушении болевой и проприоцептивной чувствительности при сохранении подвижности суставов
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Выраженные деструктивные изменения межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при сохранении нормальной костной плотности, затрагивающие 1-2 позвоночно-двигательных сегмента
• Локализация:
о Практически всегда это поясничный отдел позвоночника
о Иногда поражается нижнегрудной отдел позвоночника
2. Рентгенологические данные нейрогенной артропатии (Шарко):
• Рентгенография:
о Ранние стадии артропатии могут напоминать тяжелое дегенеративное поражение межпозвонкового диска:
- Снижение высоты межпозвонкового диска
- Дискогенный склероз
- Крупные спондилофиты, нередко значительно более выраженные, чем при дегенерации межпозвонкового диска
- Феномен вакуума
о Деструкция замыкательных пластинок
о Деструктивная артропатия дугоотростчатых суставов
о Сохранение костной плотности
о Несрастание переломов:
- Небольшие неконсолидированные костные фрагменты
о Подвывихи позвонков
о Нередко быстрое прогрессирование изменений
о Дезорганизация позвоночника
3. КТ при нейрогенной артропатии (Шарко):
• Костная КТ:
о Деструкция замыкательных пластинок, дугоотростчатых суставов:
- Часто видны эрозии и костные кисты
- Поражение замыкательных пластинок обычно менее равномерное, чем это бывает при инфекции
о Костный дебрис и несрастание переломов
о Мягкотканный компонент, который может достигать значительных размеров:
- Усиление изображения при введении контраста
4. МРТ при нейрогенной артропатии (Шарко):
• Изменения межпозвонковых дисков:
о Деструкция замыкательных пластинок
о Отек костного мозга (низкая интенсивность сигнала в Т1 -режиме, высокая интенсивность сигнала в Т2- и STIR-режиме)
о Контрастное усиление сигнала дисков и тел позвонков после введения гадолиния
• Изменения дугоотростчатых суставов: о Деструкция субхондральной кости
о Выпот в полости суставов
о Отек костного мозга
о Контрастное усиление сигнала в области дугоотростчатых суставов после введения гадолиния
• Мягкотканный компонент:
о Может отсутствовать
о Гетерогенная интенсивность сигнала:
- Преимущественно низкий сигнал в Т1 -режиме, изо- или гиперинтенсивный сигнала в Т2- и STIR-режиме
о Костный дебрис в толще мягкотканного компонента увидеть сложно
• Жидкостные скопления:
о Могут отсутствовать
о Краевое контрастное усиление сигнала
о Могут напоминать абсцесс
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Положительный результат сканирования во всех трех фазах исследования
• ПЭТ:
о Усиление захвата ФДГ
• Сцинтиграфия с Ga:
о Положительный результат
• Сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными индием:
о Положительный результат при активной форме артропатии
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о КТ: сохраненная костная плотность, костный дебрис лучше всего видны на КТ-изображениях, КТ помогает дифференцировать артропатические изменения от инфекционного поражения
• Протокол исследования:
о Тонкосрезовая КТ с реконструкциями изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях
(Слева) КТ, фронтальный срез: практически полная облитерация спинномозгового канала 53 у пациента с нейрогенной артропатией на фоне травматической параплегии. Видны множество неконсолидированных костных фрагментов, образующих костный дебрис. Плотность костной ткани сохранена.
(Справа) Т1-ВИ, FS с КУ, аксиальная проекция: скопление жидкости, окруженное гетерогенно усиливающим сигнал мягкотканными компонентом. Гетерогенное усиление сигнала отмечается и в костной ткани. Инфекционный процесс в данном случае был исключен на основании данных бактериологического исследования операционного материала, лабораторных данных и последующего наблюдения за пациентом.
1. Неспецифическое инфекционное поражение:
• Чаще всего сопровождается остеопенией, однако иногда встречается склерозирующий вариант течения инфекционного процесса
• Деструкция смежных замыкательных пластинок и расположенного между ними диска
• Иногда формируется свищ, костные секвестры
• Паравертебральный абсцесс характеризуется периферическим контрастным усилением сигнала
• Деструкция двух соседних дисков и дугоотростчатых суставов двух смежных уровней встречается нечасто, за исключением, разве что, случаев хирургического спондилодеза
• Лихорадка, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка
• Результаты бактериологического исследования отрицательны в 50% случаев
2. Атипичные инфекции: туберкулез, грибковая инфекция:
• Сохранение костной плотности
• Паравертебральный мягкотканный компонент
• Аморфные кальцинаты в полости внутрикостных и мягкотканных холодных абсцессов
• Бактериологическое исследование обычно не дает результата
• Признаки легочного туберкулеза могут отсутствовать
• Диагноз скорее ставится гистологически, нежели чем культуральным методом
3. Саркома мягких тканей:
• Злокачественная фиброзная гистиоцитома
• Остеосаркома
• Реактивные веретеновидные клетки в составе мягкотканного компонента при артропатии Шарко неопытными патологоанатомами могут быть ошибочно приняты за саркому
• Исключительно мягкотканное образование
• Саркомы мягких тканей редко становятся причиной деструкции межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов
4. Костная опухоль:
• Поражение двух смежных позвонков встречается редко
• Межпозвонковые диски обычно остаются интактными
5. Дегенеративное поражение межпозвонкового диска с нестабильностью:
• Тяжелое дегенеративное поражение диска, особенно в условиях нестабильности, может сопровождаться образованием эрозий замыкательных пластинок
• Такие эрозивные изменения похожи лишь на самые ранние проявления артропатии Шарко, при этом другие признаки артропатии будут отсутствовать
• Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков характеризуется медленным прогрессированием изменений
(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: ранние проявления нейрогенной артропатии. Ключом к диагнозу служат фокальные деструктивные изменения замыкательных пластинок и наличие костного дебриса. При инфекционном процессе обычно наблюдается более равномерное поражение замыкательных пластинок и отмечается тенденция к остеопении.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции у этого же пациента, выполненной два месяца спустя, отмечается быстрое прогрессирование нейрогенной артропатии. Обратите внимание на сформировавшуюся скол иотическую деформацию и подвывих позвонка, массивные спондилофиты, костный дебрис и признаки деструкции костной ткани на уровне межтелового пространства.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Состояние развивается при нарушении проприоцептивной и болевой чувствительности и сохранении подвижности суставов:
- Вследствие исчезновения проприоцепции суставы подвергаются избыточным нагрузкам, превышающим нормальную амплитуду движений в суставах
- При снижении или полной утрате болевой чувствительности пациент теряет способность защитить самого себя от мелких травм
- Избыточная подвижность суставов приводит к:
Разрывам капсулы суставов и стабилизирующих сустав связок
Микропереломам и/или переломам образующих сустав костей
- При переломах не выполняется иммобилизация, что ведет к:
Формированию гипертрофической костной мозоли
Подвывихам и/или вывихам в суставах
Развитию репаративного ответа со стороны окружающих мягких тканей
Несращению перелома
Образованию костного дебриса
Плотность костей сохраняется (т.е. остеопения вследствие иммобилизации не развивается)
• Сочетанные изменения:
о Наиболее частая причина заболевания: нейропатия вследствие сахарного диабета
о Нейрогенная артропатия впервые была описана Шарко при нейросифилисе:
- Наиболее часто при нейросифилисе поражаются тазобедренные, коленные суставы и позвоночник
о Последствия травматической параплегии:
- Пациенты с параплегией, которые, несмотря на неврологический дефицит, остаются активными, что приводит к перегрузкам утратившего чувствительную иннервацию позвоночника
- Артропатия развивается по прошествии > 5 лет после травмы
- Поражаются сегменты, расположенные ниже уровня потери чувствительности
о Врожденное отсутствие болевой чувствительности
о Нейрогенная артропатия периферических суставов может вызываться и другими причинами
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Склероз костей, связанный с:
о Сохранением нагрузки на пораженные сегменты позвоночника (отсутствие остеопении, связанной с иммобилизацией)
о Формированием костной мозоли
о Образованием костного дебриса
3. Микроскопические особенности:
• Фрагменты костной и хрящевой тканей
• Инфильтрация гистиоцитами и лимфоплазматическими клетками
• Фиброзная, грануляционная ткань без признаков острого воспаления
• Картина может напоминать инфекционное поражение и иногда - опухолевый процесс
(Слева) КТ, сагиттальный срез: случай менее тяжелой нейрогенной артропатии. Признаками того, что это более тяжелое, чем дегенеративное поражение межпозвонкового диска, состояние являются параплегия в анамнезе, поражение как межпозвонкового диска, так и дугоотростчатых суставов и признаки ремоделирования костной ткани вследствие нестабильности. Признаки того, что это не инфекционный процесс, включают выраженное газообразование в области диска и сохранение плотности костной ткани.
(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента видны крупные эрозии, захватывающие лишь часть замыкательной пластинки. Инфекционный процесс обычно поражает замыкательную пластинку целиком.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Нестабильность позвоночника, иногда-слышимые ухом «щелчки»
о Вновь развивающаяся деформация позвоночника
о Распространенным заблуждением является утверждение о том, что для постановки диагноза нейропатической артропатии у пациента должен отсутствовать болевой синдром:
- Болевой синдром присутствует, однако он выражен в меньшей степени, чем это можно ожидать для такого тяжелого разрушения суставов
• Внешний вид пациента:
о Пациент с сахарным диабетом и неспецифическим болевым синдромом в спине
о Пациенте параплегией, предъявляющий жалобы на нестабильность позвоночника
2. Течение заболевания и прогноз:
• В большинстве случаев хороший результат обеспечивает спондилодез и стабилизация позвоночника
• Может развиться суперинфекция
3. Лечение нейрогенной артропатии (Шарко):
• Варианты, риски, осложнения:
о Стабильная внутренняя фиксация и спондилодез пораженных сегментов
о Возможна внешняя иммобилизация, однако эффективность ее ограничена
д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Дифференциальная диагностика нейрогенной артропатии и инфекционного поражения сустава является одной из наиболее сложных проблем рентгенологии
• Важными признаками, свидетельствующими в пользу нейрогенной артропатии, являются:
о Наличие предрасполагающей к ее развитию причины
о Отсутствие системных признаков воспаления
о Отрицательные результаты бактериологического исследования (пунктата или операционного материала)
о Сохранение костной плотности, дезорганизация позвоночника, наличие костного дебриса
2. Советы по интерпретации изображений:
• Только два патологических процесса способны привести к полному разрушению сустава всего лишь за один месяц: инфекция и нейрогенная артропатия
• Данные радиоизотопных методов исследования не позволяют надежно дифференцировать нейрогенную артропатию и инфекционное поражение
е) Список использованной литературы:
1. Aebli N et al: Characteristics and surgical management of neuropathic (Charcot) spinal arthropathy after spinal cord injury. Spine J. 14(6):884-91,2014
2. Jacobs WB et al: Surgical management of Charcot spinal arthropathy: a single-center retrospective series highlighting the evolution of management. J Neurosurg Spine. 17(5):422-31,201 2
3. Haus BM etal: Long-term follow-up of the surgical management of neuropathic arthropathy of the spine. Spine J. 10(6): e6-e16, 2010
4. Hong J et al: Complications in the management of Charcot spinal arthropathy. J Neurosurg Spine. 11 (3):365-8, 2009
5. Morita M etal: Charcot spinal disease after spinal cord injury. J Neurosurg Spine. 9(5):419-26, 2008
6. Wagner SC et al: Can imaging findings help differentiate spinal neuropathic arthropathy from disk space infection? Initial experience. Radiology. 214(3):693-9, 2000
7. Palestro a et al: Radionuclide imaging in orthopedic infections. Semin Nucl Med. 27(4):334-45, 1997
8. Standaert C et al: Charcot spine as a late complication of traumatic spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 78(2):221 -5, 1997
9. Arnold PM et al: Surgical management of lumbar neuropathic spinal arthropathy (Charcot joint) after traumatic thoracic paraplegia: report of two cases. J Spinal Disord. 8(51:357-62, 1995
10. Heggeness MH: Charcot arthropathy of the spine with resulting paraparesis developing during pregnancy in a patient with congenital insensitivity to pain. A case report. Spine. 19(1):95-8, 1994
11. Park YH et al: Imaging findings in spinal neuroarthropathy. Spine. 19(13): 1499-504, 1994
12. Montgomery TJ et al: Traumatic neuropathic arthropathy of the spine. Orthop Rev. 22(101:1153-7, 1993
